CHOC HEMORRAGIQUE : OBJECTIFS TENSIONNELS, INDICATIONS DES PSL ET DES PRODUITS DERIVES DU SANG.

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CHOC HEMORRAGIQUE OBJECTIFS TENSIONNELS,
INDICATIONS DES PSL ET DES PRODUITS DERIVES DU
SANG.

• Julie Traclet
• DESC Réanimation médicale
• Module cardiologie Juin 2008

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Choc hémorragique définition

• Choc secondaire à une perte massive et brutale de
  sang,
• Classification de lAdvanced Trauma Life Support
  de LAmerican College of Surgeons.

Sévérité Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perte sanguine (mL) lt 750 750-1500 1500-2000 gt 2000
FC (bpm) lt 100 gt 100 lt 120 gt 140
PA Normale Normale Diminuée Diminuée
Pression pulsée Normale Diminuée Diminuée Diminuée
FR 14-20 20-30 30-40 gt 40
Débit urinaire (mL/h) gt 30 20-30 5-15 Négligeable
Statut mental Peu anxieux Anxieux Confus Somnolent
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Choc hémorragique définition et étiologies

• Etiologies
• Saignements dorigine digestive,
• Saignements dorigine traumatique,
• Saignements dorigine gynécologique, ruptures
  danévrisme, hémoptysies massives,
  coagulopathies, surdosage en anticoagulants.
• Bouglé A, Réanimation, 2008.

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Choc hémorragique objectifs tensionnels

• Le remplissage vasculaire permet de corriger
  lhypovolémie et de rétablir une circulation
  efficace,
• Mais le fait de restaurer la PA peut entretenir
  le saignement,
• American College of Surgeons, 1997.
• Un remplissage abondant et précoce favorise le
  resaignement,
• Ridez L, J Trauma, 1998.

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Choc hémorragique objectifs tensionnels

• Etude comparant 2 stratégies de remplissage,
  Bickell WH, N Engl J Med, 1994
• Remplissage immédiat vs remplissage retardé à la
  prise en charge au bloc opératoire dans les
  traumatismes pénétrants du tronc,
• 598 (309 vs 289) patients inclus si PAS à la PEC
  90 mmHg,
• Remplissage immédiat par cristalloïdes (Ringer
  acétate) puis secondairement par cristalloïdes et
  PGR pour PAS 100 mmHg,
• Taux de survie supérieur dans le groupe
  remplissage tardif 70 vs 62, p 0,04, durée
  dhospitalisation plus courte,
• Risque relatif de mortalité dans groupe
  remplissage immédiat 1,26 (1,00-1,58).

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Choc hémorragique objectifs tensionnels

• PAS cible recommandée 80 à 100 mmHg jusquà ce
  que le saignement soit stoppé, en labsence
  datteinte cérébrale hypotension permissive,
• Intérêt maintenir le clou plaquettaire, éviter
  la dilution des facteurs de coagulation,
• Coagulopathie apparaît pour une PAS lt 70 mmHg,
• Spahn DR, Crit Care, 2007.
• Objectif tensionnel supérieur si atteinte
  cérébrale pour maintenir une bonne perfusion
  cérébrale, PAS cible 120 mmHg (PAM 90 mmHg,
  PPC 60 mmHg),
• Edouard A, 2003.

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Choc hémorragique PSL

• Intérêt des PSL
• Restauration dune hémostase favorable à la
  coagulation biologique,
• Restitution dun transport en oxygène adéquat par
  lapport dhémoglobine pour éviter
  lhypoperfusion dorgane,
• Seuils transfusionnels
• Études surtout chez le patient de réanimation
  stable, euvolémique,
• Pas détude chez le patient en situation
  hémorragique aiguë.

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Seuils transfusionnels en réanimation

• Une étude multicentrique, randomisée, contrôlée
  Hébert PC, N Engl J Med, 1999
• 2 stratégies transfusionnelles restrictive (Hb
  70-90 g/L) vs libre (Hb 100-120 g/L),
• 838 patients inclus 418 vs 420 entre 1994 et
  1997,
• Inclusion Hb lt 90 g/L dans 72 premières heures,
• Critère principal taux de mortalité à J30,
• Résultats
• Mais étude dans une population de réanimation
  stable.

