Patientsikkerhed

1
Patientsikkerhed

• Inspirationsmateriale til brug i DHs arbejde for
  
• en bedre patientsikkerhed i hverdagen

2
Introduktion

• Dette oplæg er lavet af DHs arbejdsgruppe/ressour
  cepersoner vedr. patientsikkerhed og skal virke
  som bruttoliste over mulige emner, som DHs
  tillidsfolk og evt. andre kan komme ind på, hvis
  de skal holde oplæg om patientsikerhed.
• Materialet kan forhåbentlig også tjene til
  inspiration for aktive i DH, som ønsker at
  arbejde med patientsikkerhed eller lære mere om
  emnet.
• Materialet stammer fra forskellige kilder og her
  især Dansk Selskab for Patientsikkerhed
  (www.sikkerpatient.dk)

3
DHs arbejdsgruppe/ressourcepersoner vedr.
patientsikkerhed

• Medlemmer
• Anita Kruse anita.kruse_at_psykologiskpraksis.dk
• Jes Erik Jessen jej_at_beskedboks.dk
• Ib Brorly brorly_at_oncable.dk
• Susanne Tarp susanne.tarp_at_mail.dk

4
Hvad er fejl og utilsigtede hændelser og hvad
er patientsikkerhed?

• Alt for mange mennesker, der som patienter
  udskrives fra et hospital har været udsat for
  skade som følge af en såkaldt utilsigtet
  hændelse, herunder egentlige fejl.
• Patientsikkerhed handler netop om at undgå fejl
  mv. i patientbehandlingen.
• Og når fejl alligevel sker, skal der i det
  mindste læres af dem, så de samme fejl ikke
  gentages.
• Med andre ord Det er menneskeligt at fejle, men
  det er utilgiveligt ikke at lære af sine fejl!

5
Hvad er fejl og utilsigtede hændelser og hvad
er patientsikkerhed?

• Patientsikkerhed defineres som sikkerheden for
  patienter mod skade og risiko for skade som følge
  af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller
  mangel på samme.
• En utilsigtet hændelse er defineret som en
  skadevoldende begivenhed, der er en følge af
  undersøgelse, behandling, pleje eller
  genoptræning, og som ikke er en følge af
  patientens underliggende sygdom. Utilsigtede
  hændelser dækker både kendte og ukendte
  komplikationer til behandling/pleje og egentlige
  fejl.

6
Hvorfor er patientsikkerhed vigtigt?

• Stor (nogle gange livsvigtig) betydning for den
  enkelte patient
• Stor betydning for personalet
• Dyrt

7
Patientsikkerhed og medicineringsfejl i
primærsektoren

• Der sker fejl i alle sektorer af sundhedsvæsenet
• De hyppigste medicineringsfejl, som har dødeligt
  udfald er relateret til forkert dosis, forkert
  lægemiddel eller forkert administrationsvej
• Der opstår fejlhændelser i mellem 0,3 og 0,6 af
  ordinationerne, som bliver ekspederet på
  apoteket.
• Af alle registrerede fejlhændelser er 85 - 86
  nær- fejl.
• 2 - 15 af alle registrerede fejlhændelser er
  udelingsfejl.

8
Resultater fra lægepraksis

• Denne ene undersøgelse finder, at af 334
  indrapporterede fejlhændelser fra lægepraksis er
  330 (96) medicineringsfejl og 14 (4)
  utilsigtede hændelser relateret til medicin.
• Af 330 fejlhændelser resulterer 10 (3,0) i
  indlæggelser og 1 (0,3) i dødelig udgang.

9
Resultater fra plejehjem

• Der er mangler i medicinhåndteringen i 37,3 af
  indrapporteringen fra 1.092 plejehjemstilsyn.
• I to undersøgelser bliver der i henholdsvis 70
  og 82 af de undersøgte tilfælde beskrevet fuld
  overensstemmelse mellem plejehjemmets og lægens
  medicinlister.
• Mangelfuld kommunikation mellem plejepersonalet,
  praktiserende læge og andre er ofte en
  medvirkende årsag til det uønskede forløb.

