Prise en charge des vulvodynies

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Prise en charge des vulvodynies
Séverine Puppo
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Définition

• Douleur périnéale chronique (au moins 6 mois)
• Inconfort vulvaire brûlure sans anomalie
  clinique décelable
• Douleur permanente dans la journée
• Pas de prurit
• Pas de réveil nocturne
• Début souvent insidieux après un événement
  déclenchant
• événement de vie (deuil, divorce, chômage,
  infidélité)
• événement affectant la région uro-génitale
  (hystérectomie, traitement dune infertilité,
  accouchement compliqué, infection urinaire,
  candidose, herpès)

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Diagnostic

• Le Diagnostic repose sur lexamen clinique
  (biopsie inutile)
• Diagnostic différentiel
• Infection (candida, HSV)
• Dermatose (lichen plan, scléreux)
• Néoplasie (carcinome épidermoide)
• Neuropathie pudendale
• Classification
• Généralisée ou localisée clitoris, fourchette,
  petite lèvre
• Provoquée 70, spontanée 30 ou mixte

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Classification

• Vulvodynie généralisée non provoquée
• Vulvovodynie essentielle
• Brûlure spontanée diffuse
• Pas de réveil nocturne
• Examen clinique négatif
• Svt patiente ménopausée
• Diagnostic délimination

• Vestibulodynie provoquée
• Vulvodynie localisée de contact
• Patientes plus jeunes, ATCD fréquent de
  candidoses à répétition
• Dyspareunie et brûlure au niveau du vestibule
• Svt associée à un érythème vestibulaire
• Dlr reproduite par le test du coton-tige

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Retentissement psychologique et physique

• Anxiété, dépression
• Localisation des symptômes
• Honte
• Peur dune IST
• Diminution de la libido
• Défaut de lubrification
• Evitement des rapports sexuels
• Vaginisme

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Prise en charge

• Information aux patientes
• Croire à leur douleur
• Nommer la maladie  vulvodynie 
• Rassurer la patiente (IST, cancer, état
  pré-cancéreux)
• Amélioration possible (délai)

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Prise en charge

• Traitement empirique celui des douleurs
  chroniques
• Traitement local
• Gel de Xylocaïne (avant les rapports, VD de
  contact)
• Lubrifiants
• Oestrogénothérapie locale (atrophie vulvaire)
• Corticoïdes locaux
• Crème émolliente

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Prise en charge

• Médicaments de la douleur neuropathique
• Antidépresseurs Laroxyl 25 à 50mg/j
• Antiépileptiques Lyrica 75mg x2/j à 300mgx2/j
• Augmentation progressive des doses (balance
  bénéfices / effets secondaires)
• 6 mois puis diminution progressive des doses
  jusquà larrêt
• Thérapeutiques physiques Kinésithérapie de
  relaxation périnéale

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Prise en charge

• Prise en charge psychologique
• Ecoute et empathie le plus souvent suffisant
• /- Psychothérapie si dépression, anxiété
  (facteur dentretien)
• /- Psychothérapie de couple si problème de
  couple
• Chirurgie (vestibulodynies) 50 de succès
  (indications?)

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Neuropathie pudendale

• Issu de S2, S3, S4
• Vers la région glutéale
• Puis fosse ischio-rectale canal dAlcock
  (dédoublement de laponévrose du muscle
  obturateur interne)

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Innervation

• Nerf pudendal
• 2/3 post des grandes lèvres
• Petites lèvres
• Clitoris
• Peau péri-anale
• Nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et
  génito-fémoral
• Mont du pubis
• 1/3 ant des grandes lèvres
• Paroi abdominale basse

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Origine de la douleur

• Deux zones de conflit
• Epine sciatique pince ligamentaire entre
  ligaments sacro-épineux et sacro tubéral
• Canal dAlcock fibrose de laponévrose de
  lobturateur interne
• Physiopathologie Syndrome canalaire
• Perte de mobilité du nerf pudendal
• Hyperpression périnéale en position assise

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Symptomatologie

• Dlr périnéale neurogène typique
• 60 femmes, 50 à 70 ans
• Facteur favorisant vélo, VRP, travail assis
• Brûlure périnéale /- paresthésies
• Irradiation antérieure (vulve) et/ou postérieure
  (anorectale)
• Parfois strictement anale ou sensation de corps
  étranger intrarectal
• Médiane, UL ou BL
• Facteur positionnel (position assise)
• Aggravation dans la journée
• Pas de réveil nocturne

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Diagnostic

• 5 Critères de Nantes indispensables
• Douleur dans le territoire du nerf pudendal
• Aggravée en position assise (soulagée sur un
  siège de WC)
• Pas de réveil nocturne par la douleur
• Pas de déficit sensitif objectif
• Bloc diagnostique positif
• Infiltration sous scanner épine sciatique
  Alcock
• Anesthésique local
• Corticoïdes à effet retard (Altim)
• Soulagement de plus de 50 de la douleur dans les
  suites immédiates de linfiltration en position
  assise

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Diagnostic

• 8 critères complémentaires
• Brûlures, tiraillement, engourdissement,
  décharges électriques
• Allodynie ou hyperpathie
• Sensation de corps étranger endocavitaire
• Aggravation de la douleur au cours de la journée
• Douleur à prédominance unilatérale
• Douleur apparaissant après la défécation
• Présence dune douleur exquise à la pression de
  lépine sciatique (surtout si unilatérale)
• Données de lEMG chez lhomme ou la femme
  nullipare

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Diagnostic

• 4 critères dexclusion
• Douleurs uniquement coccygienne, fessière,
  pubienne, hypogastrique
• Prurit
• Douleur uniquement paroxystique
• Anomalies dimagerie pouvant expliquer la douleur

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Diagnostic

• Signes associés nexcluant pas le diagnostic
• irradiations fessières ou au membre inférieur,
  notamment en station assise
• Douleur sus pubienne
• Pollakiurie et/ou douleur au remplissage vésical
• Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports
• Normalité de lEMG

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Examens complémentaires

• EMG périnéal
• Augmentation de la latence distale motrice du
  nerf pudendal (?5ms)
• peu spécifique chez la multipare (fréquence des
  neuropathies périnéales détirement)
• EMG nexplore pas tous les types de fibres, sa
  normalité nélimine pas le diagnostic
• En pratique pas dEMG!
• IRM pelvienne et lombo-sacrée normale

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Traitement

• Infiltration AL corticoïdes retard sous TDM
  (épine Alcock)
• 50 amélioration
• 2 à 3 infiltrations
• Chirurgie transposition endopelvienne du nerf
  pudendal par voie transglutéale (R Robert)
• Indication Bloc positif
• Amélioration 75
• Idem 24
• Aggravation 1