Lars Clausen Overl

1
Lars ClausenOverlægePalliationsenhedenHerlev
Hospital
Smertebehandling
2
Sygehistorier

• Smertebehandling til
• palliative patienter

3
Sygehistorie 1 Smerter

• 60-årig mand med cancer i blæren
• Knoglemetastaser
• Indvækst til os sacrum og højre hofte
• Exartikuleret ved højre hofte
• Smerter i abdomen (diffuse)
• Radierende smerter i venstre ben
• Fantomsmerter

4
Sygehistorie 2 Smerter

• 75-årig kvinde med NSCLC i venstre lunge
• Smerter i thorax
• Smerter i venstre skulder
• Bælteformede smerter hen over øvre del af abdomen
• Smerter ved hoste eller dyb vejrtrækning

5
Sygehistorie 3 Smerter

• 45-årig mand med malignt melanom
• Debuterede i venstre øje
• Mange kutane metastaser
• Mange sår på huden
• Smerter i ryggen
• Hovedpine og flimren for øjnene
• Ødem i højre UE /fra foden til knæet)

6
Hvad er smerte?

• Definition. International association for the
  Study of Pain (IASP)
• Pain is an unpleasant sensation and emotional
  experience associated with actual or potential
  tissue damage, or described in terms of such
  damage.
• Smerte er en subjektiv oplevelse af en ubehagelig
  følelse som er udlæst af vævsskade eller af en
  potentiel vævsskade.

7
Palliativ definition på smerte

• Cicely Saunders I think the simplest and
  probably the best definition of pain is what the
  patient says hurts. I think that they may be
  expressing a very multi-faceted thing. They have
  physical, psychological, family, social and
  spiritual things all wound up in this whole
  experience. But I think we should believe people
  and once you believe somebody you can begin to
  understand and perhaps tease out the various
  elements what are making up the pain.

8
Forekomst af smerter hos palliative patienter
Selve canceren Primær tumor Lokal indvækst til andre organer eller strukturer Metastaser Knogle Lever Andre organer Bløddele Nervekompression Muskulære spasmer Ulcerationer Øget intrakranielt tryk Ca. 70 80 hos terminale cancerpatienter
Komplikationer til cancer Tryksår, obstipation, postherpetisk neuralgi, candidiasis, lymfødem, cicatricer Ca. 20 30
Smerter på grund af behandlingen af cancer Neuropatier på grund af kemoterapi Neuropatier på grund af stråleterapi Ca. 30 40
Smerter uafhængigt af cancer Angina, diabetisk neuropati, kroniske rygsmerter 2 20
9
Incidens af cancer smerter

• 70-90 af terminale cancer patienter har smerter
• 25 af cancer patienter har ingen smerter
• 33 af cancer patienter er én smerte
• 33 af cancer patienter har 2 slags smerter
• 33 af cancerpatienter har tre eller flere slags
  smerter

10
Forhold som påvirker smerteoplevelsen

• Depression
• Angst
• Nedsat livskvalitet
• Nedsat funktionsniveau
• Social isolation
• Nedsat selvværd

11
Smerteanamnese og vurdering af smerter

• Hvornår begyndte smerten
• Hvor sidder smerten
• Er smerten konstant eller intermitterende Er der
  gennembrudssmerter
• Hvor ofte er det nødvendigt at tage supplerende
  medicin (forbrug af p.n. medicin)
• Er smerten lokaliseret eller er smerten
  udstrålende eller kan smerten migrere til andre
  steder på kroppen

12
Smerteanamnese og vurdering af smerter

• Hvordan føles smerten
• Hvilke forhold lindrer smerten
• Hvilke forhold forværrer smerten
• Hvilken medicin har været forsøgt og hvilken
  medicin har effekt på smerten
• Hvilke undersøgelser er foretaget. Det kan være
  Røntgen, CT-scanning, MR-scanning, UL-scanning,
  PET-CT-scanning

13
VAS-skala

• 0______________________________________________10
• Ingen smerte Værst tænkelige smerte
• Smerten kan eventuelt indtegnes på et
  body-chart med markering af hvilke smerter der
  er nociceptive og hvilke smerter der er
  neuropatiske.

