CASO 1

1
CASO 1

• Varón de 73 años con antecedente de HTA, IAM y
  EPOC ingresa por disnea, tos con expectoración
  mucopurulenta y fiebre. Esta medicado con
  enalapril, atenolol, aspirina, atorvastatina y
  fluticasona/salmeterol inhalatorios
• Ex Fco sibilancias bilaterales, subcrepitantes
  bibasales e IY 3/3 con colapso parcial.
• Se le interpreto como EPOC reagudizado e IC y
  recibió Tto con AMS, NBZ y Furosemida.
• Laboratorio Hto 45, Hb 15, GB 10250, U 105, Cr
  2.3 (valores anteriores N), Na 132, Cl 100.
• Orina SU normal, U 650, Cr 125, Na 17, K 25

2
CASO 2

• Mujer de 45 años con antecedente de Cáncer de
  pulmón debió ser internada por neutropenia febril
  tras haber realizado QTP con cisplatino-5FU.
• Se la trato con ceftazidima, Amikacina y
  Factores estimulantes de colonias. Evoluciono con
  deterioro agudo de la función renal
• Laboratorio Hto 33, Hb 11, GB 650, U 63,
• Cr 4.5 (valores anteriores normales), Na 141,
  K5.1, Cl 99. SU cilindros granulosos y células
  epiteliales, U250, Cr 63, Na 57, K12

3
CASO 3

• Varón de 50 años con Herpes Zoster oftálmico fue
  internado para recibir tratamiento intravenoso
  con aciclovir. Para el control del dolor requirió
  la administración de morfina EV. Evoluciono con
  anuria. Al examen físico presentaba dolor y
  matidez en la región hipogástrica.
• Laboratorio Hto 38, Hb 13, GB 9570, U 53, Cr
  2.11 (valores anteriores normales), Na 139, K
  3.7, Cl 101. Orina no fue factible obtener la
  muestra por micción espontanea

4
LESION RENAL AGUDA

• Reducción abrupta (dentro de las 48 hs.) en la
  función renal definida como
• incremento absoluto en la creatinina sérica mayor
  o igual a 0.3 mg/dl,
• un incremento porcentual mayor o igual a 50 del
  basal
• o una reducción del volumen urinario (oliguria
  documentada menor de o,5 ml/kg/h durante mas de 6
  horas)

5
CAUSAS de IRA INTRAHOSPITALARIA

• Incidencia de IRA 2 al 5
• Incidencia de IRA en UTI 6
• Las mas frecuentes
• Renal ocasionada por NTA debida a isquemia/
  sepsis o por administración de sustancias
  nefrotoxicas (45)
• Prerrenal por disminución de la perfusión renal
  IC, shock séptico, depleción de volumen, etc.
  (21)

6
CAUSAS menos frecuentes

• IRC reagudizada (13)
• Obstrucción de las vías urinarias (10)
• Glomerulonefritis o vasculitis (4)
• Nefritis intersticial aguda (2)
• Ateroembolia (1)

7
RAZONAMIENTO CLINICO

• Diagnósticos presuntivos de IRA en los casos
  clínicos citados??
• Como utilizar los valores de laboratorio
  descritos para aumentar o disminuir la
  presunción diagnostica de una IRA de etiología
  prerrenal o renal?
• Estudios de Orina y Sangre

8
RELACION Urea/Cr plasmática

• 10-15 NTA
• gt 20 PRERRENAL
• ? Urea Hemorragia digestiva
• Corticoides o tetraciclinas
• Lesión tisular
• ? Creatinina ancianos o enfermos desnutridos con
  disminución de la masa muscular.
• Una relación normal no excluye causa prerrenal

9

• CASO 1
• Relación UreaP/Cr P 45,65 PRERRENAL
• CASO 2
• Relación UreaP/CrP 14 NTA

10
Rango de elevación de la Cr P

• NTA Tiende a elevarse en forma progresiva y por
  lo general en un rango mayor de 0,3-0,5 mg/dl por
  día.
• PRERRENAL Lentamente con fluctuaciones
  periódicas (por variaciones en la perfusión
  renal).

11
ANALISIS de ORINA

• PRERRENAL Normal o casi normal (pueden
  observarse cilindros hialinos).
• NTA Cilindros granulosos amarronados y
  epiteliales y células epiteliales libres.( se
  debe a la presencia de muerte celular o defectos
  en la adhesión de las células tubulares o por
  lesión isquémica o toxica)

12

• CASO 1
• SU Normal
• CASO 2
• SU cilindros granulosos y
  células epiteliales

13
Na Urinario

• Prerrenal menor 20 meq/l
• NTA mayor a 40 meq/l

14

• CASO 1
• Na Urinario 17 meq/l
• CASO 2
• Na Urinario 57 meq/l

15
FeNa

• Prerrenal lt 1
• NTA gt2
• Mide el porcentaje de Na filtrado que se excreta
  en orina, es mas especifica porque no se ve
  afectada por los cambios en la reabsorción de
  agua.

Na U x Cr P x 100/ Na P x Cr U
16

• CASO 1
• FeNa 0,23
• CASO 2
• FeNa 2,88

17
Fe Urea

• Prerrenal lt 35
• Se utiliza cuando el paciente esta recibiendo
  diuréticos ya que el FeNa se ve afectado por el
  fármaco que aumenta la natriuresis a pesar de que
  la IRA sea de origen Prerrenal.

Urea U x Cr P x 100/ Urea P x Cr U
18

• CASO 1
• Fe Urea 12
• CASO 2
• Fe Urea 29

19
VOLUMEN URINARIO

• Prerrenal Oliguria
• NTA Oliguria o no

20
CONCENTRACION de CrU/CrP

• Permite estimar la reabsorción tubular de Agua
• Prerrenal gt40 (indica que un 97,5 del agua
  filtrada fue reabsorbida).
• NTA lt 20 (refleja una reabsorción de agua menor
  del 95).

21

• CASO 1
• CrU/CrP 54,34
• CASO 2
• CrU/CrP 14

22
FILTRADO GLOMERULAR

• Clearance medido de Inulina(mas preciso, costoso
  y de difícil realización) y Cl de Creatinina en
  orina de 24 hs.
• Clearance Calculado
• Cockroft-Gault
• MDRD

(140-edad) x peso x 0.85 (si es mujer)/ 72x Cr
plasmática
186 x Cr P -1.154 x edad-0,203 x
constante (Constante 1 varón, 0,742 en las
mujeres y 1,21 en el varon de raza negra
23
CONCLUSION

• Los estudios diagnósticos descriptos pueden no
  ser útiles para diagnosticar IRA prerrenal en
  pacientes con enfermedad renal subyacente.
• Los estudios fisicoquímicos urinarios no son
  específicos ni sensibles para el diagnostico
  diferencial de las causas de IRA sin embargo,
  pueden orientar junto con los antecedentes y
  otros hallazgos clínicos, hacia su etiología y su
  pronostico.

24

• La prueba de referencia para el diagnostico
  diferencial de IRA de causa prerrenal de renal es
  la respuesta a la administración de líquidos el
  retorno de la función renal al estado previo
  dentro de las 24 a 72 hs se considera
  confirmatorio de IRA de causa Prerrenal, mientras
  que la persistencia de la falla renal indica NTA.

25
IRA en el paciente Internado
Anamnesis Ex Físico Laboratorio

• 
  
• 
  

IRC
IRA

Descartar causa obstructiva
-
Reposición de líquidos y observar respuesta

Investigar causa Prerrenal
-
Estudiar etología renal
26

• Muchas Gracias!!!