Conduite

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Conduite à tenir devant une suspicion de phlébite

• Docteur Philippe BOUREL
• SATU-SMUR Boulogne-sur-MER
• Décembre 2005

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• Motif de recours très fréquent dans un service
  dUrgence
• Incidence globale
• Maladie thrombo-embolique 1,24 cas /1000/ an
• Embolie Pulmonaire 0,6 cas/1000/an
• ( OGER Thromb Haemost 2000 )
• Prévalence aux urgences si suspicion de TVP 25
  
• 2 problèmes à résoudre
• Dans quel délai et comment confirmer (ou
  infirmer) le diagnostic ?
• Faut-il traiter et comment ?

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Définitions (1)

• Thrombose veineuse profonde (TVP) présence de
  caillots dans les veines collectrices profondes
  du membre id est au membre inférieur, tibiales
  antérieures et postérieures, péronières, poplitée
  fémorale superficielle et profonde, puis iliaque
  et cave inférieure
• Excluant ainsi les veines musculaires,
  visualisées seulement à lécho et les saphènes

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Définitions (2)

• TVP proximale TVP située au dessus de
  linterligne articulaire du genou
• Seules à risque de complication embolique
• 50 des TVPP gt EP
• TVP distale TVP surales ou du mollet
• Peu emboligènes
• 15 à 25 dEP par extension proximale

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Intérêt pronostique évident
Risque Thrombose distale Thrombose proximale EP clinique Mortalité
Faible 2 0,4 0,2 0,002
Modéré 10 20 2 4 1 2 0,1 0, 4
Elevé 20 40 4 8 2 4 0,4 1
Très élevé 40 80 10 20 4 - 10 1 5
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Stratégie diagnostique

• D-dimères phlébite ?
• Un test diagnostic simple et fiable à 100, ça
  nexiste pas
• Lexamen clinique à lui seul ne permet jamais
  daffirmer ou dinfirmer le diagnostic
• notion de probabilité clinique

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Performances diagnostiques des signes cliniques
en cas de suspicion de TVP Bounameaux 1995
Bounameaux H Vasa 1988Suppl.251-27
Signe clinique Sensibilité Spécificité
Douleur 75 (5 -90) 20 (3-50)
Tension 78 (75-82) 34 (28-50)
Signe de Homans 40 (33-48) 55 (50-59)
Oedème unilatéral 45 (42-48) 63 (59-68)
Dilatation veineuse 25 (17-33) 81 (80-82)
Chaleur cutanée 85 20
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Score de Wells probabilité clinique de TVP
Wells PS Lancet 1997 Anand SS JAMA 1998
Anderson DR Arch Intern Med 1999
cancer évolutif traitement en cours ou récent (lt 6 mois) ou palliatif 1
paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée récente des Mb Inf 1
alitement récent gt 3 j ou chirurgie majeure récente (lt 12 semaines) 1
douleur provoquée localisée à la palpation des axes veineux profonds 1
augmentation du diamètre de tout le Mb Inf (mollet et cuisse) 1
augmentation du diamètre gt 3cm du mollet diamètre mesuré 10 cm en dessous de la tubérosité tibiale antérieure comparé à la jambe la moins symptomatique 1
oedème prenant le godet prédominant à la jambe symptomatique 1
collatéralité de suppléance par veines superficielles non variqueuses dilatation veineuse persistante malgré lélévation du mb ou située à laine 1
diagnostic alternatif au moins aussi vraisemblable que TVP -2
Total (T) 1 P faible T1 ou 2 modérée T3
forte
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Fiabilité du Score de WELLS

• Score SuspicionTVP TVP documentée Probabilité
  clinique
• ? 1 55,5 3 2 - 6 Faible
• 1 - 2 32,5 17 12 - 23 Modérée
• ? 3 12,0 75 63 - 84 Elevée
• Score applicable suspicion de TVP pour
• patients ambulatoires Wells PS Lancet
  19973501795-1798
• service durgence
• Anderson DR, Wells PS Arch Intern Med
  1999159477-482
• patients hospitalisés Wells PS Thromb Haemost
  199981493-497

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Critères dexclusion du Score de Wells

• Score non applicable
• Grossesse
• ATCD personnel TVP/EP
• Traitement anticoagulant en cours
• Suspicion dEP symptomatique simultanée ? score
  EP
• Wells PS Lancet 19953451326-1330
• Anand SS, Wells PS JAMA 19982791094-1099
• Anderson DR, Wells PS Arch Intern Med
  1999159477-482

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D-Dimères par méthode ELISA

• Sensibilité de 99 pour une valeur seuil de
  500µg/l
• Un taux lt500 permet déliminer presque
  formellement le diagnostic de TVP (et/ou EP)
  récente
• MAIS Spécificité très faible 35 (âge,
  grossesse, infection, cancer, inflammation,
  chirurgie récente, traumatisme, cest à dire tous
  les facteurs de risque de TVP )
• Dans ces situations, et plus généralement chez
  les personnes agées et/ou hospitalisées, la
  mesure des D-dimères a peu de chance dapporter
  une aide diagnostique quelconque
• Perrier A, Bounameaux H, Cost-effectivediagnosis
  of deep vein thrombosis and pulmonary embolism
• Thromb Haemost 2001 86 475-87

