LITIASIS URINARIA Dr. Massimiliano Mauro Cirujano Ur

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LITIASIS URINARIADr. Massimiliano
MauroCirujano UrólogoUniversidad de Costa Rica
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ANATOMÍA RENAL
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ANATOMÍA RENAL
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Litiasis Urinaria
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DEFINICIÓN

• Presencia de concentraciones minerales y de
  matriz orgánica en la vía urinaria.
• Trastorno metabólico, multifactorial que se
  evidencia con la formación de cálculos dentro de
  la vía urinaria y cuya consecuencia es la
  obstrucción de esta.

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CÁLCULO

• Los cálculos son concreciones constituidas por
  sales urinarias, que se depositan alrededor de un
  núcleo primitivo, llamado núcleo litógeno (o sea,
  generador del cálculo). Dicho núcleo está formado
  por cuerpos extraños (gérmenes, coágulos),
  presentes en la orina, sobre cuya superficie
  precipitan otras sustancias orgánicas también
  presentes en la orina. El aspecto de los cálculos
  varía según su constitución química
• ARENILLA
• Los cálculos muy numerosos, pero muy pequeños,
  que se sedimentan en la orina apenas emitida, con
  aspecto de polvo rojizo. Al microscopio, aparecen
  formadas por cristales irregulares de ácido úrico
  o por cristales de oxalato de calcio, la arenilla
  oxálica

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EPIDEMIOLOGÍA

• Entre la segunda y cuarta década de la vida
• Mayor en hombres que en mujeres, relación 31
• Alta recurrencia de hasta 67 a los 8 años
• Poco en afroamericanos (coraliformes)
• 90 se expulsan en forma espontánea. Cálculos
• lt 5 milímetros tienen un 50 de posibilidades de
  expulsión. Cálculos gt 6 milímetros tienen sólo
  menos del 5 de paso espontáneo.

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Factores de Riesgo

• Raza blanca
• Sexo masculino
• Edad 20-40 años de edad
• Ubicación geográfica
• Tomar suplementos de calcio o vitamina D en dosis
  excesivas
• Embarazo
• Exceso de peso
• Ayuno
• Presión sanguínea alta
• Enfermedad renal
• Paratiroides hiperactiva
• Diarrea crónica
• Colitis ulcerosa
• Infección en las vías urinarias

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ETIOLOGÍA

• Urolitiasis cálcica
• Hipercalciuria absortiva
• Tipo I Mayor absorción de calcio intestinal
  independiente de la dieta. Tratamiento fosfato de
  celulosa oral tiazidas
• Tipo II Dependiente del aporte de calcio oral.
  Tratamiento restricción de la dieta a 500 mg/d de
  calcio
• Tipo III Secundaria a una pérdida de fosfato
  renal y que estimula síntesis de vitamina D.
  Tratamiento ortofosfato vía oral.

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Hipercalciuria Resortiva

• Secundaria al aumento de PTH por adenoma en las
  glándulas paratiroides produciendo
  hipercalcemia, fosfaturia y hipercalciuria.
  Tratamiento remover el adenoma
• Hipercalciuria Renal
• Falla intrínseca tubular renal que determina la
  pérdida de calcio y aumento en PTH secundario.
  Tratamiento Tiazidas
• Litiasis Cálcica por Hiperuricosuria
• Aumento de ácido úrico por ingesta o endógena,
  ph urinario mayor 5.5. Tratamiento Alopurinol

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Nefrolitiasis cálcica por Hiperoxaluria

• Mayor absorción en el lumen intestinal de
  oxalato no unido al calcio . Tratamiento calcio
  oral.
• Nefrolitiasis cálcica por Hipocitraturia
• Citrato se une al calcio disminuyendo su
  concentración urinaria y su capacidad de
  cristalización . Asociada a acidosis tubular
  renal tipo I, tiazidas, diarrea crónica y
  deshidratación. Tratamiento Citrato de K 20 a 30
  mEq tid

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Urolitiasis no Cálcica

• Litiasis de fosfato de amonio - magnesio o
  coraliformes
• Cálculos de infección asociados a gérmenes
  desdobladores de la urea por lo que aumenta el
  amonio alcalinizando la orina y precipitando los
  fosfatos de amonio - magnesio. Tratamiento
  quirúrgico con remoción completa del cálculo
• Litiasis por ácido úrico puro
• Condición en la que el ácido úrico se mantiene
  no disociado disminuyendo su solubilidad ,
  precipitando y formando cálculos radiolúcidos.
  Tratamiento preventivo
• Urolitiasis de cistina
• Error congénito en la absorción intestinal y
  renal tubular de aminoácidos dibásicos
• OTROS
• Xantinas y sílice

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TIPOS DE CÁLCULOSCálculo de ác. úrico y
Cristales de oxalato de calcio
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Estruvita, ácido Úrico y fosfato de calcio
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Cálculos urinarios de fosfato de calcio obtenidos
por expulsión espontánea, tras Litotripsia
extracorpórea
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Localización de cálculos en la vía urinaria
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Localización del cálculo en la vía urinaria
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Radiopacidad de los cálculos

• Oxalato de calcio opacidad densa
• Fosfato de calcio opacidad densa
• Fosfato amonio y opacidad moderada
• Magnesio (estruvita)
• Cistina opacidad débil
• Ác.Úrico radiolúcido