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Transfusion de CGR

• Taux dhémoglobine à atteindre
• Hb 70 g/L,
• Recommandations américaines 60-80 g/L,
• Si atteinte cérébrale, taux Hb autour de 100 g/L,
• À adapter aux comorbidités,
• Quand transfuser ?
• Perte sanguine gt 30 ou hémorragie de stade III,
• Problème difficulté dans lurgence de
  déterminer ce stade.
• Bouglé A, Réanimation, 2008.
• Gutierrez, Crit Care, 2004.

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Transfusion de CGR

• Modalités transfusionnelles
• Urgence vitale immédiate groupage RAI mais
  transfusion de sang O Rh - sans attendre les
  résultats,
• Urgence vitale différée et groupe connu
  transfusion de sang isogroupe sans attendre les
  RAI (délai 30 minutes),
• Urgence relative transfusion isogroupe
  attente RAI (délai 2-3 heures).
• Collège des enseignants de transfusion sanguine,
  2005.

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Transfusion de plaquettes

• Pas dessai clinique depuis le début de
  lutilisation dans les années 50 gt dose adéquate
  incertaine,
• Risque hémorragique réel si taux de plaquettes lt
  50G/L et les fonctions plaquettaires diminuent de
  façon exponentielle sous ce seuil,
• Spahn DR, Crit Care, 2007.
• Recommandations du National Institute of Health
  et de lAFSSAPS
• Transfusion plaquettaire en cas dhémorragie ou
  de risque hémorragique pour maintenir un taux à
  50G/L.

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Transfusion de plaquettes

• MCP déleucocyté, mélange de 5 à 6 concentrés
  plaquettaires standard issus dun don de sang
  total,
• CPA déleucocyté, obtenu par aphérèse, donneur
  unique,
• Collège des enseignants de transfusion sanguine,
  2005.
• Posologie 4 à 8 MCP ou 1 CPA pour améliorer
  lhémostase chez le patient thrombopénique et
  hémorragique.
• Spahn DR, Crit Care, 2007.

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Produits dérivés du sang utilisés dans le choc
hémorragique

• Erber WN, Best Prac Res Clin Haematol, 2006.

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Indications du Plasma Frais Congelé (PFC)

• PFC obtenu à partir du sang total ou par
  plasmaphérèse, congelé à - 30 puis décongelé
  tout de suite avant utilisation,
• Contient tous les facteurs de coagulation, y
  compris le fibrinogène (2-5 mg/mL),
• Utilisé en 1ère intention car remplace de
  nombreux facteurs de coagulation,
• Erber WN, Best Prac Res Clin Haematol, 2006.
• Indications saignement massif ou saignement
  significatif compliqué de coagulopathie,
• But maintenir un TP gt 40 (50 si atteinte
  cérébrale).
• Spahn DR, Crit Care, 2007.

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Indications du Plasma Frais Congelé (PFC)

• Posologie initiale recommandée 10 à 15 mL/kg
  puis doses répétées en fonction de lévolution,
• Pas dessai randomisé contrôlé ayant évalué la
  dose,
• En cas de surdosage en AVK, PFC recommandé
  uniquement si PPSB non disponible.
• OShaughnessy, Br J Haematol, 2004.

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Indications du PPSB (ou complexe prothrombotique
humain) Kaskadil

• Produit dérivé du sang contenant les facteurs de
  coagulation vitamine K dépendants (II-VII-IX-X),
• Indications hémorragie chez patients hémophiles
  ou surdosés en AVK,
• Posologie
• Surdosage en AVK 20 à 30 UI équivalent FIX/kg
  ou Poids x (TP souhaité - TP initial)/1,5,
• Hémophilie 20 à 40 UI équivalent FIX/kg,
• Pas dessai randomisé contrôlé sur la survie,
• Complications thrombose artérielle ou veineuse,
  CIVD.
• Spahn DR, Crit Care, 2007.

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Indications du fibrinogène

• Hypofibrinogémie associée à un risque de
  saignement qui décroît avec la correction de
  celle-ci,
• Pas détude randomisée sur lintérêt du
  fibrinogène sur la survie et le devenir des
  patients en état de choc hémorragique,
• Plusieurs études observationnelles et case
  reports diminution du saignement après
  administration de fibrinogène,
• Pas détude et dévaluation de la dose initiale
  optimale.
• Spahn DR, Crit Care, 2007.

