LA TERAPIA TRASFUSIONALE

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LA TERAPIA TRASFUSIONALE

• Corso di Ematologia
• Medicina e Chirurgia V anno
• Prof. G. Cella
• Dr.ssa F. Polese

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COMPONENTI DEL SANGUEemocomponenti

• Globuli rossi concentrati
• Concentrati piastrinici
• Plasma fresco congelato

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GLI EMOCOMPONENTI
? Provengono dai donatori di sangue ? Ottenuti
mediante centrifugazione dal sangue intero o
mediante aferesi produttiva con limpiego di
separatori cellulari
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DERIVATI DEL SANGUEemoderivati

• ? Ottenuti dal frazionamento
• industriale del plasma dei donatori
• Albumina
• Concentrati dei fattori della coagulazione
• Immunoglobuline
• Concentrati del C1-inibitore
• ? Considerati più sicuri rispetto agli
  emocomponenti poiché sottoposti a processi di
  inattivazione virale

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SISTEMA ABO

• Gli Ag del sistema ABO sono H, A, B
• LAg H rappresenta il precursore sul quale
  agiscono le glicosiltransferasi attaccando
  molecole di zuccheri che danno la specificità A o
  B
• LAg H è espresso completamente sulle emazie di
  gruppo O, mentre è parzialmente espresso sulle
  emazie A e B.
• Rari i soggetti Oh (fenotipo Bombay) che mancano
  del gene H e hanno sempre Anticorpi anti-H nel
  siero

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COMPATIBILITA ABO

• Il sistema ABO è lunico in cui gli anticorpi
  sono sempre presenti nel siero indipendentemente
  da una precedente esposizione ai corrispondenti
  Ag (anticorpi naturali)
• La trasfusione di sangue ABO incompatibile può
  causare la sindrome emolitica acuta

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DETERMINAZIONE DEL GRUPPO ABO

• TEST DIRETTO testo le emazie con antisieri
  anti-A, anti-B e anti-AB
• TEST INDIRETTO testo il siero con emazie di
  gruppo noto A e B (gli anticorpi naturali
  iniziano a comparire a 6 mesi di vita)
• GRUPPO O globuli rossi universali
• GRUPPO AB plasma universale

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SISTEMA Rh

• Il sistema Rh comprende circa 50 diversi Ag
• Il più importante è il D la cui presenza o
  assenza condiziona la definizione Rh o Rh
• E MOLTO IMMUNOGENO. Alcuni soggetti presentano
  un D weak (Rh debolmente positivo), ma positivo!
• Gli altri Ag importanti sono C, c, E, e di cui
  soprattutto lE e il c sono immunogeni.

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SISTEMA Kell

• SISTEMA KELL Ag Kell presente nel 9 della
  popolazione
• Ag k (cellano) presente nel 99,8 della
  popolazione
• KK 0,2 Kk 8,8 kk 91
• Sia K che k sono molto IMMUNOGENI, secondi solo
  al D
• ? Gli anticorpi anti-D, anti-K o anti-k possono
  dare la Malattia Emolitica Neonatale (MEN) e
  reazioni emolitiche trasfusionali immediate e
  ritardate

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MNS, LEWIS, DUFFY E KIDD

• SISTEMA MNS importante lanti S e anti s perché
  possono causare MEN e reazione emolitica
  trasfusionale
• SISTEMA LEWIS Lea e Leb.
• Gli anti- Lea possono dare reazione
  trasfusionale
• SISTEMA DUFFY (Fya e Fyb) e SISTEMA KIDD (jka e
  jkb) i cui anticorpi sono in grado di dare MEN e
  reazioni emolitiche trasfusionali

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INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI GRC

• ANEMIA, CHIRURGIA, EMORRAGIA
• Valori di Hb lt a 7 g/dl, se cardiopatia Hb lt 8
  g/dl
• Criteri clinici paziente sintomatico
  (tachicardia, astenia grave, dispnea)
• insorgenza acuta o cronica dello stato
  anemico febbre, pneumopatia
• Pazienti in shock con una variazione di almeno 20
  mm Hg di pressione arteriosa dal clino
  allortostatismo (shock emorragico)