10
Hvordan fokuseres på og arbejdes systematisk med
patientsikkerhed?

• Den menneskelige faktor handler om mennesker i
  deres arbejdsmiljø specielt i
• komplekse systemer.
• Før
• Tidligere holdning til fejl individorienteret
• Når menneskelige fejl er årsag til ulykker beror
  de på enkeltpersoners glemsomhed, uopmærksomhed,
  ligegyldighed og skødesløshed
• Fokus rettes mod
• Nedbringelse af fejl ved sanktioner
• Det antages, at den samme person ikke gentager
  fejlen
• Nu
• Ny holdning til fejl systemorienteret
• Det er menneskeligt at fejle
• Menneskelige fejl betragtes som et symptom på
  dybere liggende problemer i et system
• Fokus på
• Åbenhed omkring fejl og om at klarlægge, hvorfor
  fejl sker.
• Barrierer, sikkerheds-foranstaltninger

11
Hvad mener DH?

• DH mener, at
• alle patienter har ret til højeste
  patientsikkerhed og information om
  patientsikkerhedsproblematikker
• at det er vigtigt at fokusere på læring frem for
  sanktioner
• relevante informationer skal være tilgængelige
  for alle relevante sundhedspersoner med mindre
  den enkelte borger aktivt modsætter sig dette

12
Eksempler på hvordan DH kan øve indflydelse på
patientsikkerheden?

• Gennem de kommunale sundhedspolitikker
• gennem dialog med beslutningstagere/forvaltning
  eller ifm
• høringsinput
• Som emne på møde i handicaprådene
• Afholde temamøde for medlemmer af
  organisationerne i DH

13
Hvad kan DHs lokalafdelinger gøre?

• Konkrete problematikker, som den enkelte
  DH-afdeling kan
• være med til at sætte fokus på
• Medicineringsfejl
• Hjælpemidler
• Kommunikation

14
Medicineringsfejl eksempler på faktuelle
hændelser

• Dobbeltordination af NSAID (gigtmedicin)
• Svagtseeende patient, der ikke opdagede, at der
  efter substitution var byttet om på
  blisterpakning og bøtte for to forskellige
  lægemidler
• Patient fik 2,5 mg Prednisolon i stedet for 25 mg
  Prednisolon

15
Eksempel på en utilsigtet hændelse

• En patient får udstedt en elektronisk recept på
  en forkert styrke Digoxin, fordi der indtastes
  forkert dosis i edb-programmet
• Fejlen opdages ikke ved kontrol af recepten,
  hvorfor bestillingen afsendes til apoteket
• Fejlen opdages af patienten, da han kommer hjem
  og opdager, at tabletterne har en anden farve,
  end han er vant til at få

16
Eksempel på en utilsigtet hændelse

• En patient får fejlagtigt ordineret 10 dobbelt
  dosis af lægemidlet Selo-Zok
• Fejlen skyldes, at man overser et komma ved
  overførsel af patientens medicin fra
  hjemmeplejens medicinliste til journalen på
  hospitalet. Patienten får derfor 250 mg Selo-Zok
  i stedet for 25 mg
• Patienten udvikler blodtryksfald, som kræver akut
  behandling

17
Medicin, hvad kan du og dine pårørende gøre?

• Som patient er du den sidste stopklods for at
  forhindre en fejl
• Kend din medicin
• Skriv og ajourfør din medicinliste
• Fortæl dine pårørende om din medicin
• Tag al din medicin med til lægen
• Spørg når du er i tvivl

Kilde Patientens bog. (2006)
18
Forslag til indsats på overordnet niveau

• Spørgsmål til emne for handicaprådet
• Hvordan sikrer kommunen korrekt medicinhåndtering
  på kommunens botilbud?
• Se også Værd at vide om medicinhåndtering, som
  du kan finde på DHs hjemmeside

19
Hvordan sikres høj hjælpemiddelsikkerhed?

• Forslag til emner for handicapråd m.v.
• Et hjælpemiddel kompenserer for en nedsat
  funktionsevne og er afgørende for livskvaliteten
• Ventetid til hjælpemidler hvad er den maksimale
  ventetid til hjælpemidler og hvordan følger
  kommunen op på ventetidslængden?
• Hvordan sikrer kommunen udlevering af korrekt
  hjælpemiddel og instruktion i brug af dette?