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Indications du fibrinogène

• But maintenir un taux gt 1 g/L,
• Seuils 0,5-0,8 g/L,
• 1 g/L dans recommandation du choc hémorragique
  traumatique,
• Dose initiale pouvant être retenue
• 1-2 g ou 30 mg/kg,
• 3-4 g ou 50 mg/kg dans recommandations du choc
  hémorragique traumatique,
• Puis doses en fonction de lévolution du taux.
• Spahn DR, Crit Care, 2007.
• Erber WN, Best Pract Res Clin Haematol, 2006.

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Le facteur VII activé Novoseven

• Produit dérivé du sang obtenu à partir de lADN
  du facteur VII transféré dans des cellules
  rénales de hamster,
• Utilisation depuis 1988,
• Erber WN, Best Pract Res Clin Haematol, 2006.
• Mode daction original renforce la coagulation
  uniquement au site hémorragique,
• Liaison du facteur VII activé recombinant
  (rFVIIa) au facteur tissulaire exposé par le
  vaisseau lésé gt formation de thrombine gt
  activation plaquettaire locale,
• rFVIIa non actif en milieu acide, nécessité dune
  activité plaquettaire et du maintien du clou
  plaquettaire possible quen présence de
  fibrinogène,
• Effets indésirables risque thrombogène.
• Bouglé A, Réanimation, 2008.

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Indications du facteur VII activé au cours dune
hémorragie active

• Indications différentes selon lorigine de
  lhémorragie,
• Indications possibles en cas dhémorragie active
  en réanimation
• Traumatismes,
• Hémorragie digestive en cas datteinte hépatique,
• Hémorragie du post-partum,
• Hémorragie post chirurgie cardiaque.

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Facteur VII activé et hémorragie traumatique

• Boffard KD, J Trauma, 2005
• Étude randomisée, contrôlée, en double aveugle,
  vs placebo, multicentrique (8 pays, 32 centres),
• 2 études menées en parallèle traumatisme non
  pénétrant/pénétrant,
• Inclusion traumatisme sévère et transfusion 6
  CGR dans les 4 heures suivant ladmission,
• 143 traumas non pénétrants, 134 traumas
  pénétrants entre 2002 et 2003,
• rFVIIa 200 µg/kg après 8ème CGR puis 100 µg/kg à
  1 et 3 heures vs placebo,
• Objectif principal nombre de CGR transfusées
  dans les 48 heures suivant la 1ère dose.

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Facteur VII activé et hémorragie traumatique

• Résultats
• Diminution des besoins transfusionnels dans
  traumas non pénétrants, effet significatif dans
  les 2 groupes sur nombre de patients nécessitant
  plus de 20 CGR,
• Pas de différence de complications notamment
  thromboemboliques,
• Mais exclusion des patients décédant dans les 48
  premières heures.

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Facteur VII activé et hémorragie digestive haute
chez le cirrhotique

• Bosch J, Gastroenterology, 2004
• Essai randomisé, contrôlé, en double aveugle,
• 242 patients inclus, avril 2001-avril 2002,
• Inclusion hémorragie digestive haute active,
  aiguë, dont origine probable VO, nécessitant une
  hospitalisation et un remplissage, chez un
  patient cirrhotique, utilisation produit étude
  dans les 6 premières heures, endoscopie dans les
  12 premières heures,
• Randomisation 1/1, rFVIIa (8 doses 100 µg/kg) vs
  placebo,
• Critère principal composite
• Echec contrôle saignement dans les 24H suivant la
  1ère dose,
• Echec prévention resaignement entre H24 et J5,
• Décès entre J0 et J5.

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Facteur VII activé et hémorragie digestive haute
chez le cirrhotique

• Résultats
• Pas de recommandation en cas dhémorragie
  digestive haute actuellement.

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Facteur VII activé et hémorragie du post-partum

• Pas dessai randomisé contrôlé,
• Plusieurs case reports, quelques séries de cas,
• Ahonen J, Br J Anaesth, 2005 série de 12 cas
  traités par rFVIIa gt 11 patientes avec bonne
  réponse ou réponse partielle,
• Effets positifs sur le saignement et diminution
  des besoins transfusionnels (CGR, plaquettes,
  PFC),
• Doses très variables de 17,5µg/kg à 120 µg/kg
  selon les cas gt posologie ?
• Recommandations européennes de faible grade
  lutilisation peut être considérée en cas
  dhémorragie grave avec risque vital.
• Vincent JL, Crit Care, 2006.