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INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE DI PIASTRINE

• Piastrinopatia o piastrinopenia con sintomi
  emorragici (trasfusione per terapia) o a rischio
  di sanguinamento (trasfusione per profilassi). Le
  PLT devono essere
• gt10.000/mcl in tutti i casi
• gt20.000/mcl se febbre
• gt50.000/mcl manovre invasive, chirurgia
• gt100.000 chirurgia del SNC e dellocchio

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VALUTAZIONE DELLA EFFICACIA TRASFUSIONALE
PIASTRINICA

• Valutare dopo 1 e dopo 24 ore dalla trasfusione
  il numero di PLT calcolando lIncremento Corretto
  della Conta
• ICC N PLT post-trasf. N PLT pre-trasf.
• N PLT trasfuse
• - Refrattarietà per alloimmunizzazione se ad 1
  ora ICC lt 7.500
• - Consumo patologico se a 24 ore ICC lt 7500
  (febbre, splenomegalia, CID)

X sup.corporea
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INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE DI PLASMA

• Carenza di singolo fattore della
• coagulazione con emorragia
• Carenza multipla di fattori della
• coagulazione con emorragia (CID,
• TAO, circolaz. extracorp.,)
• Porpora trombotica trombocitopenica

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VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO CON PLASMA

• Se il plasma è stato infuso per causa emorragica,
  sarà la risposta clinica il migliore indice di
  efficacia terapeutica
• Se il plasma è stato infuso per correggere dei
  parametri coagulativi, si dovrà valutare il grado
  di correzione dei test di coagulazione.

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RICHIESTA TRASFUSIONALE - 1

• La trasfusione di emocomponenti ed emoderivati
  costituisce una pratica terapeutica NON esente da
  rischi infettivi
• HIV1-2 rischio 1 2.000.000/unità trasfuse
• HBV rischio 1 250.000/unità trasfuse
• HCV rischio 1 200.000/unità trasfuse
• Yersinia, malaria, altro 1 1.000.000/unità

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RICHIESTA TRASFUSIONALE - 2

• ?Il sangue per uso trasfusionale è una risorsa
  terapeutica limitata poiché di esclusiva origine
  umana
• ? Per ridurre i rischi ed evitare le carenze
  fare una TERAPIA TRASFUSIONALE APPROPRIATA

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RICHIESTA TRASFUSIONALE - 3

• Deve essere debitamente compilata e firmata dal
  medico richiedente la trasfusione
• Necessario il consenso informato del paziente
• Se esiste un pericolo imminente di vita del
  paziente il medico è autorizzato a trasfondere
  anche senza il consenso
• Il consenso viene espresso dal paziente mediante
  la firma dello specifico modulo dopo aver
  ricevuto adeguate informazioni sui rischi e
  benefici della terapia trasfusionale

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COMPLICANZE TRASFUSIONALI

• A seconda di quando insorgono e del meccanismo
  implicato si dividono in
• COMPLICANZE IMMEDIATE (entro min./ore)
• Immunologiche
• Non immunologiche
• COMPLICANZE RITARDATE (dopo gg)
• Immunologiche
• Non immunologiche

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REAZIONI IMMEDIATEimmunologiche

• Reazione emolitica acuta
• Reazione febbrile non emolitica
• Reazione allergica
• TRALI transfusion-related-acute-lung-injury
• non immunologiche
• Reazione da contaminazione batterica
• Sovraccarico di circolo

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REAZIONE EMOLITICA ACUTA

• Complicanza rarissima, ma potenzialmente
  letale (10)
• Dovuta alla reazione antigene-anticorpo quasi
  sempre da incompatibilità ABO (errata
  identificazione del paziente).
• Talvolta da alloimmunizzazione del ricevente
  verso un altro antigene eritrocitario (Rh, Kell,
  Duffy) indotta da pregresse trasfusioni o
  gravidanze
• Gravità varia dipendente da
• ? Quantità di sangue incompatibile trasfuso
• ? Caratteristiche e concentrazione degli
  anticorpi anti-eritrociti presenti nel ricevente

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REAZIONE EMOLITICA ACUTA meccanismo
fisiopatologico

