Dias nummer 1

1
Optimering af den cerebrale perfusion hos
patienter med akut cerebral skade Niels
Vidiendal Olsen Neuroanæstesiologisk
Klinik Rigshospitalet
2
Udvikling af sekundær hjerneskade efter SAH
Hypovolemia Cardiac complications
Rebleeding Hydrocephalus
Impaired autoregulation Vasospasms
CBF ?
ICP ?
Ischemia
Brain edema
Hypoxemia
Secondary brain damage
Impaired BBB
Pulmonary edema
Increased metabolism
Pneumonia
Seizures
Pyrexia
Meningitis
3
Tryk- og volumenrelationer
CPP MAP (ICP CVP) CBF CPP/CVR Vintrakra
Vblod Vhjerne VCSF Vlæsion (Monro-Kellied
oktrinen)
4

• Principper for behandling af forhøjet ICP
• ICP-targeted
• Hyperventilation
• Hyperosmolære infusioner (mannitol, NaCl)
• Barbiturater, opioider, sedativae, NSAID
• Hypothermi
• CPP/CBF-targeted
• Farmakologisk øgning af CPP
• (Hypertension, hypervolæmi, hæmodilution)
• Volume-targeted (Lund-konceptet)

5
BBB og autoregulation af CBF oftest defekt efter
cerebralt insult
Defekt BBB ved Qalbumin gt 0.007
Flux af vand over membran Jv Lp x A x ?P
Sss x ?ps
Springborg et al 2001 2003
6
Eksempel på CPP/CBF-målrettet terapi
INCREASES IN CARDIAC OUTPUT CAN REVERSE FLOW
DEFICITS FROM VASOSPASM INDEPENDENT OF
BLOOD PRESSURE A STUDY USING XENON COMPUTED
TOMOGRAPHIC MEASUREMENT OF CEREBRAL BLOOD FLOW
Dong H. Kim, M.D. et al. Department of
Neurosurgery, Brigham and Womens
Hospital, Harvard Medical School, Boston,
Massachusetts
Neurosurgery 2003 53 1044-52
7
XT scans obtained before (A) and after
(B) infusion of phenylephrine ( 5 µg/kg/min)
Kim DH et al. Neurosurgery 2003 53 1044
8
XT scans obtained before (A) and after
(B) infusion of dobutamine ( 8 µg/kg/min)
Kim DH et al. Neurosurgery 2003 53 1044
9
Kim DH et al. Neurosurgery 2003 53 1044
10
Eneste forsøg hidtil viste ingen gavnlig
virkning af at øge CPP til over 70
mmHg CBF-targeted CPP gt 70 mmHg, PaCO2 35
mmHg ICP-targeted CPP gt 50 mmHg, PaCO2 25 30
mmHg
Svære hovedtraumer, N 189
Robertson CS et al. Crit Care Med 1999272086
11
Lund-konceptet Ved defekt BBB og
autoregulation vil Jv afhænge af ændringer i MAP
then transcapillary fluid exchange will be
highly dependent on variations in arterial blood
pressure. A decrease in arterial pressure will
initially decrease CPP. However, as a result
of transcapillary fluid absorption the slow
decrease in Ptissue will cause a slow
restoration of CPP Kongstad et al Acta Anaesth
Scand 1999 43 501
12
Volumen-targeted terapi (Lund-konceptet)

• Reduktion af stress-respons
• og cerebrale metabolisme
• Reduktion af den transkapillære
• hydrostatiske trykgradient
• Opretholdelse af normovolæmi og
• kolloidosmotisk tryk
• Reduktion af intrakranielt blodvolumen

Grände et al. Acta Anaesth Scand 2002 46 929
13
Reduktion af den transkapillære hydrostatiske
trykgradient

• Kombination af
• Metoprolol 0,2 0,3 mg/kg/døgn
• Klonidin 0,4 0,8 µg/kg x 4 6/døgn

Mål CPP mellem 60 70 mmHg Evt. ned til 50 mmHg
Grände et al. Acta Anaesth Scand 2002 46 929
14
Reduktion af intrakranielt blodvolumen
Det ideelle middel er en selektiv
intrakraniel venøs vasokonstriktor uden
virkning på prækapillære kar
Dihydroergotamin kan nedsætte ICP uden også at
nedsætte CBF Gives kun ved manglende virkning af
de andre tiltag Forsøg med mere specifikke
agonister (sumatriptan) er på vej
Grände et al. Acta Anaesth Scand 2002 46 929
15
Måling af CPP og intracerebrale metabolitter med
mikrodialyse under volumen-targeted terapi. 27
ptt. med svære kranietraumer
Ståhl et al. Intensive Care Med 2001 27 1215
16
Ukontrollerede opgørelser fra tre centre tyder på
bedre recovery og overlevelse
Eker et al. Brain Injury 2000 14 605
17
God oversigt Grände PO et al. Volume-targeted
therapy of increased intracranial pressure the
Lund concept unifies surgical and non-surgical
treatments Acta Anaesth Scand 2002 46 929