14
Eksempler på hvad patienten siger
Nociceptive viscerale smerter Diffuse smerter, Føles som en klump Noget der trykker Noget der fylder En kold smerte Det gør bare ondt Jeg får kvalme eller svedtendens ved smerte
Nociceptive somatiske smerter Smerten er lokaliseret til arme eller ben Smerten er lokaliseret ikke diffus Det lindrer at hvile Aktivitet forværrer Medicin hjælper
15
Eksempler på hvad patienten siger
Paræstesier (dysæstesier) Det brænder Det klør Det føles lige under huden Berøring gør det værre. Når jeg f.eks. tager skjorten på Det bliver værre og værre Ingen medicin hjælper rigtigt
Neuralgier Smerten kommer jagende Smerten kommer pludseligt Kan stråle ud i benet eller armen Jeg kan føle smerten fra ryggen og hele vejen ud
16
Smertefysiologi
Smertemekanisme Karakteristika Sandsynlig medikamentelbehandling
Nociceptive viscerale smerter Diffuse, dybe, konstante men kan være intermitterende. Lokalisationen kan flytte sig. Kapselsmerter Opioider. Ingen effekt af sekundære analgetika bortset fra steroider i visse tilfælde (kapselsmerter ved metastaser)
Nociceptive somatiske smerter Ofte lokaliserede, Dybt i knogler eller muskler. Smertefri i hvile. Forværres ved aktivitet eller belastning. Inflammatorisk respons Opioider. Ved akutte tilstande NSAID, Paracetamol. Steroider i visse tilfælde  
17
Smertefysiologi
Paræstesier (dysæstesier) Overfladiske, brændende, kløende. Konstante eller intermitterende TCA, Antikonvulsiva, NSAID, paracetamol. Ringe effekt af opioider. Lidokainplaster Generelt usikker behandling
Neuralgier Intermitterende, karakteristisk udstråling Kommer i anfald. Forværres ved belastning Antikonvulsiva, TCA. Ringe effekt af opioider.
Spasmer Intermitterende fra tarm eller urinveje Spasmolytika
Myoklonier Intermitterende, kan forekomme i ekstremiteterne eller rygmuskulatur inklusiv psoas muskel Dantrolene Diazepam
18
Generel smertebehandling til palliative
patienterOverordnede regler 1

• Enhver smertebehandling er individuel. Man kan
  ikke sammenligne den ene patient med den anden
  selv om de fejler samme sygdom.
• Enhver smertebehandling skal tage udgangspunkt i
  de diagnostiske undersøgelser og anamnese.
• Smertebehandlingen skal være
• Evidensbaseret
• Have et mål og et formål
• Hvis en smertebehandling ikke har tilstrækkelig
  effekt må yderligere diagnostik iværksættes.
  Never stop looking

19
Generel smertebehandling til palliative
patienterOverordnede regler 2

• Enhver smertebehandling skal følges op i reglen
  senest efter to dage men i mange tilfælde må man
  korrigere sin behandling allerede inden for samme
  døgn eller dagen efter iværksat smertebehandling.
• Til palliative cancer patienter er i.v.
  behandling sjældent indiceret.
• Peroral behandling skal foretrækkes så længe som
  det er muligt for patienten.
• Behandling med smerteplaster er ikke bedre end
  peroral behandling..

20
Generel smertebehandling til palliative
patienterOverordnede regler 3

• Patienten skal altid have umiddelbar adgang til
  supplerende medicin. Det vil sige at p.n.
  medicinen skal være umiddelbart og frit
  tilgængeligt. Det er gammeldags at patienten
  skal bede om sin medicin når patienten er indlagt

21
Generel smertebehandling til palliative
patienterOverordnede regler 4

• P.n. dosis skal hyppigt reguleres. P.n. dosis af
  opioider (morfin, oxycodon) skal mindst udgøre
  1/6 af den totale døgndosis.
• Patienten skal have ordineret relevant medicin
  til behandling af bivirkninger. Her er nævnt et
  lille udvalg. De to førstnævnte er et must
• Laxantia (afføringsmidler)
• Antiemetika (kvalmestillende)
• Midler mod konfusion
• Midler mod træthed
• Diuretika

22
Hvad er korrekt medikamentel smertebehandling?

• Ved korrekt smertebehandling forstås anvendelsen
  af lige nøjagtig den dosis af analgetika der er
  nødvendig til at lindre patientens smerter til
  VAS 2 3 uden bivirkninger som ikke umiddelbart
  kan behandles. Nogle patienter kan klare sig med
  paracetamol 1000 mg x 4 andre patienter må have
  mere end 1000 mg morfin pr. døgn.

