UNIVERSIDAD DE COSTA RICA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

1
UNIVERSIDAD DE COSTA RICAHOSPITAL SAN JUAN DE
DIOS
2
Análisis ClínicoGrupo 9

• Fabricio José Sevilla Acosta
• Alejandra Picado Jiménez
• Ana Victoria Rodríguez Badilla

Profesor Tutor Dr. Henríquez
3
Historia Clínica

• FI Masculino, 68 años, costarricense, vecino de
  Desamparados, lateralidad derecha.
• Fuente Directa y Confiable
• MC Disnea, Tos, Expectoración, Fiebre y Pérdida
  de fuerza muscular.
• PA Conocido Neumópata crónico que ha consultado
  6 veces en el último año por descompensación de
  su EPOC. Desde hace aproximadamente un año y
  medio utiliza un bastón para caminar debido a un
  dolor en la pierna derecha que, según él, es
  secuela de un atropello que tuvo hace 50 años. El
  dolor era de intensidad 10/10 y le imposibilitaba
  la actividad diaria. En varias ocasiones consulta
  a la clínica donde únicamente se le inyecta un
  medicamento para el dolor y se envía a su casa
  nuevamente. Aproximadamente hace tres semanas
  experimenta disminución progresiva de la
  movilidad de sus miembros inferiores. Trece días
  previo al ingreso presenta fiebre 39ºC asociada
  con disnea de reposo, tos con expectoración
  amarillenta y malestar general. Ocho días después
  de iniciados los síntomas respiratorios se
  atiende en clínica, se nebuliza y se manda a la
  casa. Cuatro días previo al ingreso inicia con
  plejía de ambos miembros superiores de
  instauración súbita, de lo cual se percata porque
  se le cayó una taza de café. También refiere
  hipoestesia en estos miembros. Luego de perder la
  movilidad de sus brazos presenta una plejía de
  ambos miembros inferiores. Refiere que en
  ocasiones le brincan las piernas
  involuntariamente. Los últimos días previo al
  internamiento estuvo postrado en su cama
  totalmente dependiente de sus familiares y
  refiere que en varias ocasiones se orinó en su
  cama involuntariamente. Niega cefalea,
  convulsiones y síntomas de alteración motora o
  sensitiva de pares craneales. Consulta nuevamente
  a la clínica y se traslada al HSJD.

4
Antecedentes y Revisión por Sistemas

• APP EPOC desde hace 3 años en control en Clínica
  Marcial Fallas en tratamiento con Foradil,
  Beclometasona, Montelukast, Allegra y Salbutamol.
  Pólipo vesical en control en HSJD. Hernia
  Incisional en tratamiento en Cirugía. Cáncer de
  Próstata.
• APnP Fumó 3 paq/año en 8 años y suspendió hace
  40 años. OH Tomó whisky 100ml día por medio por
  15 años y suspendió hace 23 años. Niega cocina
  con leña, alergias y toxicomanías.
• AHF Madre muere por fractura de cadera. Padre
  Etilista. Niega HTA, DM, Asma, EPOC.
• AQxTx Atropello Hace 50 años. Le pusieron pines
  en la cadera. Cirugía por úlcera gástrica hace 2
  años HSJD.
• RAS Ha estado febril y con criodiaforesis.
  Perdió 2kg de peso antes del internamiento. No
  palpitaciones, sensación de frío/calor, poliuria
  ni polidipsia. Ha tenido disfagia y odinofagia.
  Cervicalgia le imposibilita rotación de cuello.
  Niega dolor pleurítico, sibilancias, cianosis e
  ictericia. Niega disuria, tenesmo y Poliaquiuria.
  Niega dolor suprapúbico y costovertebral. Su
  orina es de apariencia normal. Niega hematuria u
  orina espumosa. No ha tenido problemas con la
  potencia del chorro. Niega artralgias.

5
Examen Físico

• EF FC 117x. FR 40x. PA 116/69mmHg. SO2
  99. Temp 39ºC. Paciente sentado en una silla,
  incapaz de movilizarse, respirando por
  nasocánula, facies de crónicamente enfermo,
  conciencia lúcida y orientado en las tres
  esferas. Piel es ligeramente pálida y sudorosa.
  No cianosis ni ictericia. Mucosas hidratadas. No
  hay evidencia de edemas podálicos ni enfisema
  subcutáneo. Cervicalgia a la rotación. No
  adenopatías cervicales. Tórax en tonel. RsCsRsSs.
  Pulso carotideo, braquial, radial, poplíteo y
  pedio . Buen llenado capilar. No IY.
  Respiración forzada, rápida y profunda con uso de
  músculos accesorios. MV aumentado difusamente en
  pulmón derecho y disminuido difusamente en pulmón
  izquierdo. FVT difusamente aumentando en pulmón
  derecho y disminuido en pulmón izquierdo. Matidez
  difusa pulmón derecho y Timpanismo pulmón
  izquierdo. Hernia incisional a nivel umbilical
  depresible y no dolorosa. Peristalsis ausente.
  Abdomen blando y depresible. No vísceromegalias.
  PC conservados. PINR. Consciente y orientado en
  las tres esferas. No hay trastornos del lenguaje
  ni del estado mental. Incapaz de caminar. Fuerza
  4/5 en MSs, 0/5 MI der y 3/5 MI izq. Reflejos
  bicipital, tricipital y braquiorradial .
  Reflejo patelar izq y der 0. Hoffman -.
  Babinski bilateral. Fasciculaciones en ambos
  cuádriceps femorales. Espasmo en MI der. Sin
  alteraciones del tono. Propiocepción normal. No
  hay signos meníngeos de rigidez nucal, Brudzinski
  ni Kernig. No se realiza test de Romberg ni
  pruebas de disdiadococinesia, dismetría,
  grafestesia ni estereognosia.

