?????

1
???????? ??????????

• ???. ?-? ?????? ??????, ???
• ??????? ?? ?????????????? - ???
• ????? ?????????????? ?? ?????

2
???????? ???????????

• ??????????? ??????????? ?? ???????????? ?????????
• ??????????? ?????????? ?? ???????????? ????????
• ????????? ?? ???????????? ????????? ? ???
• ????? ?????????? ?? ???????? ???????????
• ????????? ? ??????? ????????-????? ????

3
?????????? ?????????

• ??????????
• ???????? ?? ??????? ????????
• ??????????? ?????????
• ??????? ?? ??????????
• ??????-??????????????
• ???????? ??????? ??
• ??????? ???????
• ?????????????? ???????
• ???????????????
• ???? ?? ?????????? (??????, ???????, ????-????? 4
  ? ?????)

4
????????? ?? ?????????? ????????

• ???????????????? 2-3 ???????
• ??????????? ??????? 50 ?? ??????
  ??????????????? ?? ???????
• 1/3 ?? ???????????????????? ? ????????????????
• ?????? ???????? ? ??????????? ???? ?
  ????????-?????? ?????

5
??????? ?? ??????????? ??? ?????? ??? 1
6
??????????? ? ????????? ??? ?????????????????
??????? ??????
????????????????
n191
????????????????
n86
????????????????
????????????

n51
plt0.05 ?????. ?????. ?????. ? ????????????????
Gall MA, et al. Diabetes. 1995441303-9
7
???????? ?????????? ? ????????-????? ???? (??? 2
??)

• ???????????????? ? 2-3 ? ????
• ??????????? ? 10 ? ????
• ?????? ???????????? ?? ??????? 2 ???., ???????
  ??-?????
• ??????? ??-?????????
• 0,7 (????????????????),
• 2.0 (????????????????),
• 3.5 (???????????),
• 12.1 (???)

8
Ãåíåòèíè ðèñêîâè ôàêòîðè

• ôàìèëíî ñòðóïâàíå, ðàñîâè ðàçëèèÿ êîìïëåêñíî
  ãåííî ñúóàñòèå
• Êàíäèäàòè äèàáåòíè ???? (PPAR-Y,
  ????????????????), ???? íà ãëþêîçíèÿ ìåòàáîëèçúì
  (GLUT-1), ðàñòåæíè ôàêòîðè, ?????????????? ? è
  äð.
• ïîëèìîðôèçúì íà ãåíà çà ÀÑÅ
• íóæíè ñà ãîëåìè ñòóäèè (gt1000 äóøè)

9
Êîíñòèòóöèîíàëíè ôàêòîðè

• èíòðàóòåðèííà ðåòàðäàöèÿ íàìàëåí áðîé íåôðîíè
• âðúçêà òåãëî ïðè ðàæäàíå - ðúñò â çðåëè ãîäèíè
• Îñîáåí ðèñê òåãëî ïðè ðàæäàíå ïîä 10-èÿ ïåðñåíòèë

10
(No Transcript)
11
????????? ?? ????????

• ????????????? ? ?GE, ???????, ?????????? ?
  ??????????? ?????
• ???????? ??????? ? TGF-ß1, ???????? ?????? ??
  ??????. ????? (??????? ? ????????? ?
  ????????????)
• ???????? ?? ??, IGF-1 (?????????? ??????????????
  ? ???????????)
• VEGF ???????? ????????????? ?? ????????
• ??????????? II ?????????? ?????????????,
  ?????????? ?? ????????????? ??????
• ????????????? ??????? (????????????? ?, ?????????
  ??????, ??????????????? ??????? ? ??.)

12
Ñèñòåìíà õèïåðòîíèÿ

• ìàëêî ïîâèøåíèå íà ÀÍ å êëþîâî ïðè èíèöèàöèÿòà
  íà DN
• ðåøàâàùè ñà 24-àñîâèòå çàïèñè
• ïðîãíîñòèíî ëîø ôàêòîð å ëèïñàòà íà íîùåí ñïàä â
  ÀÍ

13
??????????? ????????? ?? ??????????? ?? ??? ???
???????? ? ???????? ??????????
????????? ???? ?? ??????????? ?????????
????????? ???????
????????
????????? ?????????
????????? ?????????
?????????? ???????? ??????? ?? ????????????
?????????
???????????????? ???????? ? ????????? ??
??????????? ?????? ? ?38 ??????????
????????????? ? ????????????? ? ? TGF-ß1
14
?????? ?? Angiotensin II ? ?????????? ????????
??????????

• ? ?????????? ????????
• ? ???????????? ???????
• ? ???????? ??????
• ? ????????
• ? TGF-?, CTGF
• ? PAI-1

• ????????? ?????
• ??????????? ???????
• ??????????? ?????
• ???????????
• NF-?B ?????????

Angiotensin II

• ? ?????????? ?????????
• ????????
• ? ??????? ?? ?????? ??