23
WHO-smertetrappe
24
Adjuverende smertebehandling
Antidepressiva Neuropatiske smerter, paræstesier
Antikonvulsiva Neuropatiske smerter, neuralgier
Antispasmolytika Spasme i tarm, blære eller galdeveje
Bisfosfonat Smerter på grund af knoglemetastaser
Kortikosteroider Smerter på grund af ødem (kapselsmerter, hjerneødem) og kompression af nerver. Knoglemetastaser
Muskel relakserende midler Smerter på grund af muskelkrampe eller spasmer
NMDA-antagonist Neuropatier.
25
Generel smertebehandling til palliative patienter

• Peroral. Der er ingen undersøgelser det viser at
  andre former for administration er bedre end
  peroral behandling. Hvis peroral behandling ikke
  kan lade sig gøre vil andre administrationsformer
  være indicerede.
• Døgndækkende. Afhængigt af hvilket præparat man
  vælger skal depot medicinen doseres 2 -3 gange i
  døgnet.
• Gennembrudssmerter. Alle patienter skal have
  adgang til p.n. medicinering. For opioiders
  vedkommende (morfin, oxycodon) skal dosis være
  mindst 1/6 af den samlede døgndosis hver gang
  patienten har behov for p.n. medicin

26
Generel smertebehandling til palliative patienter

• Polyfarmaceutisk. Det er så godt som altid
  nødvendigt at behandle flere smerter og
  smertetyper. Derfor er der oftest indikation for
• Opioider
• Paracetamol
• Adjuverende analgetika
• Tricykliske antidepressive (TCA)
• Antikonvulsiva
• Kortikosteroider

27
Generel smertebehandling til palliative patienter

• Være individuel. Man kan ikke sammenligne smerter
  patienterne imellem. Der skal tages hensyn til
• Patientens tilstand
• Compliance
• Eventuelle organsvigt
• Bivirkninger ved smertebehandlingen

28
Administrationsformer
Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper
Administrationsvej Fordele Ulemper
Peroral Nemt. Individuel dosering. Billigste metode. Mange patienter kan ikke indtage peroral medicin på grund af Mundsvamp Medtaget almen tilstand Cancer i mundhule eller i øvre gastrointestinale kanal. Kvalme eller opkastning Ileus eller subileus Nedsat absorption på grund af kort tarm Strålestomatit kan ikke klare de mange tabletter
29
Administrationsformer
Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper
Administrationsvej Fordele Ulemper
Sublingual Hurtig smertelindring (få minutter) Nem administration Meget dyr behandling (ca. 60 130 kr. pr. dosis) Risiko for akut sedation Usikker effekt ved cancer i mund og svælg Usikker effekt ved massiv svampeinfektion i mundhulen
Rektal. Har ingen plads i dag til smertebehandling Nemt Ofte uværdigt Kan være smertefuldt
30
Administrationsformer
Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper
Administrationsvej Fordele Ulemper
Dermal (Plaster) Nemt. Forholdsvis sikker effekt. Velegnet ved nyre- eller leversvigt Dyrt i forhold til alle perorale muligheder. Kræver anden p.n. medicin
Nasal Hurtig lindring. Sikker optagelse. Meget velegnet til gennembrudssmerter MEGET dyrt. Ca. 120 kr. pr. dosis Kræver terminalbevilling
Intravenøs. Sjældent indiceret behandlingsform Sikker smertelindring?? Kortvarig effekt Hurtig tolerance udvikling Kvalme og opkastning Kan ikke fortsætte hjemme Meget kortsigtet smertebehandling til behandling af maligne smerter
31
Administrationsformer
Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper
Administrationsvej Fordele Ulemper
Subkutan Sikker forudsigelig effekt. Hurtig virkning (20 30 min) Kan gives som p.n. Kan gives kontinuerligt via en pumpe. Flere opioider kan gives subkutant Flere præparater kan gives samtidigt Smertefri administration Velegnet såfremt peroral behandling ikke er mulig Meget ringe risiko for infektion Kræver kontakt til sygeplejerske til administration af medicinen ( i de fleste tilfælde) Hvis medicinen gives via pumpe kræves døgnbemandet back-up hvis der er problemer med pumpen. Kræver personale med specialviden i kontinuerlig smertebehandling til palliative patienter I praksis er bagdelen få.  
32
Administrationsformer
Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper
Administrationsvej Fordele Ulemper
Epidural Sikker effekt ved korrekt diagnose Af smerter Specialopgave Kræver anæstesiologisk assistance Kræver oplæring ved pasning Høj infektionsrisiko ved forkert administration Kløe, vandladningsbesvær, nedsat kraft i UE kan forekomme Kun indiceret hvis anden behandling ikke kan gennemføres
Intraspinal Som ved epidural smertebehandling Som ved epidural smertebehandling
Kontinuerlig (Pumpe) Se subkutan smertebehandling Se subkutan smertebehandling
33
Specifik smertebehandling