6
Exámenes de Laboratorio y Gabinete

• Laboratorio 27/09/2010 Hb 10.8 g/dl, Hcto 34,
  VCM 96fL, HCM 31pg, CHCM 32g/dl, GR 3.52 x106/ul,
  RDW-CV 16. Leucocitos 11.8 x103/ul (L 7, M 3, N
  88, E 0, Bs 0, Bd 2). Plaquetas 271 x103/ul.
  VES 23mm1h, PCR 8.34mg/dl. Glucosa 85g/dl. UN
  31mg/dl, Creatinina 0.93mg/dl. Proteínas totales
  5.3g/dl (Albúmina 2.7- Globulinas 2.6), Relación
  Albúmina/Globulinas 1.03. Bilirrubina total
  0.59mg/dl (D 0.3 I 0.29 ) AST 38 UI/l ALT 22
  UI/l GGT 83 UI/l FA 93 UI/l. TP 12.9s, TP 44,
  INR 1.25, TTP 41.7s, Fibrinógeno 532.5mg/dl. Na
  138mmol/l, K 4.3mmol/l, Cl- 106mmol/l, Ca2
  8.4mg/dl. Ácido fólico 10pg/ml (5.3-14.4pg/ml),
  Vit B12 450pg/ml (193- 982pg/ml). APE 11.6 ng/ml.
  
• EGO 28/09/2010 Densidad 1.015g/ml, pH 6,
  Leucocitos 500/ul, Nitritos , Proteínas 25mg/dl,
  Glucosa normal, Cuerpos cetónicos -,
  Urobilinógeno , Bilirrubina -, Eritrocitos
  25/ul, Color Amarillo, Aspecto Ligeramente
  turbio. Sedimentos Eritrocitos 7, Leucocitos
  414, Epiteliales 0, Hialinos 0, Bacterias 42944.7
  x103/ml.
• Urocultivo 22/09/2010 Klebsiella pneumoniae BLEA
  sensible solo a Carbapenémicos.
• US Abdomen 16/09/2010 Derrame pleural derecho.
  Ectasia Uteropiélica bilateral. Cambios por
  vejiga de esfuerzo. Volumen Prostático 39cc.

7
Preguntas del caso?
8
De qué se trata el Caso?
9
De qué se trata el Caso?

• Masculino 68 años
• Crónico Cáncer de próstata y EPOC.
• Agudo
• Reagudización de EPOC
• Cuadro febril
• Afección Neurológica, Genitourinaria, Renal, y
  Hematológica.

10
FASE ORGANIZATIVA E INTERPRETATIVA
11
Datos Generales

• Masculino, 68 años
• Dominancia Derecha
• Trece días de
• Fiebre 39ºC
• Criodiaforesis
• Malestar general
• Pérdida subjetiva de 2kg de peso
• No adenopatías
• Niega alergias y toxicomanías
• Facies de crónicamente enfermo

12
Datos Generales

• Masculino, 68 años
• Dominancia Derecha
• Trece días de
• Fiebre 39ºC
• Criodiaforesis
• Malestar general
• Pérdida subjetiva de 2kg de peso
• No adenopatías
• Niega alergias y toxicomanías
• Facies de crónicamente enfermo

13
Datos Generales

• Masculino, 68 años
• Dominancia Derecha
• Trece días de
• Fiebre 39ºC
• Criodiaforesis
• Malestar general
• Pérdida subjetiva de 2kg de peso
• No adenopatías
• Niega alergias y toxicomanías
• Facies de crónicamente enfermo

Masculino 68 años con Cuadro Febril Agudo
14
Respiratorio

• Antecedente de EPOC
• Disnea de Reposo
• Tos con expectoración amarillenta
• Fumó 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años
• Niega haber cocinado con leña
• Niega dolor pleurítico, sibilancias y cianosis
• FR 40x
• SO2 99 (Nasocánula)
• No hay evidencia de enfisema subcutáneo
• Tórax en tonel
• Uso de músculos accesorios de la respiración
• Pulmón Derecho MV y FVT aumentado difusamente
  con Matidez
• Pulmón Izquierdo MV y FVT disminuido difusamente
  con Timpanismo

15
Respiratorio

• Antecedente de EPOC
• Disnea de Reposo
• Tos con expectoración amarillenta
• Fumó 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años
• Niega haber cocinado con leña
• Niega dolor pleurítico, sibilancias y cianosis
• FR 40x
• SO2 99 (Nasocánula)
• No hay evidencia de enfisema subcutáneo
• Tórax en tonel
• Uso de músculos accesorios de la respiración
• Pulmón Derecho MV y FVT aumentado difusamente
  con Matidez
• Pulmón Izquierdo MV y FVT disminuido difusamente
  con Timpanismo

