Fonctionnement des CRCI Loi du 4 mars 2002

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Fonctionnement des CRCILoi du 4 mars 2002

• Dr Cécile Manaouil
• MCU-PH
• Consultation de médecine légale, CHU Amiens

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Loi du 4 mars 2002

• art L 1142-1 CSP
• responsabilité en cas de faute
• hors produit défectueux
• hors infection nosocomiale pour les établissements

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Droit à réparation au titre de la solidarité
nationale

• art L 1142-1 CSP réparation
• accidents médicaux
• affections iatrogènes
• infections nosocomiales
• si directement imputables à des actes de
  prévention, de diagnostic ou de soins
• si conséquences anormales au regard de létat de
  santé comme de lévolution prévisible
• si caractère de gravité

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CRCI 2 missions

• commission régionale de conciliation et
  dindemnisation des accidents médicaux, des
  affections iatrogènes et des infections
  nosocomiales
• conciliation très peu
• indemnisation procédure amiable (non
  judiciaire)

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Composition de la CRCI

• art R 1142-5 CSP nommés pour 3 ans
• 6 représentants des usagers (arrêté du 28 mars
  03)
• 2 professionnels de santé libéraux
• 1 PH
• 1 responsable détablissement public
• 2 responsables détablissement privé
• 2 représentants de lONIAM
• 2 représentants des assureurs en RC médicale
• 4 personnalités qualifiées

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CRCI Pôle inter régional de Paris

• Nord Pas de Calais, Picardie, Bretagne, Pays de
  la Loire, Ile de France, Haute Normandie
• tour Galliéni II
• 36 av de général de Gaulle
• 93 175 Bagnolet cedex
• tél [phone]

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Pôles de CRCI

• Nancy
• Bordeaux
• Lyon
• 22 CRCI

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CRCI

• pas de personnalité morale
• pas de moyens financiers
• membres nommés par le préfet de région après
  candidature
• président un magistrat
• en pratique 7 magistrats (3 CRCI)

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CRCI

• arrêté du 25 avril 2003 (JO n215 du 17 septembre
  2003, p. 15956) relatif au règlement intérieur
  type de la CRCI

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ONIAM

• office national dindemnisation des accidents
  médicaux, des affections iatrogènes et des
  infections nosocomiales
• financé par lassurance maladie et non par les
  assurances en responsabilité

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Statut de lONIAM

• président Pr Claude Huriet
• établissement public administratif de lEtat
• sous tutelle du ministère chargé de la santé
• capacité juridique à gérer
• budget (loi de financement de la sécurité
  sociale) 140 millions pour 2002-2003

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Missions de lONIAM

• organisation effective du règlement amiable des
  accidents médicaux
• participation à la mise en place des CRCI
• mise à disposition de personnel
• indemnisation
• des victimes des accidents médicaux
• des victimes des vaccinations obligatoires
• des victimes des infections nosocomiales graves
  (loi du 30 déc 02)

13
ONIAM

• tour Galliéni II
• 36 av de général de Gaulle
• 93 175 Bagnolet cedex
• tél [phone]
• http//www.oniam.fr

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Saisine de la CRCI

• contre létablissement et / ou le médecin
• mêmes règles quen resp civile
• qualité
• capacité
• intérêt pour agir
• pas besoin dune demande préalable auprès de
  létablissement (comme en procédure
  administrative)

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Auteurs de la saisine de la CRCI

• art L 1142-7 CSP
• toute personne sestimant victime dun dommage
  imputable à une activité de prévention, de
  diagnostic ou de soins
• son représentant légal le cas échéant
• ayants droits dune personne décédée (acte de
  notoriété par un notaire) peut demander un
  préjudice moral et se prévaloir des préjudices
  subis par le patient

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• décision des présidents de CRCI adopte le
  principe de la réparation du préjudice des
  victimes par ricochet
• victime directe
• par ricochet conjoint par ex.