• Karakteristika µ-receptor agonister. Nociceptive
  smerter. Svagere effekt over for neurogene
  smerter.
• Opioider udgør grundpillen i smertebehandling til
  palliative patienter. I det følgende omtales kun
  de almindeligst anvendte opioider.
• Alle opioider som omtales her har mere eller
  mindre de samme bivirkninger. For den enkelte
  patient kan der forekomme individuelle
  variationer, som betyder at nogle patienter ikke
  kan tålealmindelig morfin men som godt kan tåle
  f.eks. Oxycodon.

34
Bivirkninger ved opioider
Bivirkninger ved opioider Bivirkninger ved opioider Bivirkninger ved opioider
Egenskab Hyppighed Kommentar
Respirationsdepression - Ses Sjældent hos patienter med kroniske maligne smerter
Sedation Ofte uundgåeligt, men erfaringen viser at patienterne accepterer symptomet. For nogle patienter er det helt uacceptabelt
Kvalme/opkastning Meget almindeligt. Dog stor individuel variation. Ingen sikker forskel mellem de forskellige opioider
35
Bivirkninger ved opioider
Bivirkninger ved opioider Bivirkninger ved opioider Bivirkninger ved opioider
Egenskab Hyppighed Kommentar
Konfusion Oftest forekommende i den initiale fase af behandlingen
Obstipation Meget almindeligt. HUSK Patienten skal altid have laksantia!
Svedtendens Kan være meget voldsom
Hudkløe Meget generende
36
Bivirkninger ved opioider
Bivirkninger ved opioider Bivirkninger ved opioider Bivirkninger ved opioider
Egenskab Hyppighed Kommentar
Mundtørhed Vanskelig at diagnosticere som et problem på grund af opioidbehandlingen idet der er mange andre årsager til mundtørhed
Hallucination/delir Stigende hyppighed i takt med sygdommens udvikling. Kan ligne eufori
Vandladningsbesvær Andre farmaka, f.eks. TCA kan også medføre vandladningsbesvær
37
Bivirkninger ved opioider
Bivirkninger ved opioider Bivirkninger ved opioider Bivirkninger ved opioider
Egenskab Hyppighed Kommentar
Kognitiv dysfunktion Stigende hyppighed i takt med sygdommens udvikling. Meget generende for patienten
Hyperalgesi, allodyni Stigende hyppighed ved stigende forbrug af opioider. Vær opmærksom på skift af opioid (opioidrotation)
Tolerans, abstinens  
38
Opioid toxicitet

• Opioid toxicitet kan udløses ved
• Overdreven øgning af opioid dosis
• Manglende reduktion af opioid ved effekt af
  sekundære analgetika
• Dehydrering
• Vægttab
• Infektion
• Organsvigt specielt lever eller nyresvigt
• Interaktion med andre farmaka. Amitriptylin øger
  biotilgængeligheden af morfin

39
Forslag til behandling med opioider

• Den seneste forskning har vist at man med fordel
  kan starte opioid behandling med en kombination
  af langtidsvirkende opioider (depotpræparater) og
  korttidsvirkende opioider. Tidligere anbefaledes
  at man titrerede sig ind på det aktuelle behov
  for morfin ved korttidsvirkende opioid.

40
Justering af opioid dosis

• Til justering af peroral morfin/oxycodon dosis
  hos patienter som er i behandling med morfin er
  fremgangsmåden følgende
• Depotmorfin morfin p.n. døgndosis.
• Ny døgndosis tidligere døgndosis 1/6 af
  døgndosis som morfin p.n.
• Eksempel
• dag Depot morfin 30 mg x 2 morfin 10 mg p.n. i
  alt 6 gange 60 60 120 mg pr. døgn
• dag Depot morfin 60 mg x 2 morfin 20 mg p.n.
  uden max.