16
Radiografía de Tórax
17
Radiografía de Tórax
18
Respiratorio

• Antecedente de EPOC
• Disnea de Reposo
• Tos con expectoración amarillenta
• Fumó 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años
• Niega haber cocinado con leña
• Niega dolor pleurítico, sibilancias y cianosis
• FR 40x
• SO2 99 (Nasocánula)
• No hay evidencia de enfisema subcutáneo
• Tórax en tonel
• Uso de músculos accesorios de la respiración
• Pulmón Derecho MV y FVT aumentado difusamente
  con Matidez
• Pulmón Izquierdo MV y FVT disminuido difusamente
  con Timpanismo

EPOC exacerbado
19
Sistema Nervioso

• Funciones Cerebrales superiores
• Conciencia lúcida y orientado en las tres esferas
• No hay trastornos del lenguaje ni del estado
  mental
• Niega cefalea y convulsiones
• No hay signos meníngeos de rigidez nucal,
  Brudzinski ni Kernig
• Sin alteración de Pares Craneales

20
TAC CEREBRO
21
TAC CEREBRO
22
TAC Cerebro

• Índice de Evans gt 30
• Dilatación Ventrículos Laterales
• Dilatación del Tercer Ventrículo
• Dilatación de Cuarto Ventrículo

Dilatación Tetraventricular
23
Sistema Nervioso

• Sistema Motor
• Año y medio de utilizar bastón para caminar
  debido a un dolor en la pierna derecha 10/10 que
  le imposibilita actividad diaria.
• Tetraplejia
• Sin alteraciones del tono.
• MsSs Fuerza 4/5. ROT .
• MI izquierdo Fuerza 3/5. Reflejo patelar .
• MI derecho Fuerza 0/5. Reflejo patelar 0. Con
  Espasmos.
• Reflejo de Hoffman - bilateral. Babinski
  bilateral.
• Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales.
• Sistema Sensitivo
• No hay nivel sensitivo
• Propiocepción normal
• Autónomo
• Micción involuntaria

24
Espasmos?

• Contracciones involuntarias súbitas de grandes
  grupos de músculos, se ven en paraplejía por
  lesiones que afectan tractos descendentes pero NO
  AL CORTICOESPINAL.
• Pertenecen a la Neurona Motora Superior.

Volver
25
Signo de Hoffmann
Volver
26
Sistema Nervioso

• Sistema Motor
• Año y medio de utilizar bastón para caminar
  debido a un dolor en la pierna derecha 10/10 que
  le imposibilita actividad diaria.
• Tetraplejia
• Sin alteraciones del tono.
• MsSs Fuerza 4/5. ROT .
• MI izquierdo Fuerza 3/5. Reflejo patelar .
• MI derecho Fuerza 0/5. Reflejo patelar 0. Con
  Espasmos.
• Reflejo de Hoffman - bilateral. Babinski
  bilateral.
• Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales.
• Sistema Sensitivo
• No hay nivel sensitivo
• Propiocepción normal
• Autónomo
• Micción involuntaria

27
Sistema Nervioso

• Fuerza Muscular

• Reflejos Osteotendinosos

28
Fuerza Muscular

• 0. No hay contracción ni movimiento.
• Mínimo movimiento, contracción muscular sin
  desplazamiento en el espacio.
• Movimiento en plano horizontal, no vence
  gravedad.
• Vence gravedad pero no sostiene.
• Vence gravedad y sostiene pero no soporta
  resistencia (cae al aplicar un mínimo peso).
• Fuerza normal. Vence gravedad, sostiene y soporta
  resistencia.

Volver
29
Reflejos Osteotendinosos

• 0 (0) Sin respuesta. Arreflexia.
• (1) Algo disminuido. Hiporreflexia.
• (2) Normal.
• (3) Más enérgico. Hiperreflexia.
• (4) Clonus.

Volver
30
Neuronas Motoras
31
Médula Espinal
32
Médula Espinal
33
Neuronas Motoras

• Síndrome de Neurona Motora Inferior Neuronas con
  cuerpo celular en el asta anterior de la médula
  espinal que inervan los músculos esqueléticos.

• Síndrome de Neurona Motora Superior Neuronas con
  cuerpo celular en cortezas motoras que descienden
  hasta las neuronas motoras inferiores.

• Espasticidad
• Atrofia muscular escasa o ausente
• Fuerza disminuida
• Hiperreflexia
• Ausencia de fasciculaciones
• La lesión por encima de la decusación de las
  pirámides afectará al lado opuesto del cuerpo, la
  lesión inferior afecta ipsilateralmente
• Babinski ()

• Flacidez (Hipotonía)
• Atrofia muscular
• Fuerza disminuida
• Hiporreflexia
• Fasciculaciones
• Babinski (-)

34
Lesión Medular Aguda o Crónica

• Debilidad Muscular
• Flacidez
• Hiporeflexia
• Babinski (-)
• Vejiga Atónica
• Síndrome de Neurona Motora inferior

• Debilidad muscular
• Espasticidad
• Hiperreflexia
• Babinski ()
• Vejiga Refleja Automática
• Síndrome de Neurona Motora superior

• Agudo (Shock Medular 24h- 1-4 semanas)

• Crónico (4 semanas en adelante)

35
Sistema Nervioso

• MsSs Fuerza 4/5.
• MI izquierdo Fuerza 3/5. Reflejo patelar .
• MI derecho Fuerza 0/5. Con Espasmos.
• Babinski bilateral.