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Presentación Clínica

• SÍNTOMAS DE COLICO RENAL
• Asintomático
• Dolor tipo cólico
• Distensión abdominal
• Vómito y náuseas
• Hematuria microscópica
• Aumento de FC y PA
• Fiebre e infección (obstrucción)

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Zonas de irradiación del dolor por cólico uretral
según localización de la litiasis
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Diagnóstico

• Historia clínica
• Examen Físico
• Radiografía simple
• Pielograma Intravenoso (PIV)
• PIELOTAC (contraste)
• Pielograma retrogrado o ascendente (UPR)
• US renal
• EGO

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Diagnósticos diferenciales

• Litiasis piélica y de uréter proximal
•     Cólico biliar Colecistitis aguda
  Pancreatitis aguda Úlcera péptica gástrica o
  duodenal      
• Litiasis del uréter distal  
• Diverticulitis Apendicitis aguda Torsión
  testicular o epididimitis aguda Enfermedad
  inflamatoria pelviana Quiste ovárico complicado

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Litiasis Urinaria
Sitios de enclavamiento de litiasis
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Litiasis Urinaria
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Pielograma Intravenoso

• En el procedimiento de un pielograma intravenoso
  (PIV) se inyecta al paciente un medio de
  contraste radio-opaco y se toman radiografías a
  medida que el medio de contraste se desplaza por
  el tracto urinario.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Litiasis Urinaria
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Litiasis Urinaria
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Pielograma retrogrado o ascendente (UPR)

• Es de empleo muy limitado
• Las indicaciones de esta técnica están muy
  matizadas, debido a las complicaciones inherentes
  y al riesgo de infección que comporta toda
  instrumentación.
• Estas indicaciones son 
• Alergia al medio de contraste vía intravenosa
• Insuficiente visualización urográfica del defecto
  de replección intraluminal sugestivo de litiasis
  Insuficiente visión del uréter por debajo de una
  detención litiásica
• Valoración de la relación de una calcificación
  abdominal con el uréterEstudio morfológico y de
  localización de posibles litiasis radiolúcidas
• Hidronefrosis sin causa clara evaluada por
  estudios anteriores

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Tratamiento Inicial

• Hospitalizar Observación
• Bloqueo Subcostal
• Restricción de Líquidos
• Control del dolor - Analgésicos
• -
  Antiinflamatorios
• -
  Anticolinergicos Efectos CV - Digestivos
• -
  Antiespasmódicos Efectos Secundarios
• -
  Opioides Ultima opción
• Infección antibióticos.
• Uropatia Obstructiva y/ o Pionefrosis Derivación
  de vía urinaria

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Bloqueo Subcostal
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Bloqueo Subcostal
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Bloqueo Subcostal
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Bloqueo Subcostal
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Tratamiento Quirúrgico

• Litotripsia extracorpórea (LEC)
• Fragmentación del cálculo de forma no invasiva
  por medio de ondas supersónicas a presiones entre
  500 a 1500 bar, que luego son eliminados
  espontáneamente por vía urinaria
• Dureza y fragmentación en orden decreciente
• Cistina, fosfato de calcio, ac úrico, oxalato
  de calcio y fosfato de amonio y magnesio.

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Equipo de LEC
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LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE
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CIRUGÍA ENDOSCÓPICA

• Ureterorenoscopía (URN)
• Abordar el uréter desde el meato ureteral en
  vejiga, visualizando el cálculo y fragmentándolo
  (láser, electrohidráulico) extrayéndolo por
  completo o fragmentado
• Nefrolitotomía Percutánea (NPC)
• Abordaje renal directo por vía percutánea lumbar
  que requiere punción renal de los cálices
  inferiores, bajo control radioscópico y
  dilatación del trayecto percutáneo por medio de
  un nefroscopio y con visualización directa de la
  pelvis renal, cálices y la unión ureteropiélica

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Cirugía Abierta

• Urolitiasis
• Representa menos 20 de procedimientos por
  litiasis , se usa en casos donde a fallado el
  LEC, y la cirugía endoscópica, también en casos
  de piohidronefrosis .
• Actualmente se reserva la cirugía abierta
  para complicaciones endourologicas y para
  nefrectomía
• (Ya reemplazada por la Laparoscopia)

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PREVENCIÓN

• Las medidas para prevenir nuevos cálculos
  dependerán de la composición de los mismos. Por
  ejemplo, los que están formados de calcio se
  combatirán con diuréticos y la ingesta de
  abundante líquido (8 a 10 vasos de agua al día).
  Para los cálculos formados por el ácido úrico, se
  recomienda una alimentación pobre en carnes y 
  pescado, porque estos alimentos ayudan a la
  concentración de ácido úrico en la orina. Para
  los otros cálculos derivados de una infección en
  las vías urinarias, se administran antibióticos

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Complicaciones

• Hidronefrosis
• Obstrucción completa y una marcada distensión de
  la pelvis y de los cálices renales
• Píelonefritis
• Infección de la vía urinaria severa con
  afectación del parénquima renal
• Pionefrosis (Derivación)
• Ruptura de los cálices o pelvis renal
  (colecciones)
• Insuficiencia renal

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Complicaciones
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Complicaciones
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Diagnósticos diferenciales

• Litiasis piélica y de uréter proximal
•     Cólico biliar Colecistitis aguda
  Pancreatitis aguda Úlcera péptica gástrica o
  duodenal      
• Litiasis del uréter distal  
• Diverticulitis Apendicitis aguda Torsión
  testicular o epididimitis aguda Enfermedad
  inflamatoria pelviana Quiste ovárico complicado