41
Ækvipotente doser

• Morfin Oxycodon 1,5 1
• Morfin peroral Morfin subkutan 2 1
• Morfin 60 mg Fentanyl plaster 25 µg
• Morfin 60 mg Metadon 15 mg (usikker
  omregningsforhold)
• Der henvises desuden til en meget omfattende
  gennemgang af litteraturen på hjemmesiden til
  Institut for Rationel Farmakoterapi, www.IRF.dk

42
Valg af opioid

• Morfin er førstevalget af opioid, men
• Patients eget valg
• Uacceptabel compliance ved morfin
• Mange doseringer
• Tidligere oplysning om utilsigtet bivirkning af
  morfin
• Kvalme/opkastning
• Kløe
• Svedtendens
• Allergi
• Allodyni
• Ileus/subileus
• Nyresvigt

43
Konvertering?

• Beregn den ækvianalgetiske dosis af det nye
  opioid
• Reducer den beregnede dosis af det nye opioid med
  ca. 30 .
• Beregn p.n. dosis af det nye opioid.
• Evaluer efter 1 2 døgn.

44
Neurogene smerter

• Paræstesier
• Overfladiske
• Konstante
• Brændende, sviende, kløende
• Reaktive på infektioner eller anden vævsskade
• Virus
• Herpes infektion
• Insufficient kredsløb
• Iskæmi
• Metabolisk dysfunktioner
• Diabetes mellitus

45
Neurogene smerter

• Neuralgier
• Dybe
• Anfaldsvise, konvulsive
• Følger en nerve eller et nervebundt
• Oftest følger efter
• Tumortryk
• Spinal påvirkning
• Læsion af nerve efter
• Kirurgi
• Kemoterapi
• Stråleterapi

46
Valg af præparatNeurogene smerter

• Tricykliske antidepressiva (TCA)
• Amitriptylin
• Nortriptylin
• Imiprapin

47
Valg af præparatNeurogene smerter

• Antikonvulsiva
• Gabapentin
• Pregabalin
• Lamotrigen
• Carbamezapin

48
Valg af præparatNeurogene smerter

• Opioider
• Tramadol
• Oxycodon
• Metadon
• Lidokain
• S-Ketamin

49
Forventet effekt af udvalgte farmaka til
behandling af polyneuropati hos palliative
patienter
Forventet effekt af udvalgte farmaka til behandling af polyneuropati hos palliative patienter Forventet effekt af udvalgte farmaka til behandling af polyneuropati hos palliative patienter Forventet effekt af udvalgte farmaka til behandling af polyneuropati hos palliative patienter
Præparat NNT og (konfidensinterval) Bemærkning
Amitriptylin, Imipramin, Nortriptylin 2,1 (1,8 2,6) TCA. Øget risiko for AV-blok hos hjertepatienter (tidl. AMI, atrieflimmer, tidligere AV-blok) uafhængig af dosis
Venlafaxin 4,6 (2,9 10,6 Ingen eller kun ringe cardiel risiko
50
Forventet effekt af udvalgte farmaka til
behandling af polyneuropati hos palliative
patienter
Forventet effekt af udvalgte farmaka til behandling af polyneuropati hos palliative patienter Forventet effekt af udvalgte farmaka til behandling af polyneuropati hos palliative patienter Forventet effekt af udvalgte farmaka til behandling af polyneuropati hos palliative patienter
Lamotrigen 4,0 (2,1 42) Antiepileptikum. Meget stor variation
Gabapentin 3,9 (3,2 5,1) Antiepileptikum.
Pregabalin 3,9 (3,2 5,1) Antiepileptikum. Anxiolytisk virkning
Oxycodon 2,6 (1,9 4,1) Stærkt virkende opioid
Tramadol 3,4 (2,3 6,4) Svagt virkende opioid
51
Valg af præparat afhængig af diagnose

• Postherpetisk neuralgi
• TCA, gabapentin, pregabalin, opioider, tramadol
• Capsaicin, valproat

52
Valg af præparat afhængig af diagnose

• Diabetisk polyneropati
• TCA, gabapentin, pregabalin, opioider, tramadol
• Venlafaxin

53
Valg af præparat afhængig af diagnose

• Centrale smerter (medullære smerter)
• gabapentin, pregabalin, opioider
• TCA
• Trigeminus neuralgi
• Carbamezapin, Lamotrigen

54
Dosering og bivirkninger af de enkelte præparater
TCA (amitriptylin, nortriptylin)

• 10 25 mg x 1 2. Start med lav dosis.
  Amitriptylin er sederende og kan bedst doseres
  til natten.
• Kun 50 effekt på kemo og stråleinduceret
  neuropati
• Bivirkninger
• Vandladningsbesvær

55
Dosering og bivirkninger af de enkelte præparater
TCA (amitriptylin, nortriptylin)

• Mundtørhed
• AV-blok
• Ortostatisk hypotension
• Svedtendens
• Træthed

56
Dosering og bivirkninger af de enkelte præparater

• Anticonvulsiva (gabapentin, pregabalin)
• Gabapentin Start langsomt.
• Dag 1 300 mg x 1 2, dag 3 300 mg x 3. Øges
  med 300 mg hver 3.dag
• Pregabalin. Start langsomt.
• Dag 1 75 mg x 1, 3. dag 75 mg x 2, øges op til
  300 mg x 2 over 7 10 dage