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Saisine de la CRCI

• art R 1142-13 CSP
• CRCI dans le ressort où a été effectué lacte en
  cause
• formulaire approuvé par lONIAM
• certificat médical attestant du dommage
• document pour établir les critères de gravité
• en LR AR à la CRCI

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Saisine de la CRCI

• art R 1142-13 CSP
• CRCI peut demander des pièces complémentaires
• à la réception de la demande la CRCI informe le
  professionnel ou létablissement mis en cause

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Contenu du dossier de saisine

• art L 1442-7 CSP
• indiquer les prestations reçues
• informer de procédures juridictionnelles en cours
• tenir informé le juge de la saisine de la CRCI
• arrêté du 4 mars 2003

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Convocation des parties

• la victime ou son ayant droit
• létablissement et/ou le professionnel
• ni lONIAM ni les assureurs ne sont considérés
  comme parties à la procédure
• non convoqué à lexpertise (mais assistance
  possible)
• dans la loi, il est noté les parties et leurs
  assureurs

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Désignation des parties

• action dirigée contre létablissement et/ou le
  professionnel
• parfois les parties mis en cause sont  mal 
  déterminées lexpert aurait aimé entendre le
  médecin ou un autre établissement (infection
  nosocomiale)

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Désignation des parties

• si la demande semble mal dirigée, lexpert, à la
  lecture du dossier qui est adressé avant
  lexpertise, peut juger utile de demander à la
  CRCI dentendre un autre intervenant
• contacter la CRCI
• demande à la victime délargir la demande

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Conditions daccès à lindemnisation

• art D. 1142-1 à D 1142-3 CSP
• IPP gt 24 (barème spécifique)
• ITT gt 6 mois consécutifs
• ITT gt 6 mois non consécutifs sur une période de
  12 mois

24
IPP

• identique au Barème publié par le Concours
  médical
• décret n2003-314 du 4 avril 2003 JO 5 avril
  2003, p. 6114-6131
• difficulté établir la part imputable dIPP lié
  au fait générateur et non le taux dIPP global
• état de la pers à la date de saisine de la CRCI
  
• si non consolidé IPP prévisible ? difficile

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ITT

• incapacité temporaire de travail
• décision des présidents des CRCI (27/11/03) ne
  sapplique quaux personnes qui exercent une
  activité rémunérée au moment de la survenue du
  dommage
• pas dITT pour les retraités, les mères au foyer,
  les étudiants
• ITT pour les salariés et les chômeurs (arrêts de
  travail prescrits)
• amendement du gvt 344 impossibilité d'exercer
  une activité professionnelle
• http//ameli.senat.fr/public/AmeliGrandPublic

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Conditions daccès à lindemnisation

•  à titre exceptionnel 
• victime déclarée inapte définitif à exercer
  lactivité professionnelle exercée auparavant
• troubles particulièrement graves, y compris
  dordre économique, dans les conditions
  dexistence

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Conditions daccès à lindemnisation

• rétroactivité dappréciation des TCE ?
• préjudices parfois important entre la date de
  réalisation du fait générateur et la date à
  laquelle la CRCI est saisie
• mais seuil de gravité non atteint si la date de
  saisine de la CRCI est tardive
• CRCI de Picardie apprécie rétroactivement les
  TCE

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Rubriques du rapport

• est-ce que le dommage subi est anormal au regard
  de létat de santé ?
• difficile de juger surtout en cas de décès en
  réanimation où le pronostic est compromis dés
  l'entrée
• la question sur la relation entre le dommage et
  les moyens en personnel apparaît, au moins
  actuellement avec le manque d'effectif dans les
  services, difficile à appréhender

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Rubriques du rapport

• le comportement de léquipe ou du médecin
  a-t-elle été conforme aux règles de lart et aux
  données acquises de la science à lépoque du fait
  générateur ?
• difficile à la seule vue du dossier
• réflexe de confraternité ?

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Prescription

• 10 ans à compter de la consolidation du dommage
• art L 1142-28 CSP

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Conditions

• litige portant sur des faits (art 101 loi 4 mars
  2002)
• produits après le 5 septembre 2001
• nayant pas fait lobjet dune décision de
  justice définitive (procédure en cours nayant
  pas donné lieu à une décision irrévocable)
• art 101 loi du 4 mars 2002 modifié par la loi du
  30 décembre 2002

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Facilités de procédure

• guichet unique (privé ou publique)
• procédure rapide et gratuite
• expertise gratuite pour les victimes
• favorise le règlement amiable
• réduction des coûts de procédure judiciaire pour
  le patient et pour létablissement
• apporte une image plus positive de létablissement

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Réforme de lexpertise

• création dune Commission nationale des accidents
  médicaux (CNAM)
• art. L. 1142-10 CSP
• rôle inscrire des experts médicaux sur une
  liste nationale des experts en accidents médicaux
• création dune liste nationale des experts en
  accidents médicaux (non établie)

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CNAM

• décret n2002-656 du 29 avril 2002
• composée de représentants des usagers, de
  personnes qualifiées et de
• 5 experts judiciaires professionnels de santé
• 3 exerçant à titre libéral
• 2 praticiens des établissements publics de santé