20
Utilsigtede hændelser og kommunikation
ref.http//www.jointcommission.org/SentinelEvent
s/Statistics/

• 70 af alvorlige utilsigtede hændelser skyldes
  helt eller delvist svigt i kommunikationen
• 58 i dansk opgørelse
• 20 af alle rapporterede hændelser skyldes
  sandsynligvis svigt i mundtlig kommunikation

21
Personalets oplevelser af kommunikationsproblemer

• Uklar telefonkommunikation
• Uklar kommunikation ved teamdannelse
• Manglende entydighed ved overflytning af
  patienter
• Ikke-entydige mundtlige beskeder
• Uklar rollefordeling mellem faggrupper
• Mindre hierarki i Danmark end i andre lande
  (bl.a. USA)

22
Kommunikation og patientsikkerhed
Kommunikér! Spørg! Fortæl!
Ved mere end ½ af alle fejl anføres mangelfuld
kommunikation som en hovedårsag til fejlen
Spørg altid når der er noget du ikke forstår!
23
Eksempel på utilsigtet hændelse som følge af
forkert identifikation

• 2 patienter på en tosengstue, begge med
  parkinsons sygdom
• Leif skal have madopar
• Bo får sinemet, ibumetin, pamol og glucosamin
• Sygeplejersken henvender sig til Leif med Hej
  Bo, de taler lidt sammen, og sygeplejersken
  sætter Bos medicin til Leif
• Sygeplejersken går videre til Bo og bliver straks
  opmærksom på, at hun har givet Leif Bos medicin
• Hvad burde sygeplejersken/patienterne have gjort?

24
Identifikation, hvad kan du gøre?

• Svar med glæde når du bliver spurgt om hvad du
  hedder
• Bed personalet om at spørge om dit navn
• Reager altid hvis du bliver hentet til
  undersøgelse, får tilbudt medicin el. som du ikke
  er forberedt på

25
Spørg! Det er ikke farligt at spørge!

• En kvinde i 50erne skal have sprøjtet
  kontraststof ind i kroppen før en
  knogleundersøgelse
• Kvinden ser, at bioanalytikeren gør nål og væske
  klar
• Hun ser ikke, at nålen tages fra en ny pakke og
  spørger Er nålen nu også ren?

• Jeg tager en ny og ren nål det skal vi ikke
  være i tvivl om!, svarer bioanalytikeren
• Ingen ved, om den første nål var ren, men tvivlen
  blev brugt til at skabe et sikkert forløb

Kilde Anonym kvinde (2006)
26
Problematisk kommunikation øget risiko for
utilsigtede hændelser

• Ufuldstændige beskeder(?)
• Forkortelser
• Slang (speciale, faggruppe)
• Nedsættende udtryk
• Sarkasme
• Faggruppers og specialers forskelligheder

27
Undgå brud i din behandling

• Hvad kan du gøre?
• Kend din behandlingsplan
• Spørg, hvornår du kan forvente at få svar på en
  undersøgelse, indkaldelse el.
• Spørg, hvem du kan kontakte hvis du ikke får
  resultatet til den aftalte dato
• Skriv ned
• Hvor og hvornår du skal til undersøgelse
• Hvornår du kan forvente at få svar, blive
• indkaldt m.m.

28
Entydigt sprogbrug

• Tal tydeligt, klart og evt. med struktur
• Tal direkte - brug navne spørg v. tvivl
• Overvej brug af slang og lokale forkortelser
• Undgå sarkasme og nedsættende udtryk
• Skab enighed om betydninger (Sikre Sætninger)

29
Sådan giver man en ISBAR

• Identifikation Sundhedspersonens og patientens
  navn, afdelingsnummer og patientens alder.
• Situation Kun overskrifter. Vitalparametre. 5-10
  sek. i alt.
• Baggrund Sammenhængen, objektive data.
  Indlæggelsesdiagnose og dato.
• Analyse Hvad tror du problemet er?
• Råd Hvad har du behov for? Hvornår?