57
Bivirkninger

• Træthed, som kan være meget markant og være årsag
  til at behandlingen må seponeres
• Ortostatisk hypotension
• Vandladningsbesvær
• Hyponatriæmi
• Leverinsufficiens
• Anaplastisk anæmi

58
Lidokainplaster

• Kan anvendes til lokale paræstesier.
  Administreres under en okklusionsbandage. Kun
  ringe systemisk virkning og systemisk bivirkning.
  Plasteret sidder og det smertende område i 12
  timer. Op til 4 plastre anses for at være uden
  risici.

59
NMDA-antagonist

• NMDA-receptoren anses for at være involveret i
  wind-up fænomenet ved neuropatiske smerter.
  Vedholdende perifere smerter stimulerer til
  frigørelsen af excitatoriske aminosyrer,
  glutamat, og aspartat, som aktiverer
  NMDA-receptorerne. Dette medfører en tilstand af
  hyperalgesi og allodyni dvs. en tilstand hvor
  selv ringe smertestimulus medfører en unaturlig
  voldsom smertereaktion.

60
S-Ketamin

• S-Ketamin er et såkaldt dissociativt
  anæstesimiddel med meget potente analgetiske
  egenskaber. S-Ketamin kan med fordel anvendes som
  supplement til opioid smertebehandling idet
  forbruget af opioid ofte vil blive minde på grund
  af den smertelindrende effekt via blokaden af
  NMDA-receptorerne. S-Ketamin kan gives enten som
  enkelt dosis eller via en subkutan pumpe. Oral
  administration kan anvendes men er meget usikker

61
S-Ketamin - dosering

• Enkelt dosis 10 25 mg s.c.
• Ved positivt respons 25 mg x 4 6 s.c.
• Infusion Døgndosis 100 150 mg pr. døgn
• På grund af risiko for hallucinationer bør der
  altid suppleres med
• Midazolam 1 2 mg s.c. ved hver injektion (ingen
  sikker dokumentation)

62
Assessment

• Fokuseret spørgsmål 1
• Er der evidens for at smerteintensitet ved
  indledende vurdering har betydning for, hvornår
  man opnår stabil smertelindring?
• Anbefaling 1
• Det anbefales, at patienten spørges om konstante
  smerter og gennembrudssmerter eller smerteanfald
  ved den indledende vurdering, og at patientens
  bedømmelse af smerteintensitet vurderes ved
  behandlingsstart,
• styrke C (10,11)

63
Assessment

• Fokuseret spørgsmål 2
• Er der evidens for, at et redskab til
  smertevurdering er bedre end et andet?
• Anbefaling 2
• Det anbefales, at smerteintensitet vurderes ved
  numerisk rang skala 0-10 frem for verbal skala og
  gentages 2-3 gange daglig ved forværring af
  smerter til stabil smertekontrol er opnået,
• styrke B (12,13)

64
Assessment

• Fokuseret spørgsmål 3
• Er der evidens for, at flere samtidige
  smertetyper har indflydelse på patientens
  funktionsevne?
• Anbefaling 3
• Det anbefales, at behandleren udreder smertetype
  (nociceptive og neurogene) ved anamnese, klinisk
  undersøgelse og eventuelt på bodychart,
• styrke C (14)

65
Assessment

• Fokuseret spørgsmål 4
• Er der evidens for, at patientundervisning
  reducerer smerteintensiteten, og at undervisning
  af patienter og pårørende reducerer barrierer,
  øger compliance og reducerer smerteintensitet?
• Anbefaling 4
• Det anbefales, at cancerpatienter og deres
  pårørende skal tilbydes undervisning i håndtering
  af smerter
• styrke A (16,17)

66
Assessment

• Fokuseret spørgsmål 5
• Er der evidens for, at kognitiv terapi eller
  andre psykologiske interventioner har lindrende
  effekt på cancersmerter og andre symptomer?
• Anbefaling 5
• Det anbefales, at brystcancerpatienter skal
  tilbydes kognitiv terapi eller andre psykologiske
  interventioner (ex. visualisering) som kan have
  lindrende effekt på cancersmerter og andre
  symptomer som for eksempel depression og angst,
• styrke A (18,19)