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Réforme de lexpertise

• Commission nationale chargée d'assurer la
  formation des experts en matière de
  responsabilité médicale
• évaluation des experts et le renouvellement de
  linscription conditionné par une nouvelle
  évaluation
• art. L. 1142-10 CSP inscription sur la liste
  nationale vaut pour 5 ans renouvelable

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Recours au sapiteur

• collège d'experts peut prendre l'initiative de
  recueillir l'avis d'un autre professionnel 
• art L. 1142-12 CSP
• pas de restriction dans une spécialité
  distincte
• en judiciaire seulement dans une spécialité
  distincte de celle de lexpert
• art. 162 CPP et art. 278 NCPC

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Communication des pièces

• le collège d'experts peut demander aux parties et
  aux tiers la communication de tout document
• art. L. 1142-12 CSP
• accès direct du dossier médical par le patient
• décret n2002-637 du 29 avril 2002 (JO 30 avril
  2002)
• en cas de carence des parties lexpert peut
  déposer son rapport en létat et la CRCI peut en
  tirer toutes conséquences

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CRCI

• le président de la CRCI
• désigne un collège d'experts
• établit la mission
• mission type

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Expertise préalable

• sur dossier non contradictoire
• art R 1142-14 CSP
• 1 (ou pls) experts
• pour apprécier la recevabilité (critères de
  gravité)
• détermine la compétence de la CRCI
• si sestime incompétente, informe les parties et
  précise que le patient peut saisir la CRCI en vue
  dune conciliation

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En commission amiable

• discussion du dossier recevable ou non
• rejet des dossiers
• antérieurs au 5 sept 2001
• critères de gravité non atteints
• discussion dune demande ou non dune expertise
  préalable ou au fond
• si la CRCI sestime compétente expertise au fond

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Exemples de rejet

• dossier inférieur au seuil de gravité (pas
  dexpertise) gastroplastie par anneau,
  intolérance à lanneau, ablation, complication
  infectieuse IPP lt 25 , pas dITT (congés
  parental)
• refus dun chirurgien pour un transport en VSL à
  la sortie de la clinique, entorse de cheville en
  sortant de son véhicule

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Expertise au fond en CRCI

• art L 1142-9 CSP
• collège dexpert en principe
• experts judiciaires dune région voisine
• rapport commun selon un modèle
• caractère contradictoire (art L 1142-12 CSP)

43
Fonctionnement des CRCI

• les membres reçoivent les rapports dexpertise au
  préalable
• audition des parties (accompagné dun médecin,
  avocat) avec 1 seule personne de leur choix
• questions posées par les membres
• délibération puis vote

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Fonctionnement des CRCI

• 1er vote à main levée seuil de gravité atteint
  ?
• si non rejet
• si oui recevable
• accident médical ? infection nosocomiale ?
• vote et décision à lunanimité ou à la majorité
  des membres présents
• art R 1142-9 CSP 7 membres présents minimum
• voix du président prépondérante si partage

45
Fonctionnement des CRCI

• art. L. 1142-8 CSP
• doit émettre un avis sur
• les circonstances
• les causes
• la nature
• l'étendue des dommages
• le régime d'indemnisation applicable 
• seulement lorsque le dommage atteint le seuil de
  gravité

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Fonctionnement

• modèle davis adopté par la CRCI annexé au
  règlement intérieur
• avis de la CRCI transmis à toutes les personnes
  intéressées au litige par LR AR (parties,
  assureurs, ONIAM)

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Évolution ultérieure

• si non consolidé ou si préjudices nouveaux
  imputables ou une aggravation
• nouvelle expertise
• à linitiative
• du président
• de la victime
• nouvelle offre dindemnisation
• art R 1142-18 CSP

48
Rémunérations

• membres des CRCI indemnisation des déplacements
  et perte de salaire sur justificatifs
• expertise au fond 600 euros (900 si sapiteur)
• expertise préalable 150 euros

49
Décès du patient

• il ny a pas de recherche du critère de gravité
• la CRCI si elle sestime compétente au vu de la
  demande , diligente une expertise au fond (sur
  dossier) en présence des parties
• difficulté pour déterminer si le décès est
  consécutif à laccident médical, linfection
  nosocomiale ou laffection iatrogène

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Exemple (1)

• décès dans les suites dun cancer bronchique
• reproche une mauvaise prise en charge psychique
  et des douleurs
• expertise aucune faute technique, pas de retard
  au diagnostic ni à la prise en charge, douleur
  correctement traitée

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Avis de la CRCI (2)