??????????? ?? ?????????
???????? ??????????
????????????????? ? ??????-?????????. ???????
?????? ?? ???????
Adapted from Berk B. 2001.
15
Õèïåðãëèêåìèÿ

• âðúçêàòà å äîêàçàíà îùå îò Pirart et al. -
  íàáëþäåíèå íà íàä 4400 äóøè îò 1947 äî 1973 ãîä.
• óðîöèòå îò DCCT
• ìåõàíèçìè ïîëèîëîâ ïúò, ïðîäóêòè íà íàïðåäíàëîòî
  ãëèêîëèçèðàíå, àêòèâèðàíå íà ïðîòåèíêèíàçà Ñ,
  óâåëèåíè õåêñîçàìèíè ñâðúõïðîäóêöèÿ íà
  ñóïåðîêñèäè

16
?????? ????????? ?? AGE
17
Òþòþíîïóøåíå

• äèñêóñèîíåí ìîìåíò
• âåðîÿòíî çàñèëâà ðîëÿòà íà ëîøèÿ ãëèêåìèåí
  êîíòðîë
• ëèïñâàò èíòåðâåíöèîííè ñòóäèè
• ìåõàíèçìè ïîâèøåíî ñèñòoëíî íàëÿãàíå è ñúðäåíà
  åñòîòà
• ìîäèôèöèðóåì ïðîìîòîð íà DN

18
Îðàëíè êîíòðàöåïòèâè

• ïîâèøåíè íèâà íà ïðîðåíèíà
• 18 îò ïðèåìàùèòå êîíòðàöåïòèâè ñðåùó 2 îò
  íåïðèåìàùèòå ðàçâèâàò DN (p0.008)
• äîáðî ïîâëèÿâàíå ñ êàïòîïðèë
• Monster TB et al., Arch.Int.Med.,
  2001,1612000-2005.

19
Ahmed SB et al. Diab. Care, 2005,281988-94.
20
???????????? ? ??

• ???????? ???????? ?????? ? ? ??????-??????,
  ?HDL-C, ? LDL-C
• ?????????????? ?????????, ?????????
• 5-6 ??????? ????????????
• ???????????gt7.0 mmol/l - 2x ???? ?? ???
• ?????????????gt2.5 mmol/l - 3x ???? ?? ???
• ?????????????????? ?? 2 ?? ?????????? ?
  ????????????????

21
???????? LDL

• LDL-????????? ? ??????????? ?????? ?
  Scavenger-?????????
• ?????????? ??
• ???????? (TNF, IL-6)
• ???????? (MCP-1)
• ???????? ?-?? (PDGF, M-CSF)
• ??????????? ?? ????????? ??????
• ??????????????? (?)

22
(No Transcript)
23
???????? ?? ???????? ??????????

• ???????? ?????? ?????
• ?? ??? 1 ???? 5-? ?????? ?? ??? 2 ???
  ????????? ???? ???? 1? ???????
• ???????? ? ??????????
• ?????? ???????? ? ????? ?????????

24
????????? ??????????????????????

• ?????? ? ?? ? continuum (gt10 µg/min.)
• The Casale Monferrato Study (1100 ???????? ??
  ?????? gt 5 ???.)
• ???????????????? 42 ? ???? ?? ????? ?
  ????????? ? ????????????????
• ???????????? ??????????? ??????? HbA1c,
  apolipoproteinB, ??????????, HDL-??????????

25
Îöåíêà íà ðèñêà

• çà 10 ãîä. 25 îò íîðìîàëáóìèíóðèíèòå ùå
  ðàçâèÿò ìèêðîàëáóìèíóðèÿ
• Îðèãèíàëíà íîìîãðàìà íà ðèñêà ñ 4 êëþîâè
  ôàêòîðà ðåòèíîïàòèÿ, àëáóìèíóðèÿ gt10 mg/24 .,
  HbA1cgt8.6 , òþòþíîïóøåíå
• 4 ôàêòîðà 70 ðèñê çà 10 ãîäèíè ñðåùó 10 ïðè
  îòñúñòâèå íà òàêèâà

26
Rossing P. Diabetologia, 2006, 4911-19
27
Ìàðêåðè

• Âúçïàëåíèå àñîöèàöèÿ íà CRP, IL-6, TNF-alpha ñ
  ìèêðîíàãèîïàòèÿ
• Ìàíîçî-ñâúðçâàù ëåêòèíîâ ïúò?
• Öèòîêèíè TGF-B (ãëàâåí ôàêòîð çà
  êîëàãåíîîáðàçóâàíå â áúáðåêà), ðàñòåæåí ôàêòîð íà
  ñúåäèíèòåëíàòà òúêàí VEGF ???????????
• ?????????? ????????? ???????? ?? ???????
  ????????, ??? ? ??????? ?????

28
???????? ????????? ?? DN

• ????? ?????????? ??????? (HbA1c)
• lt7.0 (???????????????)
• lt6.5 (????????? ???????)
• ????? ??????? ?? RR
• lt135/85 mm Hg (??? 2 ??)
• ??????? ?? ????????????
• ????????