• MsSs Fuerza 4/5.
• MI izquierdo Fuerza 3/5.
• MI derecho Fuerza 0/5. Reflejo patelar 0.
• Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales.

• Síndrome de Neurona Motora Superior

• Síndrome de Neurona Motora Inferior

36
Sistema Nervioso

• MsSs Fuerza 4/5.
• MI izquierdo Fuerza 3/5. Reflejo patelar .
• MI derecho Fuerza 0/5. Con Espasmos.
• Babinski bilateral.

• MsSs Fuerza 4/5.
• MI izquierdo Fuerza 3/5.
• MI derecho Fuerza 0/5. Reflejo patelar 0.
• Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales.

• Síndrome de Neurona Motora Superior

• Síndrome de Neurona Motora Inferior

Síndrome de Neurona Motora Superior e Inferior
con Incontinencia Urinaria
37
Cabeza y Cuello

• Disfagia
• Odinofagia
• Cervicalgia le imposibilita rotación de cuello

38
Cabeza y Cuello

• Disfagia
• Odinofagia
• Cervicalgia le imposibilita rotación de cuello

39
Cabeza y Cuello

• Disfagia
• Odinofagia
• Cervicalgia le imposibilita rotación de cuello

Cervicalgia
40
Tracto Genitourinario

• Pólipo vesical
• Antecedente de Cáncer de Próstata
• Niega disuria, tenesmo y Poliaquiuria
• Niega dolor suprapúbico y costovertebral
• Su orina es de apariencia normal
• Varias veces miccionó en su cama
  involuntariamente
• Niega hematuria u orina espumosa
• No ha tenido problemas con la potencia del chorro
• APE 11.6 ng/ml
• Ectasia Ureteropiélica bilateral
• Cambios por vejiga de esfuerzo en US
• Volumen Prostático 39cc en US

41
APE

• Proteasa serínica Licúa coágulo seminal
• Específico de próstata pero no de cáncer
  Prostatitis, Hiperplasia Benigna y Cáncer
• gt10ng/ml es muy sugestivo de Cáncer
• Mayoría de cánceres no metastásicos son
  periféricos y asintomáticos

Volver
42
Cambios por Vejiga de Esfuerzo y Volumen
Prostático

• Cambios que se observan en US que evidencian
  aumento de la presión dentro de la vejiga
  urinaria posiblemente secundarios a una
  obstrucción.
• Cálculo de volúmenes prostáticos con fórmula
  elipsoide
• Volumen 0,52 x diámetro máximo antero-posterior
  x diámetro máximo transversal x diámetro máximo
  céfalo-caudal.
• Normal 30- 35cc.

Volver
43
Vejiga de Esfuerzo
Volver
44
Tracto Genitourinario

• Pólipo vesical
• Antecedente de Cáncer de Próstata
• Niega disuria, tenesmo y Poliaquiuria
• Niega dolor suprapúbico y costovertebral
• Su orina es de apariencia normal
• Varias veces miccionó en su cama
  involuntariamente
• Niega hematuria u orina espumosa
• No ha tenido problemas con la potencia del chorro
• APE 11.6 ng/ml
• Ectasia Ureteropiélica bilateral
• Cambios por vejiga de esfuerzo en US
• Volumen Prostático 39cc en US

45
Examen General de Orina
Valor Obtenido Valor de referencia
Densidad 1.015g/ml 1.003-1.030
pH 6 4.6-8
Leucocitos 500/ul 1-3 /ul
Nitritos
Proteínas 25mg/dl
Glucosa Normal
Cuerpos cetónicos -
Urobilinógeno
Bilirrubina -
Eritrocitos 25/ul 1-2/ul
Color Amarillo
Aspecto Ligeramente Turbio
Sedimento Eritrocitario 7
Sedimento Leucocitario 414
Sedimento Epitelial 0
Sedimento Hialino 0
Bacterias 42944.7 x103/ml 0
Urocultivo Klebsiella pneumoniae BLEA sensible solo a Carbapenémicos.
46
Examen General de Orina
Valor Obtenido Valor de referencia
Densidad 1.015g/ml 1.003-1.030
pH 6 4.6-8
Leucocitos 500/ul 1-3 /ul
Nitritos
Proteínas 25mg/dl
Glucosa Normal
Cuerpos cetónicos -
Urobilinógeno
Bilirrubina -
Eritrocitos 25/ul 1-2/ul
Color Amarillo
Aspecto Ligeramente Turbio
Sedimento Eritrocitario 7
Sedimento Leucocitario 414
Sedimento Epitelial 0
Sedimento Hialino 0
Bacterias 42944.7 x103/ml 0
Urocultivo Klebsiella pneumoniae BLEA sensible solo a Carbapenémicos.
47
Tracto Genitourinario

• Antecedente de Cáncer de Próstata
• Varias veces miccionó en su cama
  involuntariamente
• APE 11.6 ng/ml
• Cambios por vejiga de esfuerzo en US
• Volumen Prostático 39cc en US
• Orina de aspecto turbio, con leucocitos y
  eritrocitos elevados.
• Bacteriuria por Klebsiella pneumoniae BLEA
  sensible solo a Carbapenémicos.

