Prof.Claudio Borghi

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Corso integrato di FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA anno 2007/08

• Prof.Claudio Borghi
• Dip.Medicina Interna, DellInvecchiamento e
  Malattie Nefrologiche

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Vertigini, lipotimia sincope e coma
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(No Transcript)
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Classificazione clinica dei disturbi della
coscienza
Vertigine Lipotimia Sincope
Coma
Transitorie perdite di Coscienza TPC
Stato di coscienza
100
0
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I disturbi di coscienza
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• Vertigine Definizione
• Il termine vertigine definisce qualsiasi
  condizione di disorientamento soggettivo ed
  obiettivo nello spazio circostante senza deficit
  di coscienza ma con frequenti sintomi di
  accompagnamento (nausea, vomito, sudorazione,
  ipotensione, ecc.).

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• Vertigine Classificazione generale
• Vertigine soggettiva (90) il paziente
  percepisce che lo spazio che lo circonda si sta
  muovendo intorno a lui che resta relativamente
  immobile.
• Vertigine obiettiva (10) il paziente percepisce
  che è lui che si muove rispetto allo spazio che
  lo circonda e che resta relativamente immobile.

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• Vertigine Classificazione soggettiva
• Vertigine rotatoria il paziente percepisce che
  lo spazio si muove intorno in maniera più o meno
  vorticosa. E la forma più comune e
  diffusa.
• Vertigine ondulatoria il paziente percepisce che
  lo spazio si muove secondo un senso di
  oscillazione sullasse longitodinale o
  trasversale
• Vertigine sussultoria il paziente percepisce un
  senso di trascinamento in alto o in basso
  (es.come accade in ascensore, pavimento che
  sprofonda)

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Vertigine, lipotimia sincope e coma
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• Vertigine Classificazione fisiopatologica
• Vertigine centrali a partenza dal tronco
  encefalico.
• Vertigini periferiche a partenza
  oto-labirintica.
• Vertigini psicogene non correlate ad un
  meccanismo organico a significato fisiopatologico

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Aspetti anamnestico/semeiologici delle vertigini
Caratteristiche V.Periferiche V.Centrali
Inizio Improvviso Insidioso
Quadro clinico Parossistico Continuo
Intensità Massima iniziale Lieve
Durata Minuti/ore Giorni/settimane
Nistagmo verticale Assente Comune
Influenza movimenti Notevole Lieve o nulla
Acufeni, sordità Comuni Assenti
Test di Romberg Negativo Positivo
Altri n,cranici Rari Comuni
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• Vertigine Cause principali
• Vertigine centrali
• Insufficienza verterbo-basilare
• Neoplasie cerebrali, Sclerosi multipla
• Sindrome post-commotiva
• Epilessia temporale, Emicrania con aura, cause
  oculari
• Vertigini periferiche
• Malattie o malfunzioni oto-labirintiche.
• M.di Menière (vertigine, acufeni, sordità
  progressiva)
• Vertigini psicogene
• Stati di tensione emotiva, ansia
• Nevrosi (claustrofobia, agorafobia)
• S.da Iperventilazione

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(No Transcript)
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I disturbi di coscienza
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• Sincope Definizione
• Il termine sincope definisce una sindrome clinica
  drammatica caratterizzata da improvvisa e
  transitoria perdita di coscienza associata ad
  incapacità a mantenere il tono posturale.

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• Lipotimia Definizione
• Il termine lipotimia definisce una sindrome
  clinica caratterizzata da progressivo sviluppo di
  ipostenia associata spesso ad incapacità a
  mantenere il tono posturale e preceduta da
  sintomi vegetativi (pallore, sudorazione, senso
  di mancamento, cardiopalmo.) che si conclude con
  una perdita transitoria di coscienza

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• Pre-lipotimia Definizione
• Il termine pre-lipotimia definisce una sindrome
  clinica caratterizzata dalla comparsa di sintomi
  combinati di probabile ipoperfusione cerebrale
  senza perdita di coscienza. Può rappresentare una
  forma parziale di lipotimia vera riconoscendo le
  stesse cause o la conseguenza di un episodio
  pseudo-lipotimico.