29
???????? ????????? ?? DN

• ????????? ?? RAAS
• ????? ??????? ?? RR
• lt135/80 mm Hg (??? 2 ??)
• lt125/75 mm Hg (???????????, ???)
• lt120/70 mm Hg (??? 1 ??)
• ?????? ????? ?? ??????? 1g/kg ??? (???????
  ????, ?????????? ??????)
• ????? ?????????? ??????? ?
• ???????
• ???????

30
???????????? ?????? ?? ????? ?????

• 3 ??????????? ?? ????????? ?? RAAS
• 1. ?????????? ?????? ?? ?????????????
• 2. ?????? ??????? ???-????????? ? ??-II ??????
• 3. ?????????? ?? ???????????

31
?????????

• ?? ?? ??????????? ????? ????/????? ??? DN
• ?????????? ?????????? ????
• ??????????? ???? ?? ????????????? ?? ????????? ??
  ???????????????????
• ????. Candesartan ?? ??????? ?? ??????????? ??
  8 mg/??? ?? ??????? ?? DN 16 mg/???
• Irbesartan 900 mg/??? ?????? ?????????? 300
  mg/???

Rossing K et al., Diabetes Care 2003,
26150-55. Rossing K et al., Kidney Int., 2005,
681190-1198.
32
??????? ????? ?? ??????????? ?? RAAS

• ??? 1 ??
• 65 ???????? ?? ????? ?? ???????????
• 3? ??-????? ???? ?? ???????? ??? ????????????????
• ???????? ?? ?????????? ?? ???????????? ????????
  (??????????, ???????????????)
• ??? 2 ??
• ????????????? ?? ???????? ?????????
• ?????????? ?? ??-???????

33
?????? ???????

• Candesartan and Lisinopril Microalbuminuria Study
  (CALM) 199 ????????? ??? 2
• ??? ????????? ??? 1 ? ??????????? ??? 1000 mg/???
  ? ??????? Irbesartan ???????????? ???? ? 37
• ??????? ????? ? ??? ?????? ??? 2

Mogensen CE et al, BMJ, 2000, 3211440-44. Jacobse
n P, et al. Nephrol.Dial.Transpl.,2202,171019-24.
34
?????? ?? ???????????

• ?????????? ???????, ???????, ??????????
• ??????? ?????????? ??????? ???? ?? ????????
  ???????
• ??????? Spironolactone 25 mg ?????? ? ?????????
  ? ???-?????????

Sato A et al. Hypertension, 2003, 4164-8.
35
????????? ?? National Kidney Foundation
?????????? ????????????????? ???????
????????? ?? ??? ?????? ?? ??? 130/80mmHg
?? gt 15/10 mmHg ??? ???????????-??????????? ?
??? ?????????
?? gt 15/10 mmHg ??? ??????????? ??????? ?????????
lt1.8 mg/dL
?? gt 15/10 mmHg ??? ??????????? ??????? ?????????
1.8 mg/dL
??? ????????? / ??????? ????????
??? ????????? / ???????? ????????
?? ??? ??? ?? ????????? (130/80mmHg)
????????? ?????????????????? ?? ? ????????
???????? ??? ??????????? gt 300mg /??? (??????????
?? ??????? ????) ???? ?????? - ??? ??????,
??????? ? ??
?? ??? ??? ?? ????????? (130/80mmHg)
??-????????? ?????????? ? ????????? ??
???????????? ???????
??? ???????????? ?? ??????????? ????
????????????????? ??????? ?? ????? ????? ???
???????? ??? ??????? ?????? ?? ???
Bakris GL et al Am J Kydney Dis 2000 36646-661
36
??????????????? ?? ?????? ?? ?????????

• ????????? NO ? ??????????
• ????????? ?????????? ?? ROS
• ????????? VEGF (???????????)
• Down-????????? ?? scavenger-?????????
• ????????? CRP (? ?ICAM-1, VCAM)
• ????????? ?????????? (PPAR-a)

37
??????? ? ???????? ???????????

• ???? ?? ??????? ?????? ? ? 30
• ???????? ?????????? ??????????????
• Akt/PI3-?????? ? GLUT-4

38
???????? ? ?????????

• ?????????? ?? ?????????? ??????? ? ?????????????
• IGF-1
• TGF-B
• ??
• VEGF (????????)
• ??????????? ?? ?????????-1
• ?????????? ??????????
• ?????????? ?? ????????????? ?
• ?????????? ?? AGE (??????????, ??????????,
  ?????????????, ?????????????)
• ??????????? ?? AGE
• ??????? ?? ??????????? ?? AGE

39
?????????? ??????? ?? ??-????

• ???????? ?? ??????? ?????
• ????????? ?????????
• ??????? ?? ??????????????
• ???????
• ???????
• ?? 8 ???. ????????? ??????? ??-????????????? ?
  ????????? ? ? 50 , ??????????? ? ??????????? ? ?
  60

40
??????????

• Diabetes Care. 2005 Jan28(1)164-76.
• Rossing P. Diabetologia, 2006, 4911-19.
• Romano Nosadini, Giancarlo Tonolo. Blood glucose
  and lipid control as risk factors in the
  progression of renal damage in type 2 diabetes -
  J NEPHROL 2003 16 (suppl. 7) S42-S47