Incontinencia Urinaria, Prostatismo con APE
elevado e infección por Klebsiella pneumoniae
48
Incontinencia Urinaria vs Vejiga Neurogénica

• Incapacidad de retener la orina vs Función
  Anormal de la vejiga por problema nervioso
• Causas
• Infección
• Cáncer Prostático
• Neurogénica
• Medicamentos

Volver
49
Vejiga Neurogénica

• Lóbulos paracentrales y Corticoespinal Inhibe
  micción voluntaria
• Nervio Pudendo Esfínter Uretral.
• Sensitivo N. Pélvicos y Viscerales.
• Simpático L1-L2, Ganglios Lumbares y Plexo
  Hipogástrico (Vasos y Eyaculación)
• Parasimpático S2-S4, N. esplácnicos pélvicos,
  Plexo vesical (Detrusor y Esfínter Vesical)

Volver
50
Trastornos Neurogénicos de vejiga

• Vejiga Atónica Shock Medular. Vejiga Relajada,
  Esfínter vesical contraído y Uretral Relajado.
  Sin reflejos.
• Vejiga Refleja Automática Post- Shock Medular.
  Reflejo simple cada 1- 4h. No hay control
  voluntario.
• Vejiga Autónoma Sacro o Cola de Caballo. Flácida
  y con capacidad aumentada. Se llena y rebosa.

Volver
51
Gastrointestinal

• Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD.
• Hernia incisional a nivel umbilical depresible y
  no dolorosa.
• Peristalsis ausente.
• Abdomen blando y depresible.
• No vísceromegalias.

52
Hernia Incisional

• Salida de un órgano a través de la pared que
  normalmente lo contiene.
• Se presenta en el abdomen en el área de una
  cicatriz quirúrgica antigua.
• Una parte de un órgano abdominal, como el
  intestino, pasa a través del área debilitada de
  la pared abdominal.

Volver
53
Gastrointestinal

• Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD.
• Hernia incisional a nivel umbilical depresible y
  no dolorosa.
• Peristalsis ausente.
• Abdomen blando y depresible.
• No vísceromegalias.

54
Gastrointestinal

• Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD.
• Hernia incisional a nivel umbilical depresible y
  no dolorosa.
• Peristalsis ausente.
• Abdomen blando y depresible.
• No vísceromegalias.

Ausencia de peristalsis
55
Hepático

• Tomó whisky 100ml día por medio por 15 años y
  suspendió hace 23 años.
• Niega ictericia

56
Pruebas de Función Hepática
Valor Obtenido Valor de Referencia
Proteínas totales 5.3g/dl 6.2-8.0g/dl
Albúmina 2.7 3.5-5.1g/dl
Globulinas 2.6 2.0-3.5g/dl
Bilirrubina total 0.59mg/dl 1.2-1.4mg/dl
Bilirrubina Directa 0.3 lt0.5
Bilirrubina Indirecta 0.29 0.50-1.00
AST 38 UI/l 10-42UI/l
ALT 22 UI/l 10-40UI/l
GGT 83 UI/l 8-64UI/l
FA 93 UI/l 32-92UI/l
TP 12.9s
TP 44 70-100
INR 1.25 1.00-1.10
TTP 41.7s 20-30s
57
Pruebas de Función Hepática
Valor Obtenido Valor de Referencia
Proteínas totales 5.3g/dl 6.2-8.0g/dl
Albúmina 2.7 3.5-5.1g/dl
Globulinas 2.6 2.0-3.5g/dl
Bilirrubina total 0.59mg/dl 1.2-1.4mg/dl
Bilirrubina Directa 0.3 lt0.5
Bilirrubina Indirecta 0.29 0.50-1.00
AST 38 UI/l 10-42UI/l
ALT 22 UI/l 10-40UI/l
GGT 83 UI/l 8-64UI/l
FA 93 UI/l 32-92UI/l
TP 12.9s
TP 44 70-100
INR 1.25 1.00-1.10
TTP 41.7s 20-30s
58
Pruebas de Función Hepática
Valor Obtenido Valor de Referencia
Proteínas totales 5.3g/dl 6.2-8.0g/dl
Albúmina 2.7 3.5-5.1g/dl
Globulinas 2.6 2.0-3.5g/dl
Bilirrubina total 0.59mg/dl 1.2-1.4mg/dl
Bilirrubina Directa 0.3 lt0.5
Bilirrubina Indirecta 0.29 0.50-1.00
AST 38 UI/l 10-42UI/l
ALT 22 UI/l 10-40UI/l
GGT 83 UI/l 8-64UI/l
FA 93 UI/l 32-92UI/l
TP 12.9s
TP 44 70-100
INR 1.25 1.00-1.10
TTP 41.7s 20-30s
Hipoalbuminemia y Alteración de los tiempos de
coagulación
59
Músculo-Esquelético

• Atropello hace 50 años.
• Tiene pines en la cadera.
• Niega artralgias.

