Disturbi da Deficit di Attenzione e da Comportamento Dirompente

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Disturbi da Deficit di Attenzione e da
Comportamento Dirompente
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DSM IV

• Asse I disturbi clinici e altre condizioni
  che
• possono essere oggetto di
  attenzione
• Asse II disturbi di personalità e ritardo
  mentale
• Asse III condizioni mediche generali
• Asse IV problemi psicosociali e ambientali
• Asse V valutazioni globali del funzionamento
  

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Tabella 10.1 Codici DSM-IV per i Disturbi da
Deficit di Attenzione e da
Comportamento Dirompente

• 314.01 Disturbo da Deficit di
  Attenzione/Iperattività, Tipo Combinato
• 314.00 Disturbo da Deficit di
  Attenzione/Iperattività, Tipo con
  Disattenzione Predominante
• 314.01 Disturbo da Deficit di Attenzione/
  Iperattività, Tipo con Iperattività-Impulsività
  Predominanti
• 314.9 Disturbo da Deficit di
  Attenzione/Iperattività NAS
• 312.8 Disturbo della Condotta
• Specificare il tipo, basandosi
  sulletà di esordio
• Tipo ad Esordio nella Fanciullezza
  o Tipoad Esordio nellAdolescenza
• Specificare la gravità
• Lieve, Moderata, Grave
• 313.81 Disturbo Oppositivo Provocatorio
• 312.9 Disturbo da Comportamento Dirompente
  NAS

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Tabella 10.2 Criteri diagnostici per il Disturbo
da Deficit di Attenzione/Iperattività

• A.O(1)o(2)
• 1) sei(o più)dei seguenti sintomi di
  disattenzione sono persistiti per almeno 6 mesi
  con unintensità che provoca disadattamento e che
  contrasta con il livello di sviluppo
• Disattenzione
• a) spesso non riesce a prestare attenzione ai
  particolari o commette errori di distrazione nei
  compiti scolastici, sul lavoro o in altre
  attività.
• b) spesso ha difficoltà a mantenere lattenzione
  sui compiti o sulle attività di gioco
• c) spesso non sembra ascoltare quando gli si
  parla direttamente
• d) spesso non segue le istruzioni e non porta a
  termine i compiti scolastici, le incombenze o i
  doveri sul posto di lavoro(non a causa di
  comportamento oppositivo o di incapacità di
  capire le istruzioni)
• e) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei
  compiti o nelle attività
• f) spesso evita, prova avversione o è riluttante
  a impegnarsi in compiti che richiedono sforzo
  mentale protratto(come compiti a scuola o a casa)
• g) spesso perde gli oggetti necessari per i
  compiti o le attività(per es., giocattoli,
  compiti di scuola, matite, libri o strumenti)
• h) spesso è facilmente distratto da stimoli
  estranei
• i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane

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• 2) sei(o più) dei seguenti sintomi di
  iperattività-impulsività sono persistiti per
  almeno 6 mesi con unintensità che causa
  disadattamento e contrasta con il livello di
  sviluppo
• Iperattività
• a) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o
  si dimena sulla sedia
• b) spesso lascia il proprio posto a sedere in
  classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta
  che resti seduto
• c) spesso scorrazza e salta dovunque in modo
  eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori
  luogo(negli adolescenti o negli adulti, ciò può
  limitarsi a sentimenti soggettivi di
  irrequietezza)
• d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a
  divertimenti in modo tranquillo
• e) è spesso sotto pressione o agisce come se
  fosse motorizzato
• f) spesso parla troppo
• g) spesso spara le risposte prima che le
  domande siano state completate
• h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio
  numero
• i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei
  loro confronti(per es., si intromette nelle
  conversazioni o nei giochi)

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• B. Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività
  o di disattenzione che causano compromissione
  erano presenti prima dei 7 anni di età
• C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è
  presente in due o più contesti(per es.,a scuola(o
  al lavoro) e a casa)
• D. Deve esservi unevidente compromissione
  clinicamente significativa del funzionamento
  sociale, scolastico o lavorativo.
• E. I sintomi non si manifestano esclusivamente
  durante il decorso di un Disturbo Generalizzato
  dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro
  Disturbo Psicotico, e non risultano meglio
  attribuibili a un altro disturbo mentale(per es.
  Disturbo dellUmore, Disturbo dAnsia, Disturbo
  Dissociativo o Disturbo di Personalità).
• Nota per la codificazione Per i
  soggetti(specie adolescenti e adulti) che al
  momento hanno sintomi che non soddisfano più
  pienamente i criteri, si dovrebbe specificare In
  Remissione Parziale.