• I complessi antigene-anticorpo attivano
• il Fattore XII -gt cascata coagulativa -gt CID
• il Sistema Nervoso Simpatico -gt catecolamine -gt
  tachicardia, vasocostrizione spt. rene, polmone,
  nausea, vomito
• il Complemento con produzione di C3a C5a
  (anafilotossine) -gt vasodilatazione, aumento
  permeabilità capillare, vasodilatazione,
  liberazione di istamina, serotonina -gt
  ipotensione -gt shock

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REAZIONE EMOLITICA ACUTA diagnosi e terapia

• SINTOMI febbre con brividi, dolore lombare,
  ipotensione, sudorazione profusa, dispnea, dolore
  toracico, nausea, vomito, anuria, shock
• Nel paziente anestetizzato emorragia
  persistente dalle ferite e dai punti di sutura
  (emorragia a nappo).
• LABORATORIO indici di emolisi e di CID, ripetere
  gruppo e prove di compatibilità
• TERAPIA
• Interrompere immediatamente la trasfusione,
  mantenendo laccesso venoso
• Correggere lipotensione e ripristinare il
  circolo renale (somministrare liquidi e
  diuretici), se CID infondere PFC

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RACCOMANDAZIONE

• Opportuno trasfondere lentamente (15 gocce al
  minuto) nei primi 10-15 minuti
• monitorare i parametri vitali del paziente (
  temperatura, pressione arteriosa, frequenza
  cardiaca, frequenza respiratoria)
• Attenzione ai primi segni di una possibile
  reazione trasfusionale

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REAZIONE FEBBRILE NON EMOLITICA

• Reazione trasfusionale più frequente
• Tipica del paziente politrasfuso
• Insorge durante o subito dopo la trasfusione
• Si manifesta con brividi e febbre
• Dovuta ad anticorpi del paziente contro leucociti
  dellemocomponente trasfuso o alle citochine
  rilasciate dai leucociti dellemocomponente
  durante la conservazione
• Si risolve con cortisone e antipiretici
• Si previene con emocomponenti leucodepleti

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REAZIONE ALLERGICA

• Da ipersensibilità del ricevente verso le
  proteine del plasma del donatore
• Eritema, orticaria, prurito generalizzato
• Reazioni anafilattiche molto rare (tosse,
  broncospasmo, nausea, crampi addominali, vomito,
  diarrea, shock, in assenza di febbre) nei
  deficit di IgA con anti-IgA per effetto
  dellattivazione del complemento con liberazione
  di anafilotossine e sostanze vasoattive
• Terapia anti-istaminici. Cortisone e adrenalina
• Prevenzione emocomponenti lavati

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TRALI (transfusion-related acute lung injury)-1

• Insufficienza respiratoria in assenza di
  sofferenza cardiaca
• Si manifesta con febbre, brividi, cianosi, tosse,
  dispnea, ipotensione anche dopo un volume ridotto
  di emocomponente trasfuso
• Rx tipico delledema polmonare (addensamenti
  bilaterali a chiazze)
• Entro 4-6 ore dalla trasfusione

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TRALI (transfusion-related acute lung injury)-2

• Presenza nellemocomponente trasfuso di anticorpi
  anti leucociti del ricevente o presenza nel
  ricevente di anti-leucociti del donatore
• Aggregati leucocitari che intrappolati nel
  microcircolo polmonare rilasciano granuli
  danneggiando lendotelio dei capillari polmonari
  (edema alveolare e interstiziale)

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REAZIONE DA CONTAMINAZIONE BATTERICA-1

• ? La reazione febbrile può essere provocata anche
  da contaminazione batterica dellemocomponente
  (endotossine prodotte da GRAM tipo
  Pseudomonas, E.Coli)
• ? Brividi, febbre alta, DIC, insufficienza
  renale, nausea, vomito, diarrea, dolori
  muscolari, dispnea
• ? Terapia antibiotici, steroidi, vasopressori,
  plasma-expanderterapia intensiva

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REAZIONE DA CONTAMINAZIONE BATTERICA-2

• Prevenzione
• accurata disinfezione cute donatore
• mantenere sterilità durante la preparazione degli
  emocomponenti
• conservazione a temperatura idonea, ispezione
  dellemocomponente prima di trasfonderlo
  (coaguli, colore anomalo?)