60
Músculo-Esquelético

• Atropello hace 50 años.
• Tiene pines en la cadera.
• Niega artralgias.

Normal
61
Endocrinológico

• Niega palpitaciones
• Niega sensación de frío o calor
• Niega poliuria
• Niega polidipsia
• Glucosa 85g/dl

62
Endocrinológico

• Niega palpitaciones
• Niega sensación de frío o calor
• Niega poliuria
• Niega polidipsia
• Glucosa 85g/dl

Normal
63
Cardiovascular

• FC 117x.
• PA 116/69mmHg.
• No hay evidencia de edemas podálicos.
• Ruidos Cardíacos Rítmicos.
• Sin soplos.
• Pulso carotideo, braquial, radial, poplíteo y
  pedio .
• Buen llenado capilar.
• No Ingurgitación Yugular.

64
Cardiovascular

• FC 117x.
• PA 116/69mmHg.
• No hay evidencia de edemas podálicos.
• Ruidos Cardíacos Rítmicos.
• Sin soplos.
• Pulso carotideo, braquial, radial, poplíteo y
  pedio .
• Buen llenado capilar.
• No Ingurgitación Yugular.

65
Cardiovascular

• FC 117x.
• PA 116/69mmHg.
• No hay evidencia de edemas podálicos.
• Ruidos Cardíacos Rítmicos.
• Sin soplos.
• Pulso carotideo, braquial, radial, poplíteo y
  pedio .
• Buen llenado capilar.
• No Ingurgitación Yugular.

Taquicardia
66
Renal
Valor Obtenido Valor de Referencia
NU 31mg/dl 8-20mg/dl
Creatinina 0.93mg/dl 0.6-1.3mg/dl
67
Renal
Valor Obtenido Valor de Referencia
NU 31mg/dl 8-20mg/dl
Creatinina 0.93mg/dl 0.6-1.3mg/dl
68
Renal
Valor Obtenido Valor de Referencia
NU 31mg/dl 8-20mg/dl
Creatinina 0.93mg/dl 0.6-1.3mg/dl
Azoemia Prerrenal
69
Hematológico
Valor Obtenido Valor de Referencia
Hb 10.8 g/dl 12.5-14.8g/dl
Hcto 34 38-47
VCM 96fL 90-101fL
HCM 31pg 26-35pg
CHCM 32g/dl 31-35g/dl
GR 3.52 x106/ul 4-5.6 x 106
Leucocitos 11.8 x103/ul 5-10 x103/ul
Linfocitos 7 20-45
Monocitos 3 2-10
Neutrofilos 88 40-70
Eosinofilos 0 lt3
Basofilos 0 lt1
Bandas 2
Plaquetas 271 x103/ul 200-400x103/ul
Linfocitos 0.826x103/ul 0.8-4.5x103/ul
Monocito 0.354 x103/ul lt800/ul
Neutrofilos 10.384x103/ul 1.8-6.5x103/ul
Eosinofilos 0x103/ul lt0.7 x103/ul
Basofilos 0x103/ul lt0.1 x103/ul
70
Hematológico
Valor Obtenido Valor de Referencia
Hb 10.8 g/dl 12.5-14.8g/dl
Hcto 34 38-47
VCM 96fL 90-101fL
HCM 31pg 26-35pg
CHCM 32g/dl 31-35g/dl
GR 3.52 x106/ul 4-5.6 x 106
Leucocitos 11.8 x103/ul 5-10 x103/ul
Linfocitos 7 20-45
Monocitos 3 2-10
Neutrofilos 88 40-70
Eosinofilos 0 lt3
Basofilos 0 lt1
Bandas 2
Plaquetas 271 x103/ul 200-400x103/ul
Linfocitos 0.826x103/ul 0.8-4.5x103/ul
Monocito 0.354 x103/ul lt800/ul
Neutrofilos 10.384x103/ul 1.8-6.5x103/ul
Eosinofilos 0x103/ul lt0.7 x103/ul
Basofilos 0x103/ul lt0.1 x103/ul
71
Hematológico
Valor Obtenido Valor de Referencia
Hb 10.8 g/dl 12.5-14.8g/dl
Hcto 34 38-47
VCM 96fL 90-101fL
HCM 31pg 26-35pg
CHCM 32g/dl 31-35g/dl
GR 3.52 x106/ul 4-5.6 x 106
Leucocitos 11.8 x103/ul 5-10 x103/ul
Linfocitos 7 20-45
Monocitos 3 2-10
Neutrofilos 88 40-70
Eosinofilos 0 lt3
Basofilos 0 lt1
Bandas 2
Plaquetas 271 x103/ul 200-400x103/ul
Linfocitos 0.826x103/ul 0.8-4.5x103/ul
Monocito 0.354 x103/ul lt800/ul
Neutrofilos 10.384x103/ul 1.8-6.5x103/ul
Eosinofilos 0x103/ul lt0.7 x103/ul
Basofilos 0x103/ul lt0.1 x103/ul
Anemia normocítica normocrómica y leucocitosis
con neutrofilia
72
Reactantes de Fase Aguda
Valor Obtenido Valor de Referencia
VES 23mm1h lt7mm1h
PCR 8.34mg/dl lt0.34mg/dl
Fibrinógeno 532.5mg/dl 200-400mg/dl
73
Reactantes de Fase Aguda
Valor Obtenido Valor de Referencia
VES 23mm1h lt7mm1h
PCR 8.34mg/dl lt0.34mg/dl
Fibrinógeno 532.5mg/dl 200-400mg/dl
74
Reactantes de Fase Aguda
Valor Obtenido Valor de Referencia
VES 23mm1h lt7mm1h
PCR 8.34mg/dl lt0.34mg/dl
Fibrinógeno 532.5mg/dl 200-400mg/dl
Elevación de Reactantes de Fase Aguda
75
Medio Interno
Valor Obtenido Valor de Referencia
Na 138mmol/l 135-145mmol/l
K 4.3mmol/l 3.5-5.0mmol/l
Cl- 106mmol/l 96-108mmol/l
Ca 8.4mg/dl. 8.6-10.6mg/dl
76
Medio Interno
Valor Obtenido Valor de Referencia
Na 138mmol/l 135-145mmol/l
K 4.3mmol/l 3.5-5.0mmol/l
Cl- 106mmol/l 96-108mmol/l
Ca 8.4mg/dl. 8.6-10.6mg/dl
Normal
77
Vitaminas
Valor Obtenido Valor de Referencia
Ácido fólico 10pg/ml 5.3-14.4pg/ml
Vitamina B12 450pg/ml 193- 982pg/ml
78
Vitaminas
Valor Obtenido Valor de Referencia
Ácido fólico 10pg/ml 5.3-14.4pg/ml
Vitamina B12 450pg/ml 193- 982pg/ml
Normal
79
CARACTERIZACIÓN
80
Sistemas Afectados