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Tabella 10.3 Criteri diagnostici per il Disturbo
della Condotta312.8

• A. Una modalità di comportamento ripetitiva e
  persistente in cui i diritti fondamentali degli
  altri o le principali norme o regole societarie
  appropriate per letà vengono violati, come
  manifestato dalle presenza di tre(o più) dei
  seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con
  almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi
• Aggressioni a persone o animali
• 1) Spesso fa il prepotente, minaccia, o
  intimorisce gli altri
• 2) spesso dà inizio a colluttazioni
  fisiche
• 3) ha usato unarma che può causare seri
  danni fisici ad altri(per es.,
• un bastone, una barra, una bottiglia
  rotta, un coltello, una pistola)
• 4) è stato fisicamente crudele con le
  persone
• 5) è stato fisicamente crudele con gli
  animali
• 6) ha rubato affrontando la vittima(per
  es., aggressione, scippo,estorsione,
• rapina a mano armata)
• 7) ha forzato qualcuno ad attività
  sessuali.
• Distruzione della proprietà
• 8) Ha deliberatamente appiccato il fuoco
  con lintenzione di causare seri danni
• 9) ha deliberatamente distrutto proprietà
  altrui(in modo diverso da appiccare il
• il fuoco).

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• Frode o furto
• 10) è penetrato in un edificio, un domicilio, o
  una automobile altrui
• 11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o
  per evitare obblighi(cioè, raggira gli altri)
• 12) ha rubato articoli di valore senza affrontare
  la vittima(per es., furto nei negozi ma senza
  scasso falsificazioni)
• Gravi violazioni di regole
• 13) Spesso trascorre fuori la notte nonostante le
  proibizioni dei genitori, con inizio prima dei 13
  anni di età
• 14) è fuggito da casa di notte almeno due volte
  mentre viveva a casa dei genitori o di chi ne
  faceva le veci(o una volta senza ritornare per un
  lungo periodo)
• 15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei
  13 anni di età.
• B. Lanomalia del comportamento causa
  compromissione clinicamente significativa del
  funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
• C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono
  soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale
  di Personalità

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Tabella 10.3 Criteri diagnostici per il Disturbo
della Condotta312.81

• Specificare il tipo sulla base delletà
  allesordio
• Tipo ad Esordio nella Fanciullezza esordio di
  almeno un criterio caratteristico del Disturbo
  della Condotta prima dei 10 anni di età. I
  soggetti con il Tipo ad Esordio nella
  Fanciullezza sono di solito maschi, mostrano di
  frequente aggressioni fisiche contro altri, hanno
  relazioni fisiche disturbate con coetanei,
  possono aver avuto un Disturbo Oppositivo
  Provocatorio nella prima fanciullezza,e di solito
  hanno sintomi che soddisfano pienamente criteri
  per il Disturbo Antisociale di Personalità
  rispetto ai soggetti con Tipo ad Esordio
  nellAdolescenza.
• Tipo ad Esordio nellAdolescenza assenza di
  tutti i criteri caratteristici del Disturbo della
  Condotta prima dei 10 anni di età. Rispetto a
  coloro che sono affetti dal Tipo ad Esordio nella
  Fanciullezza, questi soggetti hanno meno
  probabilità di manifestare comportamenti
  aggressivi e tendono ad avere relazioni con i
  compagni maggiormente nella norma(sebbene essi
  mostrino spesso problemi di condotta in compagnia
  di altri). Questi soggetti hanno meno probabilità
  di avere un Disturbo della Condotta persistente o
  di sviluppare da adulti il Disturbo Antisociale
  di Personalità. Il rapporto tra maschi e femmine
  affetti da Disturbo della Condotta è minore per
  il Tipo ad Esordio nellAdolescenza che per il
  Tipo ad Esordio nella Fanciullezza.

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• Specificare la gravità
• Lieve pochi o nessun problema di condotta al di
  là di quelli richiesti per fare la diagnosi, e i
  problemi di condotta causano solo lievi danni
  agli altri(per es., mentire, marinare la scuola,
  stare fuori la sera senza permesso)
• Moderato numero di problemi di condotta ed
  effetti sugli altri intermedi tra lieve e
  grave(per es., rubare senza affrontare la
  vittima, vandalismo)
• Grave molti problemi di condotta in aggiunta a
  quelli richiesti per fare la diagnosi oppure i
  problemi di condotta causano notevoli danni agli
  altri(per es., rapporti sessuali forzati,
  crudeltà fisica, uso di armi, furto con
  aggressione alla vittima, violazione di
  proprietà, scasso).