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SOVRACCARICO DI CIRCOLO

• Dovuto alla somministrazione rapida e/o eccessiva
  di emocomponenti
• Può causare uno scompenso cardiaco congestizio
  con edema polmonare acuto
• A rischio i pazienti con sistema cardiovascolare
  compromesso o con anemia cronica grave con
  aumentato volume plasmatico
• Possibile anche nei neonati

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REAZIONI RITARDATE immunologiche

• Reazioni emolitiche ritardate
• GVHD
• Effetto immunomodulatore
• Alloimmunizzazioni
• non immunologiche
• Sovraccarico di ferro
• Trasmissione di agenti patogeni

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REAZIONI EMOLITICHE RITARDATE

• In pazienti precedentemente immunizzati
• Il titolo degli anticorpi è basso e le prove di
  compatibilità negative
• Risposta anticorpale anamnestica che porta
  allemolisi
• Entro 3-7 gg calo Hb e aumento indici emolisi

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GVHD

• Attecchimento dei linfociti trasfusi che
  reagiscono contro i tessuti del ricevente
• Complicanza rara, ma grave
• Febbre, rash cutaneo, epatite, diarrea, ipoplasia
  midollo
• Emocomponenti irradiati negli immunodepressi (a
  rischio)

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EFFETTO IMMUNOMODULATORE

• La trasfusione di sangue comporta una
  significativa depressione della risposta
  immunitaria
• Vantaggio per i trapiantati
• Svantaggio per maggiore suscettibilità alle
  infezioni e alle recidive tumorali

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ALLOIMMUNIZZAZIONE

• Le trasfusioni possono determinare immunizzazione
  verso Ag eritrocitari o leuco-piastrinici
• Le piastrine esprimono sulla superficie Ag dei
  sistemi HLA di classe I, Ag piastrino specifici e
  Ag del sistema ABO
• Refrattarietà alle piastrine in genere per Ab
  anti-HLA-A, B
• Emocomponenti leucodepleti

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SOVRACCARICO DI FERRO

• Ogni unità di emazie contiene circa 250 mg di
  ferro
• Pazienti politrasfusi (talassemie,
  mielodisplasie)
• Emosiderosi accumulo di ferro su cuore, fegato,
  pancreas, sistema endocrino

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LA TERAPIA FERROCHELANTE-1

• Desferrioxamina (Desferal) somministrazione
  parenterale 20-60 mg/kg
• La modalità di somministrazione più efficace è
  linfusione continua, lenta per e.v. o s.c. (8-10
  ore di infusione in pompa)
• Spesso lemosiderosi si accompagna ad un deficit
  di vit. C riduzione dellefficacia del
  trattamento
• Effetti collaterali lesioni oculari, delludito,
  simil-rachitismo

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LA TERAPIA FERROCHELANTE-2

• Nuovi ferrochelanti per os
• DEFERIPRONE (Ferriprox)
• Nella talassemia major se desferrioxamina è
  controindicata
• Monitorare gli indici epatici
• 25 mg/kg/peso x 3 /die (1 cpr 500 mg)

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EMOCOMPONENTI LEUCODEPLETI

• La leucodeplezione degli emocomponenti
  previene
• 1- lalloimmunizzazione (refrattarietà
  piastrinica)
• 2- le reazioni trasfusionali febbrili non
  emolitiche (rilascio di citochine)
• 3- le infezioni virali (CMV)
• Vengono usati appositi filtri al letto del
  paziente o in laboratorio (pre-storage)

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EMOCOMPONENTI IRRADIATI - 1

• Per la prevenzione della GVHD (Graft Versus Host
  Disease) associata a trasfusione di globuli rossi
  concentrati e piastrine
• Vengono allestiti irradiando lunità di globuli
  rossi o di piastrine con una dose di raggi ? tale
  da impedire la replicazione dei linfociti senza
  alterare la funzionalità eritrocitaria e
  piastrinica