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Exemple de facteurs influençant le dosage des
D-Dimères
Enquête D-Dimères Présentation du GEHT - 31 mars
2005 G Freyburger www.geht.org/fr/telechargement
/ddigeht2005.doc
Variation des D-dimères en fonction de lâge
Variation des D-dimères en fonction du taux de
leucocytes
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Echographie veineuse

• Critère diagnostique principal impossibilité de
  compression de la veine étudiée par la sonde ce
  qui témoigne dun thrombus intra-luminal.
• Sur ce critère, Se et Spe de léchographie sont
  de lordre de 95 dans les TVP proximales et de
  75 dans les TVP distales
• Cette excellente Spe autorise seule la décision
  de traiter
• MAIS examen opérateur dépendant

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LES STATISTIQUES REHABILITENT LA CLINIQUE !!

• Sensibilité élevée bonne VPN
• Spécificité élevée bonne VPP
• La probabilité conditionnelle relation de
  Bayes
• La probabilité pré-test (P) influence la VPP et
  la VPN
• Si P diminue VPP diminue et VPN augmente
• Intérêt examen à Se et VPN élevées (DD)
• Sélection  non malades 
• Si P augmente VPP augmente et VPN diminue
• Intérêt examen à Sp et VPP élevées (Echo)
• Confirmation diagnostique

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STRATEGIE DIAGNOSTIQUE INTEGRANT LES D-DIMERES EN
PREMIERE LIGNE
Estimation de la probabilité clinique P (basse,
modérée, élevée)
Mesure des d-dimères
gt 500 ?g/l
lt 500 ?g/l P ?
Doppler veineux
Haute ?
Basse ou modérée
Négatif P ?
Positif
Haute phlébographie
TVP
Pas de TVP
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STRATEGIE DIAGNOSTIQUE INTEGRANT LA PROBABILITE
CLINIQUE EN PREMIERE LIGNE
Perrier Revue du Prat 2003 53 35-41
Estimation de la probabilité clinique P (basse,
modérée, élevée)
forte
Faible ou moyenne
D-dimères
gt500µg/l Écho veineuse
Écho veineuse
0 TVP
0 TVP 0 Ttt
lt500µg/l 0 Ttt
TVP Ttt
Phlébo -
Phlébo
TVP Ttt
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EN PRATIQUE AUX URGENCES ?

• Disponibilité du plateau technique variable d un
  service à un autre et sur le nycthémère
• Organisation variable des réseaux de soins
• Plusieurs solutions
• Echographie différée selon probabilité clinique
• Réalisation par urgentistes
• Sélection des patients par les D Dimères
• Savoir mettre en œuvre une approche pragmatique
  régionale (collège)

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Probabilité clinique et prise en chargeANDERSON
Arch Int Med 1999

• Probabilité faible domicile pas de traitement
• Probabilité intermédiaire 1 SC HBPM et domicile
• Probabilité forte HBPM et hospitalisation
• Echo doppler dans les 48 heures

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En pratique

• même en cas de forte suspicion de TVP, en
  labsence de CI au traitement, on peut débuter le
  traitement avant la certitude du diagnostic.
  Celle-ci devra être obtenue dans les 24 à 48
  heures

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CONTRE-INDICATIONS AU TRAITEMENT AMBULATOIRE

• Générales
• Co-morbidité nécessitant une hospitalisation
• Grossesse
• Absence de réseau médical, de suivi par médecin
  traitant relais AVK
• Problème social et risque dinobservance du
  traitement
• Risques hémorragiques ou thrombotiques
  particuliers
• Syndrome hémorragique familial
• Traitement par AINS
• Insuffisance rénale ou hépatique sévère
• Obésité (poids gt 120 Kg)
• Aspects cliniques particuliers
• Phlegmatia caerulea dolens
• Suspicion dembolie pulmonaire sévère

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CONSIGNES DE SORTIE

• Lever au premier jour et déambulation
• Surélévation du membre inférieur
• Signes dappel nécessitant une consultation
  urgente
• Prévention des risques traumatiques
• Ordonnances
• Bandage de contention initial puis bas ou collant
  de contention de classe II
• HBPM 175 à 200 UI/kg/jour
• AVK début de J1 à J3 chevauchement mini 5 jours
  (INR 2-3)
• Contrôles plaquettes et INR
• Etude de la coagulation après arrêt traitement (3
  à 6 mois) recherche néo sur orientation
  clinique
• Durée du traitement
• 6 sem à 3 mois TVP distale isolée, FDR limité
  dans le temps
• 3 à 6 mois premier épisode de TVP, FDR limité
  ou réversible
• 6 mois TVP idiopathique, premier épisode
• 12 mois voire à vie premier épisode avec cause
  ou FDR non réversible ou récidive

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Avenir pour le réseau de soin Echo vasculaire
simplifiéepar urgentiste

• Pourcentage de réussite 98
• Résultats
• Se 93 Spe 74
• VPP 50 VPN 97
• Rapide en moyenne 3 min (1 à 18 min)
• FRAZEE BW Acad Emerg Med 1998
• Diminution du temps de prise en charge de 8 h à 1
  h 30 min
• VIAL I. JEUR 2001