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Tabella 10.4 Criteri diagnostici per
il Disturbo Oppositivo Provocatorio
313.81

• A. Una modalità di comportamento negativistico,
  ostile e provocatorio che
• dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono
  stati presenti 4 (o più) dei seguenti sintomi
• 1) spesso va in collera
• 2) spesso litiga con gli adulti
• 3) spesso sfida attivamente o si rifiuta di
  rispettare la/le richieste o
• regole degli adulti
• 4) spesso irrita deliberatamente le persone
• 5) spesso accusa gli altri per i propri
  errori o il proprio cattivo
• comportamento
• 6) è spesso suscettibile o facilmente
  irritato dagli altri
• 7) è spesso arrabbiato o rancoroso
• 8) è spesso dispettoso o vendicativo.

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• Nota Considerare soddisfatto un criterio solo se
  il comportamento si manifesta più frequente
  rispetto a quanto si osserva tipicamente in
  soggetti paragonabili per età e livello di
  sviluppo.
• B. lanomalia del comportamento causa
  compromissione clinicamente significativa del
  funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
• C. I comportamenti non si manifestano
  esclusivamente durante il decorso di un Disturbo
  Psicotico o di un Disturbo dellUmore.
• D. Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo
  della Condotta e, se il soggetto ha 18 anni o
  più, non risultano soddisfatti i criteri per il
  Disturbo Antisociale di Personalità.

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Disturbo Oppositivo Provocatorio

• Non va applicato ai bambini tra 18 e 36 mesi
• Spesso è precursore di un disturbo della condotta
• Spesso associato a modesto ritardo mentale o
  deficit dellattenzione/iperattività

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Disturbo della condotta

• Le forme lievi tendono a dissolversi con la
  maturità, ma le forme più gravi hanno discreta
  probabilità di diventare croniche.
• Diagnosi Differenziale
• Disturbo da deficit di attenzione/iperattività
• Disturbo correlato a sostanze
• Disturbo di Adattamento
• Disturbo compulsivo intermittente
• Disturbo oppositivo provocatorio (senza evidente
  violazione dei diritti fondamentali degli altri o
  delle più importanti regole e norme sociali)

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Disturbo da Deficit di attenzione/iperattività(DDA
I)

• Il deficit primario sembra essere la
  distraibilità e la mancanza primaria di
  attenzione . Problemi soprattutto a scuola, ma
  anche a casa e in altro ambiente. Circa 50 col
  tempo migliora.
• Se liperattività inizia nei primi 10 a. di vita
  è un fattore a rischio per labuso di sostanze o
  per un disturbo antisociale di personalità.
• Occorre valutare le circostanze attorno al
  bambino disturbi specifici dellapprendimento,
  ritardo mentale, collocazione scolastica non
  adeguata alle capacità. Situazione reattiva
  disturbi di adattamento. Liperattività recente
  può mascherare un disturbo bipolare atipico o una
  condizione neurologica degenerativa iniziale.
• La diagnosi va completata per tutti gli assi
  previsti.

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Farmacoterapia amfetamine

• Prima scelta
• Metilfenidato 0.2-1,5 mg/kg/d (3
  sommimistrazioni)
• Effetti collaterali (minori rispetto a
  desamfetamina) insonnia, inappetenza,
  gastralgie, cefalea, vertigine. Ad alto dosaggio
  (0.5-1.5mg) può dare ritardo crescita e tics.
• Desamfetamina 0.1-0.4 mg/die
• preferibile in soggetti epilettici (aumenta
  soglia convulsiva)
• Seconda scelta
• Pemolina 60-100 mg/die 1 somministrazione
• anoressia più marcata ed epatotossicità
• Con amfetamine responders tra il 73 e il 94
• non disponibili in Italia

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Seconda scelta antidepressivi

• Triciclici (Imipramina, clomipramina,
  nortriptilina, amitriptilina) dosaggi usati
  10-150 mg/die (più frequentemente 80 mg)
• Utili in soggetti ansiosi, depressi, meno
  indicati in sogg. con disturbi della condotta
• Efficacia tra 68-83

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Terza scelta Neurolettici

• Tioridazina 50-400 mg/die
• Aloperidolo 0.25-0.50 mg/die iniziali
• (0.05 mg/kg/die)
• Clorpromazina 150-400 mg/die

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Terza scelta altri Farmaci

• SSRI, Fluoxetina (sopra i 14 anni) 20-60 mg/die
• CLONIDINA 3-5 ?g/kg/die (indicata se tic o m.
  di Gilles de la Tourette)
• IMAO