• Respiratorio
• Neurológico
• Genitourinario
• Gastrointestinal
• Hepático
• Renal
• Hematológico

81
Caracterización

• Masculino 68 años con antecedente de cáncer de
  próstata y neumopatía obstructiva crónica que
  consulta por exacerbación de su EPOC. Presenta
  ITU y tetraparesia con síndrome de neurona motora
  superior e inferior con incontinencia urinaria.
  Además se documenta anemia normocítica
  normocrómica, alteración de pruebas de
  coagulación y APE 11,6.

82
FASE ANALÍTICA Y RESOLUTIVASindrómico
83
Síndromes identificados

• Síndrome Febril
• Síndrome Anémico
• Síndrome de Dificultad Respiratoria
• Síndrome de Neurona Motora Superior
• Síndrome de Neurona Motora Inferior

84
(No Transcript)
85
(No Transcript)
86
(No Transcript)
87
(No Transcript)
88
ELA
A favor En Contra
Hombre 68 años Incontinencia urinaria (Núcleo Onuf)
Forma más frecuente de enfermedad progresiva de Neurona Motora. Datos de Neurona Motora Superior e Inferior solo en MsIs
Pérdida progresiva de neurona motora superior e inferior. Reversibilidad
Sensibilidad y cognición intacta.
Electromiografía (Criterios de El Escorial)
89
Esclerosis Lateral Amiotrófica (Enfermedad de Lou
Gehrig o Charcot)

• Limitada a Tracto Corticoespinal y Neuronas
  motoras de la columna gris anterior.
• Muerte Neuronal con Gliosis.

Volver
90
ELA Clínica

• Enfermedad Crónica Progresiva e Incurable de
  etiología desconocida.
• 90 Familiar (SOD1) y 10 Adquirida.
• Hombres de edad mediana avanzada.
• Fatal en 2-6 años.
• Muerte por parálisis respiratoria.

Volver
91
Criterios de El Escorial para ELA

• Afección de las neuronas motoras en
• Bulbo Raquídeo.
• Médula Cervical.
• Médula Torácica.
• Médula Lumbosacra.
• 3/4 Definitivamente ELA.
• 2/4 Probablemente ELA.
• 1/4 Posiblemente ELA.
• 1/4 Mutación en SOD1 ELA Hereditario.

Volver
92
Polineuropatías

• Primeros síntomas suelen ser sensoriales
  sensación de hormigueo, quemazón, pinchazos o
  disestesias en banda en los talones, puntas de
  los dedos de los pies, o plantas.
• Pueden iniciar como debilidad en los pies, sin
  síntomas sensoriales subjetivos.
• Simétricos y graduales en sentido distal.
• Debilidad de la flexión dorsal de los dedos de
  los pies, más intensa en el dedo gordo.

93

• Dificultades para caminar sobre los talones
  durante la exploración y pueden golpear con los
  pies al hacerlo. Luego desaparece el reflejo
  rotuliano y se hace evidente el pie péndulo.

• Inestabilidad de la marcha desproporcionada con
  respecto a la debilidad muscular debido al
  déficit propioceptivo.

94

• Agravamiento de los síntomas más intenso en las
  piernas que en los brazos.
• Arreflexia y atrofia muscular.
• Debilidad motora mayor en los músculos extensores
  que en los flexores.
• Pacientes por lo común no pueden permanecer de
  pie, caminar, ni coger objetos con las manos.