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EMOCOMPONENTI IRRADIATI - 2

• Le indicazioni sono
• Trapianto di midollo osseo autologo a partire
  dal 7 giorno prima della raccolta fino al III
  mese dopo il trapianto
• Trapianto di midollo osseo allogenico a partire
  dallinizio del condizionamento fino al 6 mese
  dopo il trapianto
• Trasfusione intrauterina ed exanguino trasfusione
• Immunodeficienze congenite cellulo-mediate

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EMOCOMPONENTI (globuli rossi) LAVATI

• Le emazie lavate sono utilizzate per il
  trattamento dei pazienti con ipersensibilità
  verso le proteine plasmatiche (allergia), come i
  soggetti con deficit di IgA
• Possono essere indicate anche nella terapia
  trasfusionale in epoca neonatale per ridurre la
  somministrazione di anticoagulante, di K
  extracellulare e di prodotti del metabolismo
  cellulare
• Si ottengono lavando lunità di globuli rossi
  concentrati con soluzione fisiologica a 4C per
  diminuire appunto il contenuto proteico

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EMOCOMPONENTI CRIOPRESERVATI

• Vengono utilizzate soluzioni criopreservanti a
  base di diacilglicerolo
• Per fare scorta di emocomponenti di gruppo raro

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LAUTOTRASFUSIONE - 1

• ? Tra le strategie per evitare, o almeno
  limitare limpiego del sangue allogenico
• ? In particolare viene utilizzato negli
  interventi di chirurgia elettiva
• Esistono tre forme
• 1- il PREDEPOSITO
• 2- lEMODILUIZIONE pre-operatoria
• 3- il RECUPERO OPERATORIO

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LAUTOTRASFUSIONE - 2

• 1- Il predeposito (donazione da parte del
  paziente nelle settimane che precedono
  lintervento chirurgico delle unità di
  sangue/plasma necessarie)
• Unica possibilità per chi ha un gruppo sanguigno
  raro o
• presenta anticorpi che rendono difficile
  reperire
• sangue compatibile

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LAUTOTRASFUSIONE - 3

• lemodiluizione isovolemica preoperatoria
  (prelievo del sangue subito prima dellintervento
  chirurgico e infusione di un volume uguale di
  soluzioni colloidi o cristalloidi)
• - Recupero intra e post operatorio (il sangue
  viene recuperato con dispositivi idonei dal campo
  operatorio e dai drenaggi per alcune ore dopo la
  fine dellintervento, filtrato e poi reinfuso)

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LERITROPOIETINA

• E considerato un preparato ricombinante con
  effetto anti-anemico per la sua capacità di
  accelerare e incrementare la produzione di nuovi
  eritrociti. Viene utilizzata
• nel trattamento dellanemia associata ad
  insufficienza renale
• nel trattamento dellanemia e riduzione del
  fabbisogno trasfusionale in pazienti oncologici
  spt. se in chemioterapia
• nel trattamento dellanemia in corso di
  mielodisplasie

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LERITROPOIETINA E IL PAZIENTE CHIRURGICO

• LEritropoietina può essere usata per aumentare
  la quantità di sangue autologo raccolto in
  pazienti facenti parte di un programma di
  predeposito candidati ad interventi elettivi di
  chirurgia maggiore che richiedano un elevato
  quantitativo di sangue o con valori di Hb lt 11
  g/dl che di per sé non consentirebbero il
  predeposito
• Valutare sempre i depositi di ferro
  dellorganismo (dosaggio ferritinemia)

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GLI EMODERIVATI

• Sono ricavati per frazionamento industriale del
  plasma
• I procedimenti adottati per la loro preparazione
  e le tecniche di inattivazione virale impiegate
  (trattamento al calore, con solvente-detergente..)
  consentono di ottenere prodotti più sicuri
  degli emocomponenti
• Notevolmente concentrati e purificati permettono
  di ottenere un risultato terapeutico
  somministrando volumi ridotti di preparato e da
  non rendere necessarie lesecuzione di prove di
  compatibilità.