30
Patienters engagement er vigtig

• Fordi
• Patienter kan være med til at forstærke
  sundhedsvæsenets sikkerhedsprocedurer
• Patienter ser situationen fra et andet perspektiv
  end sundhedspersonalet
• Det gælder din sikkerhed, - du skal åbne munden
  for at hjælpe dig og dine medpatienter
• Grib muligheden
• - det gælder din og dine medpatienters sikkerhed!

31
Gode råd til den enkelte patient, som
afdelingerne kan formidle til medlemmerne de 10
gode råd til patienter og pårørende

• Rådene findes også på www.trygpatient.dk. De
  lyder
• Spørg hellere for meget end for lidt
• Det er vigtigt, at du forstår, hvad du skal
  undersøges for, hvad lægerne har fundet ud af
  indtil nu og hvilken behandling du får. Accepter
  ikke svar du ikke forstår!
• Fortæl os om dine vaner
• Det er godt at informere personalet om, hvad du
  får af medicin, også alternativ behandling,
  kosttilskud, naturprodukter samt om du følger
  særlige kostråd. Du skal også sige til, hvis du
  er overfølsom overfor medicin, mad eller andet.

32

• Skriv ned undervejs
• Før gerne dagbog over det, du oplever, mens du
  er syg. Ofte er det også en god ide at skrive
  dine spørgsmål ned, så du husker at stille dem
  til personalet.
• Flere ører hører bedre
• Tag gerne din pårørende med, når du skal til
  samtale om undersøgelser og resultater. Det er en
  fordel at flere har hørt, hvad lægen siger, så
  alle nuancer kommer med.
• Lad eventuelt en anden tage samtalen
• Hvis du selv mangler overskud, er du velkommen
  til at bede personalet om at gennemgå din sygdom
  og dine behandlinger med en af dine pårørende.
• Godkend dig selv
• Tjek dit navn og dit personnummer sammen med
  personalet, hver gang du skal undersøges,
  behandles eller have medicin.

33

• Hør om operationen
• Hvis du skal opereres, er det en god ide at tale
  det, der skal ske, igennem med lægen. Nogle gange
  kan det også være en fordel, at lægen lige inden
  operationen med en spritpen markerer det sted på
  din krop, der skal opereres.
• Sig til hvis det gør ondt
• Det er vigtigt, at vi kender dine symptomer.
  Også hvis de opstår andre steder, end netop der,
  hvor du er syg.
• Når du skal hjem
• Husk at spørge om, hvordan behandlingen skal
  fortsætte, og hvad du selv skal gøre.
• Kend din medicin
• Du skal vide, hvad den hedder, hvad den gør for
  dig samt hvor længe og hvordan du skal tage den.
  Før en liste over al medicin, du får. Sørg også
  for at kende medicinens eventuelle bivirkninger
  og spørg om særlige typer mad eller drikkevarer
  kan påvirke behandlingen negativt.

34
Her kan du/I finde mere om patientsikkerhed?

• www.handicap.dk
• Dansk Selskab for Patientsikkerhed
  www.patientsikkerhed.dk
• Patientens bog og gode råd til patienter og
  pårørende www.trygpatient.dk
• Portalen Sundhed.dk www.sundhed.dk
• Medicinprofilen www.medicinprofilen.dk
• Bivirkningsindberetning www.laegemiddelstyrelsen.
  dk

35
Ekstra bonus materiale (i vilkårlig rækkefølge)
36
Dansk Selskab for Patientsikkerhed - stiftet af
en bred kreds af interessenter og med til at
sætte fokus på patientsikkerhedsproblemerne i
Danmark

• Selskabets formål er bl.a. at virke samlende
  og inspirerende for
• arbejdet med den del af kvalitetsudvikling inden
  for
• sundhedssektoren, der vedrører patientsikkerhed.
• Selskabet skal endvidere fungere som forum for
  udbredelse af
• viden om patientsikkerhed og metoder til at opnå
  større
• patientsikkerhed (gennemførelse af klinisk
  risikostyring). Det sker
• ved afholdelse af konferencer m.v. samt ved
  efteruddannelse af
• sundheds-personale.
• Se mere på
• Selskabets hjemmeside www.patientsikkerhed.dk
• Eller eventuelt www.trygpatient.dk