95
Diagnósticos Diferenciales de Polineuropatías

• T Tóxicos
• H Hereditario
• E Endocrino
• R Radiculopatía
• A Amiloidosis
• P Porfiria, Pb
• I Idiopáticas
• S Sarcoidosis
• T Trauma

• D DM
• A Alcohol
• N Nutrición (ej. deficiencia de B12)
• G Guillain-Barré

96
Diagnósticos Diferenciales de Polineuropatías

• T Tóxicos
• H Hereditario
• E Endocrino
• R Radiculopatía
• A Amiloidosis
• P Porfiria, Pb
• I Idiopáticas
• S Sarcoidosis
• T Trauma

• D DM
• A Alcohol
• N Nutrición (ej. deficiencia de B12)
• G Guillain-Barré

97
A favor En contra
Agudo Disestesias con hormigueos en las extremidades.
Cuadro de parálisis motora arrefléxica de evolución rápida, con o sin alteraciones sensitivas No suele haber fiebre ni síntomas generales
Reflejos tendinosos profundos suelen desaparecer a los pocos días del inicio (abolido en MI derecho) Reflejo rotuliano aumentado en MI izquierdo
En casos graves suele observarse disfunción vesical transitoria Lesión de motoneurona superior
75 de los casos precedidos por proceso infeccioso agudo
98
Síndrome de Guillain-Barré

• Origen autoinmunitario.
• Aguda, grave y de evolución fulminante.
• Cuadro de parálisis motora arrefléxica de
  evolución rápida, con o sin alteraciones
  sensitivas.

Al inicio no suele haber fiebre ni síntomas
generales cuando el paciente los presenta, hay
que poner en duda el diagnóstico.
Volver
99

• Reflejos tendinosos profundos suelen desaparecer
  a los pocos días del inicio.
• Déficit sensitivos cutáneos (como pérdida de la
  sensibilidad dolorosa y térmica) suelen ser
  relativamente leves.
• En los casos graves suele observarse disfunción
  vesical transitoria.
• 75 de los casos son precedidos en una a tres
  semanas por un proceso infeccioso agudo,
  respiratorio o gastrointestinal.

Volver
100
Examen a solicitar

• Punción Lumbar
• Electromiografía

101
Compresión a nivel medular

• Cervicoartrosis
• Metástasis
• Herniación

102
COMPRESION
103
Herniación

• Disco intervertebral y Anillo fibroso.
• A partir de los 25 años, el disco pierde
  elasticidad lo que hace que se produzcan fisuras
  en el anillo fibroso
• Cuando se produce la rotura o fisuracion del
  anillo fibroso y el núcleo pulposo se hernia.
• Daño al ligamento longitudinal posterior.

104
Herniación
105
Cervicoartrosis

• La cervicoartrosis es la localización de la
  artrosis en la columna cervical y es
  probablemente, la causa más frecuente de los
  dolores de columna cervical (cervicalgias).
• Se llama artrosis a la progresiva desaparición
  del cartílago articular, y se debe a diversas
  causas como la edad, golpes en el cartílago que
  convierten su superficie en irregular en vez de
  lisa, etc.

106

• La articulación responde a esta situación
  produciendo hueso en sus bordes, a modo de
  salientes. Son los llamados, osteofitos (la
  traducción literal sería "vegetaciones de
  hueso"), que presionan los tejidos vecinos y
  limitan la movilidad articular.
• Cuando el disco se va desgastando pierde altura y
  elasticidad, y el hueso con el que contacta
  comienza a sufrir, condensándose y produciendo
  osteofitos en los bordes. Cuando crecen hacia la
  médula, pueden comprimirla.

107
Metástasis

• Las metástasis óseas representan un problema
  clínico devastador en las neoplasias más
  frecuentes, especialmente en el mieloma múltiple,
  mama, próstata y pulmón. Las consecuencias
  incluyen dolores refractarios a analgésicos
  convencionales, osteolisis que conlleva en
  ocasiones compresión medular, fracturas
  patológicas y trastornos metabólicos.

108
Mecanismo

• Las metástasis a hueso pueden ser osteolíticas,
  las más frecuentes, y osteoblásticas, en las que
  las células tumorales inducen una formación
  ectópica de hueso reticular.
• Las metástasis osteoblásticas son típicas del
  tumor de próstata, en la medida en que la carga
  tumoral aumenta se incrementan proporcionalmente
  las posibilidades de metástasis como consecuencia
  del aumento invasivo hacia tejidos y órganos
  circundantes.

109
Exámenes complementarios

• TAC cervical.
• Resonancia Magnética cerebro y cervical.
• Gammagrafía Ósea.

110
FRASES
111
Frases

• - Tu trabajo te da pesares. Sabes que es así.
  Viniste a mí quejándote de que te atormenta. - Lo
  que me atormenta es mi propia ignorancia y mi
  incapacidad. En Ispahán aprenderé a ayudar a
  aquellos por lo que ahora no puedo hacer nada.
  Noah Gordon. El Médico.
• Trabajar en equipo divide el trabajo y multiplica
  los resultados. Anónimo
• "Cuando llueva comparte tu paraguas, y si no
  tienes paraguas comparte la lluvia. Anónimo

112
(No Transcript)