• aucune faute retenue
• difficultés de communication entre la famille et
  le personnel soignant à mettre au compte dun
  personnel, dont la disponibilité connaît des
  limites, et dune famille, dont la souffrance
  intense altère lobjectivité
• conditions pour la mise en œuvre de la solidarité
  nationale non réunies
• demande de layant droit rejetée

52
Autopsie

• la commission ne peut pas ordonner dautopsie
  mais peut demander au président du TGI
  d'autoriser un ou plusieurs des experts en
  accidents médicaux à procéder à une autopsie
• art. L. 1142-9 CSP
• disposition similaire à celle de lart L. 442-4
  CSS (AT-MP)

53
Délais

• l'avis de la CRCI est émis dans un délai de 6
  mois à compter de sa saisine (pas de sanction
  prévue)
• délai de 4 mois pour lONIAM ou lassurance pour
  faire une offre
• délai dun mois après lacceptation pour payer
• sinon pénalité art L 1142-14 CSP

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Infection nosocomiale

• les établissements sont responsables sauf s'ils
  apportent la preuve d'une cause étrangère
• le patient doit seulement prouver quil sagit
  bien dune infection nosocomiale
• concerne les établissements mais pas les médecins
  qui sont responsables uniquement en cas de faute

55
Infection nosocomiale

• art L 1142-1-1 CSP
• lONIAM indemnise les infections graves
• si IPP gt 25 (barème)
• si décès du patient
• peut se retourner vers létablissement ou le
  professionnel en cas de faute établie à lorigine
  du dommage

56
Loi du 30 décembre 2002

• pas de portée rétroactive (décision du conseil
  dadministration de lONIAM du 22 octobre 2003)
• ne sapplique quaux infections nosocomiales
  survenues après le 1er janvier 2003

57
Infection nosocomiale en pratique CRCI

• seuil de gravité atteint ou décès ?
• si avant le 1er janvier 2003 établissement
• si après le 1er janvier 2003 ONIAM si IPP lt
  25 ou décès, sinon établissement
• recherche dune cause étrangère extérieure,
  irrésistible, imprévisible (force majeure, fait
  dun tiers, faute de la victime)

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Exemple de dossier

• AT en avril 2002 fracture sous trochantérienne
  du fémur et fracture de la rotule opérée
• arrêt de travail depuis avril 2002
• rupture de matériel, réintervention en sept 02,
  greffon iliaque
• reprise chirurgicale en fév 03 pour pseudarthrose

59
Exemple

• fin février 03 ablation de matériel, prél
  positifs à staph épidermidis méti R
• avril 03 PTH
• état lors de lexpertise claudication, flessum
  de hanche, marche impossible sur la pointe ou les
  talons

60
Expertise

• dommage directement imputable à un acte de soin
• consolidé
• préjudices liés au dommage
• IPP 12
• ITT gt 6 mois
• inaptitude définitive à son activité
  professionnelle
• pas de TCE
• QD 4/7
• PE 1/7

61
Avis de la CRCI

• le dommage est consécutif à une infection
  nosocomiale contractée au CH le février 2003
• IPP 12 mais ITT gt 6 mois consécutif
• demande dindemnisation recevable
• IPP lt 25 et pas de décès pas dapplication de
  la loi du 30 déc 2002
• le CH nétablit pas lexistence dune cause
  étrangère
• la CRCI estime quil appartient au CH
  dindemniser le préjudice

62
Exemple

• hépatite C dans les suites dune FOGD en juillet
  2002
• hépatite aiguë en juillet 02 avec ictère
• arrêt de travail de août 2002 à novembre 2003

63
Expertise

• dommage imputable à un acte de diagnostic
• infection nosocomiale
• IPP 5
• ITT gt 6 mois
• QD 1/7, PE 0
• consolidé
• critère de gravité atteint (ITT)

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Expertises CRCI et judicaires

• si une expertise judicaire a été rendue, elle ne
  peut être utilisée devant la CRCI
• modèle différent de rapport
• est-ce que les tribunaux vont utiliser les
  expertises CRCI ?