67
Assessment

• Fokuseret spørgsmål 6
• Er der evidens for at samtaler med sygeplejersker
  øger cancerpatienters handlemuligheder i forhold
  til symptomlindring ex. smerter og træthed?
• Anbefaling 6
• Det anbefales, at patienter med fremskreden
  cancer og stor symptombyrde tilbydes samtaler med
  sygeplejersker om handlemuligheder i forhold til
  symptomlindring ex. smerter og træthed,
• styrke C (20)

68
Valg af opioid

• Svagt virkende opioider som kodein og tramadol
  kan bruges som analgetika ved milde til moderate
  cancersmerter ( B)
• Oral administration af morfin, oxycodon og
  hydromorfon er sammenlignelige som første valg
  ved behandling af moderate til stærke cancer
  smerter. ( A)

69
Valg af opioid

• Metadon kan anvendes som alternativ til andre
  stærke opioider af erfarne behandlere. (B)
• Transdermal fentanyl og buprenorfin kan bruges
  til patienter med stabilt opioidbehov som
  alternativ til orale depotopioider. (B)
• Opioider anvendes med forsigtighed til patienter
  med betydende nyreinsufficiens. Fentanyl kan
  anvendes med lav startdosis og forsigtig
  titrering. ( C)

70
Administration af opioider

• Subkutan administration af morfin eller
  hydromorfon bør på grund af sikkerhed, effekt og
  lav-teknologisk indgift være første valg som
  alternativ til oral eller transdermal opioid. (A)
• Intravenøs infusion bør overvejes når subkutan
  administration er kontraindiceret f.eks ved store
  ødem, koagulationsforstyrrelser, dårlig perifer
  cirkulation og når store volumen skal indgives.
  (A )
• Intravenøs administration er rekommanderet når
  der er brug for hurtig smertekontrol. (A)

71
Administration af opioider

• Transdermal fentanyl og buprenorfin kan bruges
  hos patienter i stabil oral opioidbehandling som
  alternativ til oral depot opioid. (B)
• Transmukosal oral, buccal og nasal fentanyl har
  fordele i forhold til hurtigvirkende orale
  opioider ved gennembrudssmerter på grund af
  hurtigere effekt (A).
• Epidural/spinal administration af opioid alene
  har ikke bedre effekt end systemisk opioid (B)

72
Administration af opioider

• Epidural/spinal administration af opioid
  kombineret med adjuverende medikamenter
  (lokalanæstetika, ketamin, klonidin) kan have en
  bedre analgetisk effekt end systemisk opioid
  alene (B)
• Konverteringsratio mellem oral og subkutan
  respektive intravenøs morfin ved langvarig
  behandling er 31 (B)
• Oral opioid titrering bør foregå med en
  kombination af depot opioid og hurtigvirkende
  opioid . (A)

73
Opioid-bivirkninger

• Valg af opioid kan ikke udelukkende baseres på
  forventet forekomst af kvalme og opkastninger (B)
• Patienter behandlet med transdermal fentanyl kan
  have mindre obstipationstendens end patienter
  behandlet med depotmorfin (B)
• Valg af opioid kan ikke baseres på forventet
  forekomst af CNS relaterede bivirkninger (B)

74
Skift mellem opioider

• Patienter som behandles med stærke opioider hvor
  der er manglende analgetisk effekt og/ eller
  svære bivirkninger som ikke lader sig behandle
  kan skiftes til en alternativ stærk opioid. ( C)

75
Anbefalede konverteringsratios mellem opioider

• Oral morfin oral oxycodon 1,5 1 (A)
• Oral oxycodon oral hydromorfon 14 (A)
• Oral morfin oral hydromorfon 5 1 ( ?)
• Oral morfin TD buprenorfin 751 (?) ( 60 mg
  oral mo 35 mkrg/time bup)

76
Anbefalede konverteringsratios mellem opioider

• Oral morfin TD fentanyl 1oo 1 (?) ( 60 mg
  oral mo 25 mkrg/time fent)
• TD buprenorfin TD fentanyl 1,3 1 (?) (
  35mkrg/time bup 25 mkrg/time fent)
• TD fentanyl oral metadon 117 (?)
• Oral morfin oral metadon 51 101(?)

77
Anbefalede konverteringsratios mellem opioider

• Når der skiftes mellem to opioider på grund af
  insufficient analgesi og/eller svære bivirkninger
  er den laveste omregningsfaktor sikrest at bruge
  og derefter titrering til analgetisk effekt.
• (grad?)