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Disturbo transitorio della coscienza
Perdita transitoria di coscienza
No perdita transitoria di coscienza
Pre-lipotimia
Lipotimia
Sincope
Anamnesi Es.obiettivo
Anamnesi Es.obiettivo
Indagini strumentali
Indagini strumentali
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Approccio al paziente con TPC
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
risvegliato con un sacco di gente intorno......
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Approccio al paziente con TPC
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi
sono risvegliato con un sacco di gente
intorno......
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Approccio al paziente con TPC
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi
sono dovuto sedere a terra ed in pochi minuti mi
sono ritrovato con un sacco di gente intorno......
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• Sincope/lipotimia (TPC)
• Classificazione fisiopatologica
• TPC Neurogena o neuro-mediata (vasodepressiva)
• TPC da Ipotensione ortostatica
• TPC da causa elettrica cardiaca (aritmie)
• TPC da cardiopatia organica
• TPC da cause cerebrovascolari

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TPC ad origine neuro-mediata
Frequenza cardiaca
Flusso di perfusione cerebrale
Pressione arteriosa Tono vascolare

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• TPC Neurogena o neuro-mediata (vasodepressiva)
• Situazionale
• Vaso-vagale
• Carotidea
• Nevralgia glosso-faringea

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• TPC Neurogena o neuro-mediata (vasodepressiva)
• Situazionale
• Corrisponde a tutte le forme di TPC neurogena che
  possono ricondursi a situazioni specifiche
• Si caratterizza per lo sviluppo di una
  vasodilatazione periferica associata a riduzione
  della frequenza cardiaca senza modificazioni del
  tono venoso (spesso aumentato)
• Le situazioni specifiche nelle quali si può
  manifestare sono Emoraggia acuta, Minzione o
  post-minzione, Tosse o starnuto, Cause GI
  Deglutizione, defecazione, Dolore viscerale,
  Forme particolari (suonatori di ottoni,
  sollevatori di pesi)

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• TPC Neurogena o neuro-mediata (vasodepressiva)
• Vaso-vagale
• Corrisponde al tipico svenimento
• Riconosce una eziologia esclusivamente funzionale
• E causata dallo stesso meccanismo di bradicardia
  e vasodilatazione determinato da un arco riflesso
  vagale
• Si associa a emozione, dolore,febbre, ortostasi
• Si può presentare in forma
• Tipica prodromi neurovegetativi tipici
• Atipica assenza di prodromi (d.d.sincope)

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• TPC Neurogena o neuro-mediata (vasodepressiva)
• Carotidea
• Consegue a situazioni nelle quali e dimostrato o
  presumibile la stimolazione meccanica della
  regione carotidea ed esagera una riflesso
  fisiologico.
• Può essere riprodotta volontariamente dalla
  stimolazione del seno carotideo
• Riconosce una eziologia esclusivamente funzionale
  (ATS)
• E causata dallo stesso meccanismo di bradicardia
  e vasodilatazione
• Si caratterizza spesso per assenza di prodromi

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(No Transcript)
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TPC da ipotensione ortostatica
Frequenza cardiaca
Flusso di perfusione cerebrale
Pressione arteriosa Tono vascolare

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• TPC da Ipotensione ortostatica (I.O.)
• Si verifica quando la assunzione delle stazione
  eretta causa una riduzione eccessiva della
  pressione arteriosa
• Consegue (1) alla incapacità del S.N. autonomo di
  attivare i riflessi che adattano il circolo alla
  postura o (2) alla riduzione del volume
  intravascolare (deplezione di volume).
• Rappresenta una entità diversa dalla sincope
  vasovagale da ortostasi

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TPC da cause elettriche cardiache
Frequenza cardiaca
Flusso di perfusione cerebrale
Pressione arteriosa Tono vascolare

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• TPC da cause elettriche cardiache
• Si verifica quando la comparsa di alterazioni del
  ritmo cardiaco causa una riduzione della gittata
  cardiaca che non permette di mantenere una
  adeguata perfusione cerebrale.
• Può assumere laspetto si manifestazione
  lipotimica o sincopale.
• Può conseguire ad alterazioni del battito
  cardiaco di tipo ipercinetico (frequenza troppo
  elevata) o ipocinetico (frequenza troppo bassa)

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• TPC da cause elettriche cardiache
• Cause più frequenti
• Bradicardia sinusale (lt 40/battiti minuto)
• spontanea o iatrogena
• Blocco AV II, III grado (S.Morgagni-Adam-Stokes)
  
• Blocchi bifascicolari
• Tachicardia sopraventricolare o ventricolare
• Malfunzionamento del pace-maker o ICD
• Farmaci pro-aritmici

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TPC da cardiopatia organica
Frequenza cardiaca
Flusso di perfusione cerebrale
Pressione arteriosa Tono vascolare

Ritorno venoso
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• TPC da cardiopatia organica
• Si verifica quando la presenza di una malattia
  cardiaca non permette di mantenere una portata
  cardiaca adeguata alle esigenze di perfusione
  cerebrale.
• Può conseguire ad alterazioni della pressione
  arteriosa, del tono vascolare periferico e del
  ritorno venoso centrale.
• Può assumere laspetto si manifestazione
  lipotimica o sincopale.