65
Avis de la CRCI

• le dommage est consécutif à une infection
  nosocomiale contractée à la clinique de le
  juillet 2002
• demande dindemnisation recevable car ITT gt 6
  mois consécutif
• loi du 30 déc 02 non applicable car non
  rétroactif
• la clinique nétablit pas lexistence dune cause
  étrangère
• la CRCI estime quil appartient à la clinique
  dindemniser le préjudice

66
Recours en justice

• laccès au pénal est toujours possible
• jusquà acceptation de lindemnisation par la
  victime, laccès au juge est toujours possible
• lacceptation de lindemnisation par la victime
  éteint la possibilité de recours au civil ou en
  administratif
• les démarches peuvent être parallèles

67
Recours des victimes

• la victime peut refuser loffre faite par lONIAM
  ou lassureur
• pas de recours en tant que tel contre lavis de
  la CRCI
• recours à la justice sur le fond
• action contre lONIAM qui peut être appelé en
  cause au tribunal (art L 1142-15 CSP)
• si refus de lassureur, l ONIAM se substitue

68
Recours des victimes

• si refus de lassureur de faire une offre ou si
  absence doffre dans les 4 mois la victime peut
  saisir lONIAM qui peut faire une offre et
  exercer une action subrogatoire ensuite
• les offres de lONIAM seront-elles suffisantes ?

69
Recours de lONIAM

• peut refuser de faire une offre à une victime
  sil estime que lavis est infondé
• si refus de lassureur de faire une offre la
  victime peut se tourner vers lONIAM qui peut
  faire une offre et exercer une action
  subrogatoire contre le professionnel et/ou
  lassureur si lONIAM estime que leur
  responsabilité est engagée

70
Recours des assureurs

• refus de faire une offre
• peut transiger avec la victime sur le fondement
  de lavis de la CRCI puis exercer une action
  subrogatoire contre lONIAM ou un tiers
  resposnable
• art L 1142-14 CSP

71
Intérêts

• rapidité par rapport aux recours judiciaires (1
  an environ)
• prise en charge des missions d'expertise par
  l'Office national d'indemnisation (voir
  assurance)
• commission régionale guichet unique
• pas dobligation de recours à un avocat devant la
  commission

72
Perspectives

• si seuil de gravité atteint intérêt pour les
  victimes (procédure gratuite) et pour les
  professionnels (moins de recours judicaire ?)
• si seuil de gravité non atteint recherche en
  responsabilité médicale devant les tribunaux

73
Indépendance des CRCI vis à vis de lONIAM ?

• magistrat présidant une CRCI est rémunéré par
  lONIAM
• non soumis à lautorité du directeur de lONIAM
  (art L 1142-6 et R 1142-7 CSP)
• noté par le président de la CNAM

74
Conciliation

• art L 1142-5 CSP médiateur indépendant
• demande auprès de la CRCI
• pas de formulaire spécifique
• proposée si seuil de gravité non atteint

75
Rapport annuel de lONIAM 2003

• Conc med, 11 fév 2004, p. 289-95.
• montée en charge progressive sur 2003
• en 2003 14 CRCI ont fonctionné sur 22 (77
  réunions)
• art L 1142-18 CSP partage possible de
  responsabilités

76
Rapport annuel de lONIAM 2003

• 1907 dossiers de demande dindemnisation déposés
  au 31 déc 2003
• 264 dossiers rejetés car irrecevables
• du fait de la date de survenue
• et/ou seuil de gravité non atteint
• 668 expertises diligentées (610 au fond et 58
  préalables)
• 87 avis rendus par les CRCI (car CRCI sestime
  compétente)

77
Rapport annuel de lONIAM 2003

• 87 avis rendus par les CRCI
• 20 aléa (ONIAM)
• 18  faute  (assureur)
• 26 rejet pour préjudices inférieurs au seuil
• 13 absence de faute et daléa (évolution
  prévisible de la pathologie, état antérieur)
• 3 partage entre létat antérieur et laléa
• 1 partage entre létat antérieur, une faute et
  laléa
• 6 demande de nouvelle expertise ou complément
  dexpertise

78
Rapport annuel de lONIAM 2003

• seulement 36 demandes de conciliation
• pourquoi cet échec ?
• les assureurs ont lhabitude de conduire eux même
  des procédures de conciliation
• les commissions de conciliation des hôpitaux
  nont plus dexistence légale mais continuent à
  fonctionner
• difficulté pour trouver des médiateurs

79
CRCI de Picardie

• arrêté du 31 mars 2003 du préfet de région
  portant désignation des membres
• réunion 1 matinée par mois
• 7 réunions en 2003
• situation en janvier 2004
• 46 dossiers reçus
• 30 dossiers en cours de traitement
• 23 expertises diligentées (21 au fond et 2
  préalables)
• 9 dossiers déclarés irrecevables

80
CRCI de Picardie

• situation en janvier 2004
• 7 avis émis au fond
• 0 demande de conciliation
• manque de personnel flagrant
• beaucoup de demande de compléter le dossier