78
Komplementær terapi

• MASSAGE
• Brug af massage kan anbefales, idet der er
  evidens for kortvarig smertelindring.
• Massage virker også afspændende og dæmper angst.
  (B). 17,18,19..
• ZONETERAPI
• Zoneterapi kan benyttes til lindring af angst og
  smerte (B) 20,21.

79
Komplementær terapi

• AFSPÆNDING
• Der er ingen sikker evidens for afspænding som
  smertelindring, men flere små studier peger på
  smertelindring. (C)22,23,24,
• Svært at konkludere, vi har søgt for smalt. Vi
  vidste ikke at afspænding kaldes psykomotorik i
  dag.

80
Komplementær terapi

• FYSISK TRÆNING
• Fysisk træning kan anbefales til at lindre smerte
  hos nogen cancerpatienter.
• Kan anbefales, især når livskvalitet er målet.
  (C) 25,26,27.

81
Komplementær terapi

• TENS
• På nuværende tidspunkt foreligger der ikke
  evidens for brugen at TENS til smertebehandling
  af palliative cancerpatienter. (C)28,29,30.

82
Komplementær terapi

• AKUPUNKTUR
• På nuværende tidspunkt foreligger der ikke
  evidens for brugen af akupunktur til
  smertebehandling af palliative cancer patienter.
  (C) 31,32,33.

83
Komplementær terapi

• MUSIKTERAPI
• På nuværende tidspunkt foreligger der ikke nok
  evidens til at anbefale musikterapi til
  palliative cancer patienter med smerter. (B)
  34,35.

84
Sekundære analgetika

• Det anbefales at anvende paracetamol og/eller
  NSAID til smerter af alle styrker med mindre der
  er kontraindikationer, i flg. iSign. (A)

85
Sekundære analgetika

• Hos patienter, der får en opioid dosis på over
  200 mg daglig, kan det anbefales, at holde pause
  med paracetamol, når smerterne er stabile det vil
  sige NRSlt4. Bliver smerterne forværrede kan
  paracetamol genoptages. Hos patienter, der får en
  opioid dosis på under 200mg morfin daglig kan
  fortsat anbefales behandling med paracetamol (C).

86
Sekundære analgetika

• Paracetamol kan i terapeutiske doser anvendes i
  langtidsbehandling uden risiko for
  leverinsuffiens (B).
•  
• Patienter i NSAID behandling med høj risiko for
  gastrointestinale komplikationer skal sætte i
  protonpumpe hæmmer behandling, i flg. Sign. (A).

87
Sekundære analgetika

• Patienter med neuropatiske smerter skal ud fra
  fyldig litteratur vedr. non-maligne smerter gives
  enten antidepressiva eller antiepileptika med
  omhyggelig monitorering af bivirkninger (A).

88
Sekundære analgetika

• Antallet af undersøgelser af cancerpatienter med
  neuropatiske smerter er sparsomme og ikke af
  højeste kvalitet. Der bør dog gives medicinsk
  behandling som ved non-maligne smerter(B).
• Det er indtrykket, at cancerpatienter har højere
  NNT og lavere NNH end patienter med non-maligne
  smerter.
• Som ved non-maligne smerter må valget mellem
  antidepressiva eller antiepileptika afhænge af
  komorbiditet, medicin i øvrigt og erfaring med
  bivirkninger.

89
Sekundære analgetika

• S-ketamin kan forsøges anvendt ved svære og
  refraktære smertetilstande (D)
• Anvendelse af S-Ketamin må betragtes som en
  specialistopgave.
• For at mindske hallucinationer anbefales af nogle
  forfattere samtidig indgift af benzodiazepin. Ved
  subkutan behandling anbefales dosis 0,25 mg 0,5
  mg /kg per døgn. Dosis kan øges.

90
Sekundære analgetika

• Bisphosphonater
• Der er evidens for at anvende bisphophonater til
  behandling af smerter på grund af knoglesmerter
  (SIGN B)

91
Sekundære analgetika

• Der er ikke evidens for at anvende
  bisphosphonater som første valg. Morfin med eller
  uden stråleterapi er mest effektivt, men
  bisphosphonat kan anvendes som supplement eller
  hvis morfin med eller uden stråleterapi ikke har
  haft tilstrækkelig effekt. (1)

92
Sekundære analgetika

• Bisphosphonat kan medføre kvalme eller
  opkastning. (1)
• Der er ikke evidens for at det ene bisphophonat
  er bedre end det andet.
•  
• Der er ikke evidens for at man kan øge effekten
  ved at selektere patientgruppen