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INDICAZIONE ALLUSO DI ALBUMINA-1

• Patologie acute
• Shock emorragico o non emorragico
• ARDS dopo la normalizzazione della permeabilità
  dei
• capillari polmonari
• Interventi di chirurgia maggiore dopo la
  normalizzazione
• della volemia
• Interventi di cardiochirurgia può essere utile
  se il paziente
• è allergico ai colloidi sintetici
• Ustioni estese sconsigliata nelle prime 24 ore
• Trapianto dorgano può essere utile solo nel
  postoperatorio
• del trapianto di fegato
• Paracentesi 4 g di albumina/litro di liquido
  ascitico estratto
• Ittero neonatale grave
• Plasma-exchange

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INDICAZIONE ALLUSO DI ALBUMINA-2

• Patologie croniche
• Cirrosi epatica ascitica in pazienti con
• albumina lt 2,5 g/dl se non responsivi alla
  terapia
• diuretica somministrazione intraospedaliera di
  
• 12,5 g/die di albumina eventualmente seguita
  da
• 25 g /settimana come terapia domiciliare
• Sindrome nefrosica albumina solo nei pazienti
• con albuminemia lt 2,5 g/dl con ipovolemia e/o
• edema polmonare

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INDICAZIONI INAPPROPRIATE PER LALBUMINA

• Albuminemia gt 2,5 g/dl
• A scopo nutritivo
• Per accelerare la cicatrizzazione di ferite
• Ipoalbuminemie croniche in assenza di edemi e/o
  ipotensione
• Ischemia cerebrale (unica scelta le soluzioni
  cristalloidi)
• Dialisi

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LINEE GUIDA PER LUSO CORRETTO DELLATIII-1

• Per il difetto congenito di ATIII (indicazioni
  raccomandate)
• tromboembolia acuta
• trombosi refrattaria a terapia standard
• gravidanza, parto, aborto
• neonati
• profilassi perioperatoria in pazienti a rischio
  di trombosi

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LINEE GUIDA PER LUSO CORRETTO DELLATIII-2

• Per il difetto acquisito di ATIII (indicazioni
  parzialmente comprovate)
• resistenza a terapia eparinica
• CID legata a sepsi, trauma, ustione, gravidanza
• Insufficienza epatica con CID
• Neonati figli di madre con difetto congenito
• Profilassi durante la terapia con L-asparaginasi

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LINEE GUIDA PER UN CORRETTO UTILIZZO DEL F. VIII
E F. IX

• Nome commerciale del Fattore VIII
• EMOCLOT (plasmaderivato)
• COGENATE (ricombinante)
• Indicazioni terapeutiche EMOFILIA A
• N.B. Per luso del F.VIII ricombinante
  considerare
• prima priorità pazienti mai precedentemente
  trattati
• seconda priorità pazienti già trattati con
  plasmaderivati, ma esenti da infezioni virali
  post-trasfusionali
• terza priorità pazienti HIV positivi
• Nome commerciale del Fattore IX
• AIMAFIX plasmaderivato
• BENEFIX ricombinante
• Indicazioni terapeutiche EMOFILIA B

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LINEE GUIDA PER UN CORRETTO UTILIZZO DEL
F.VIII/F.von Willebrand

• Nome commerciale Haemate P
• Indicazioni terapeutiche Malattia da carenza di
  F.di V.W.
• N.B. La Desmopressina (DDAVP) dovrebbe essere
  usata, quando possibile, in preferenza ai
  prodotti plasmatici. Se DDAVP inefficace o
  controindicata (malattia di tipo IIB) lHaemate P
  costituisce il prodotto di scelta.

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LINEE GUIDA PER UN CORRETTO UTILIZZO DEL
COMPLESSO PROTROMBINICO

• Nome commerciale Uman Complex
• Indicazioni terapeutiche
• Utile per carenze congenite singole di fattori
  del complesso protrombinico (F. II, FIX e
  F.X).
• Utile per carenze acquisite singole o multiple di
  fattori del complesso protrombinico (epatopatie,
  TAO)

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UTILIZZO DEL FATTORE SETTIMO ATTIVATO

• Nome commerciale NOVOSEVEN
• Indicazioni terapeutiche
• Deficit di fattore VII
• Tromboastenia di Glanzmann
• Emofilia congenita A o B con inibitore
• Emofilia acquisita
• Sindrome emorragica grave non gestibile
  altrimenti