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• TPC da cardiopatia organica
• Cause più frequenti
• Valvulopatie ostruttive (stenosi)
• Infarto miocardico acuto/ischemia
• Cardiomiopatie ostruttiva
• Mixoma atriale
• Dissezione aortica
• Pericardite acuta/tamponamento
• Embolia polmonare/Ipertensione polmonare

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TPC da cause cerebrovascolare
Frequenza cardiaca
Flusso di perfusione cerebrale
Pressione arteriosa Tono vascolare

Compromissione cerebrovascolare
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• TPC da cause cerebrovascolari
• Si verifica quando la presenza di una malattia
  vascolare cerebrale riduce il flusso a livelli
  inadeguati alle esigenze di perfusione cerebrale.
  
• Può conseguire ad alterazioni della pressione
  arteriosa, e della perfusione del circolo
  cerebrale.
• Può assumere laspetto si manifestazione
  lipotimica o sincopale associate a sintomi
  neurologici.

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• TPC da causae cerebrovascolari
• Cause più frequenti
• AIT vertebro-basilare e carotideo
• Aterosclerosi carotidea
• Furto delle succlavia
• inversione flusso a.vertebrale da sforzo
• Drop-attack da ischemia della regione del bulbo
  o ponte (ATS, embolia, compressiva)

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• TPC Aspetti anamnestico/semeiologici

Anamnesi Storia clinica di sincope Storia di
diabete o m.neurol. M.cardiaca o
cerebrale Prolungata stazione eretta Pasto
abbondante Stimolazione carotidea Sforzo
fisico Farmaci Cardiopalmo
Semeiotica Asimmetria polsi Asimmetria pressione
arteriosa Soffi carotidei Soffi
cardiaci Ipotensione ortostatica Segni di
neuropatia autonomica Test specifici
(es.massaggio SC)
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I disturbi di coscienza
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• Coma Definizione
• Il termine coma definisce uno stato di sopore
  profondo con perdita totale o quasi (stato
  semi-comatoso) della coscienza, della motilità
  volontaria e della sensibilità con persistenza
  più o meno compromessa delle funzioni vegetative

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(No Transcript)
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• Coma Classificazione fisiopatologica
• Coma senza segni neurologici focali o rigidità
  nucale
• Metabolico (es.diabetico, epatico, endocrino)
• Tossico (es.Alcool, oppio e derivati,
  psicofarmaci, CO)
• Misto (es.ipoventilazione polmonare ? CO2)
• Coma con segni neurologici focali
• Accidente cerebrovascolare
• Trauma cranico
• Cause infettive (ascessi) o vascolari (aneurisma)
  cerebrali
• Come con rigidità nucale
• Emorraggia subaracnoidea
• Meningite o encefalite
• Varie (forme neoplastiche o meningismo secondario)

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• Coma Classificazione clinica e stadi
• Stadio 1 (precoma) Coincide con la fase di
  profondo torpore in cui il paziente non agisce
  spontaneamente, ma agisce in risposta a stimoli
  (es.nome) e percepisce e reagisce al dolore.
  Sfinteri -, deglutizione
• Stadio 2 (coma propriamente detto) Turbe della
  coscienza più profonde e perdita sensibilità al
  dolore. Soppressa deglutizione. Conservato
  riflesso pupillare. Funzioni vegetative e respiro
  
• Stadio 3 (come profondo) Perdita completa della
  coscienza. Aboliti i riflessi. Ipotonia muscolare
  ed areflessia. Perturbate funzioni vegetative
  quali respiro e, pressione, temperatura
• Stadio 4 (come depassè) Assenza di coscienza e
  funzioni vegetative il paziente sopravvive grazie
  alla strumentazione

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• Coma Semeiologia clinica Anamnesi
• La anamnesi patologica (solitamente riferita) è
  fondamentale per conoscere eventuali cause
  scatenanti
• Ipertensione arteriosa Come cerebrale, uremico
• Diabete mellito Come diabetico, iperosmolare,
  chetoacidosico e ipoglicemico
• Cardiopatia emboligena Embolia cerebrale
• Nefropatia grave Coma uremico
• Epatopatia Come epatico
• Intossicazione Alcool, droghe, farmaci
  psicotropi
• Malattie polmonari Coma ipercapnico
• Trauma cranico Ematoma sottodurale

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• Coma Semeiologia clinica Esame obiettivo
• Volto Cianotico. Itterico, pallido
• Nuca Rigidità
• Occhi Bulbi ed orbita edema, ematomi,
  rotazione
• Pupille midriasi, miosi
• Riflessi corneale, fotomotore
• Cavo orofaringeo Morsicature (epilessia)
  secchezza (DM), alito (vario)
• Respiro Profondo e boccheggiante ( Kussmaul,
  acidosi metab.)
• Cheyne-Stokes (anossia centro
  del respiro)
• Polso Tachicardico (DM), bradicardico
  (ip.endocranica)
• Addome Ascite (epatico), rit. urinaria
  (barbiturici,morfina)
• Neurologico Paralisi flaccida, spatica, Babinsky

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(No Transcript)