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Facteur VII activé et hémorragie post-opératoire
de chirurgie cardiaque

• Une petite étude randomisée, contrôlée,
  monocentrrique, vs placebo Diprose P, Br J
  Anaesth, 2005
• 20 patients inclus 10 groupe rFVIIa vs 10
  groupe placebo,
• Inclusion chirurgie cardiaque non coronarienne,
  sous CEC, exclusion risque thrombotique ou
  refus de transfusion,
• Administration en post CEC de 90µg/kg de rFVIIa
  ou NaCl 0,9,
• Objectif principal nombre de produits
  transfusés.

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Facteur VII activé et hémorragie post-opératoire
de chirurgie cardiaque

• Résultats
• Mais groupes non comparables (poids, type
  dintervention), petit effectif,
• Recommandations européennes de faible grade
  rFVIIa peut apporter un bénéfice pour contrôler
  les hémorragies post chirurgie cardiaque.
• VincentJL, Crit Care, 2006.

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Facteur VII activé

• Peu de grandes études randomisées contôlées,
• Indications initiales validées hémorragies chez
  patients hémophiles A ou B avec inhibiteurs des
  facteurs de coagulation VIII et IX,
• Autres indications possibles avec faible niveau
  de preuve
• Hémorragies des traumatismes non pénétrants,
• Hémorragies du post-partum,
• Hémorragies en post chirurgie cardiaque,
• Pas dindication retenue
• Hémorragies des traumatismes pénétrants,
• Hémorragies digestives hautes chez patient
  cirrhotique.

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Facteur VII activé

• Recommandations européennes sur lutilisation du
  facteur VII
• pH gt 7,20,
• Plaquettes gt 50G/L,
• Fibrinogène gt 1g/L
• Hématocrite gt 24,
• Doses recommandées
• Traumatismes 1ère injection à 200µg/kg puis 100
  µg/kg à 1 heure et 3 heures,
• Dose optimale non étudiée.
• Vincent JL, Crit Care, 2006.

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Effets indésirables des PSL et des produits
dérivés du sang

• Allergies urticaire dans 1 à 3 des
  transfusions,
• TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)
  SDRA poste transfusionnel rare (1/5000) se
  développant en 2 phases
• Situation prédisposante (chirurgie, infection)
  avec sécrétion de cytokines gt adhésion des PNN à
  lendothélium vasculaire, surtout au niveau des
  capillaires pulmonaires,
• Activation des PNN (Ac anti-granulocytes, Ac
  anti-HLA I et II, lipides) gt libération de
  radicaux oxygénés et denzymes des PNN gt lésions
  membranes alvéolo-capillaires,
• SDRA survenant dans les 6 heures après la
  transfusion,
• Surtout après transfusion de plaquettes et PFC,
  plus rarement CGR.
• AFFSAPS, 2006.

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Effets indésirables des PSL et des produits
dérivés du sang

• Réactions immuno-hématologiques, rares (1/30000),
  souvent par non conformité ABO ou par
  allo-immunisation non ou mal recherchée,
• Allo-immunisation leuco-plaquettaire rare car
  utilisation de produits déleucocytés,
• GVH post-transfusionnelle, exceptionnelle
  transfusion de cellules immuno-compétentes à un
  sujet immuno-déprimé,
• Accidents infectieux transmissions virales
  rares, bactériennes les plus fréquentes, dagents
  non conventionnels (prions) ?,
• Accidents de surcharge.
• Collège des enseignants de transfusion sanguine,
  2005.

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Conduite à tenir

• Remplissage dont CGR pour rétablir volémie
  efficace et atteindre objectifs tensionnels,
• Puis correction de la coagulopathie liée à la
  perte sanguine et au remplissage massif
• PFC,
• Plaquettes,
• Autres produits dérivés du sang,
• OShaughnessy DF, BJH, 2004.
• Évaluer secondairement lintérêt du facteur VII
  activé.

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Conclusion

• Choc hémorragique secondaire à plusieurs causes,
• Prise en charge spécifique de lorigine du
  saignement traitement essentiel,
• Concept dhypotension permissive avec PAS cible
  80-100 mmHg,
• Utilisation de nombreux PSL et produits dérivés
  du sang,
• Intérêt du facteur VII activé, respect des
  indications, niveau de preuve faible,
• Indications des PSL et des produits dérivés du
  sang à respecter car complications possibles.