37
Eksempel manglende standardisering
38
Eksempel uhensigtsmæssig medicinopbevaring
39
Eksempel uhensigtsmæssigt design af udstyr
40
Regler Kapitel 61 i sundhedsloven (oprindeligt
Lov om patientsikkerhed)

• Sundhedslovens kapitel 61, 198-202, om
  patientsikkerhed i sundhedsvæsenet, omhandler et
  indberetningssystem, hvor sundhedspersoner kan
  indberette utilsigtede hændelser.
• På nuværende tidspunkt dækker indberetningssysteme
  t kun sygehusene, men det kommer også til at
  dække primærsektoren og give mulighed for at
  patienter og pårørende selv kan indberette
  hændelser.
• Systemet hedder DanskPatientSikkerhedsDatabase.
  Det er en database, der drives af
  Sundhedsstyrelsen og som kan ses på adressen
  www.dpsd.dk

41
Regler Ny revideret sundhedslov - forventes at
træde i kraft

• Det er netop blevet besluttet, at reglerne om
  patientsikkerhed bliver udbredt til nye områder
• Udvidelse af rapporteringssystemet til også at
  omfatte primærsektoren
• Udvidelse af rapporteringssystemet til også at
  give patienter og pårørende adgang til at
  indberette

42
Internetportalen Sundhed.dk

• På www.sundhed.dk har man som borger adgang til
  sine personlige sundhedsdata,
• hvis man logger sig på med sin digitale signatur.
  
• Dette åbner mulighed for følgende
• I Min donorregistrering - mulighed for tilmelding
  og ændringer.
• Medicinprofilen - oversigt over den
  receptordinerede medicin. Oplysninger om
  medicinpriser, medicintilskud og ordinerende
  læge.
• I Mine sygehusbehandlinger - oversigt over
  hidtidige sygehuskontakter (indlæggelser,
  ambulant behandling,skadestuebesøg).

43
Internetportalen Sundhed.dk - fortsat

• Via Sikker e-mail - kommunikationsmuligheder med
  behandlere.
• Via Aftalebogen - overblik over aftaler med
  sundhedsvæsenet.
• Fremover elektronisk svangrejournal og
  forskellige former for patientjournaler på
  sundhed.dk.

44
Mere om Medicinprofilen

• For at hjælpe borgere og læger med at holde styr
  på medcinen og få nedbragt antallet af fejl har
  lægemiddelstyrelsen søsat den personlige
  elektroniske medicinprofil.
• Borgeren selv og den behandlende læge kan her få
  et overblik over, hvilken receptpligtig medicin
  borgeren har fået udleveret fra apoteket de
  seneste 2 år.
• Se mere på www.medicinprofilen.dk eller se under
  medicinprofilen under www.sundhed.dk

45
Mulighed for bivirkningsindberetning fra
patienter og pårørende

• Bivirkningsindberetninger
• fra læger eller andet sundhedspersonale
• fra patienter og pårørende
• til Lægemiddelstyrelsen
• På apoteket eller i Lægemiddelstyrelsen kan
  rekvireres
• et skema, som skal udfyldes
• en vejledning til skemaet
• en pjece Er der bivirkninger ved din medicin?

46
Bivirkningsindberetning fortsat

• Indberetningsskemaet
• Vejledning til indberetningsskemaet
• Kan også findes under punktet Bivirkninger på
  www.laegemiddelstyrelsen.dk

47
Bivirkningsindberetning fortsat

• Lægemiddelstyrelsen behandler alle
  bivirkningsindberetninger og
• bringer disse videre til lægemiddelindustrien
• Formidling af bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen
  og
• lægemiddelindustrien vigtig 
• Konsekvensen kan være
• iværksættelse af nye undersøgelser
• ændring i indlægssedlen til medicinen
• tilbagetrækning af et produkt fra markedet

48
Bivirkningsindberetning fortsat

• Bivirkningsindberetning er et betydeligt aspekt i
  
• patientsikkerheden, så derfor er det vigtigt, at
  vi som
• brugere, d.v.s. patienter og pårørende, gør brug
  af
• den udvidede og mere direkte adgang til
• indberetning af bivirkninger