Bronquiolite Viral Aguda

1
Bronquiolite Viral Aguda

• Prof. Amilcare Angelo Vecchi
• Faculdade de Medicina
• UFPel

2
Bronquiolite Viral Aguda

• Conceito
• Infecção respiratória aguda, de etiologia
  viral, que compromete as vias aéreas de pequeno
  calibre, através de um processo inflamatório
  agudo, levando a um quadro obstrutivo com graus
  variados de intensidade.

3
Histórico

• Wiliam Holt final do século XIX bronquite de
  pequenos tubos, precedida por sintomas de vias
  aéreas superiores que poderia progredir para
  sibilância e dificuldade ventilatória
  progressiva.
• Chanock 1957 Vírus sincicial respiratório.
• 1960 vários estudos publicados com descrição da
  clínica e evolução da BVA.
• 1980 vários estudos acerca do VRS.

4
Epidemiologia

• Maior prevalência em lt de 2 anos
• Maior freqüência e gravidade em lt 1 ano
  (principalmente em prematuros e lt 6 meses).
• Pico 2 6 meses

• A BVA é a principal causa de internação em
  lactentes previamente hígidos

5
Fatores de Risco

• Idade lt 6 meses
• Prematuridade
• Sexo masculino
• Doença associada (cardiopatia, imunodepressão,
  DBP, fibrose cística, neuromiopatias, etc)

6
Fatores Associados

• Tabagismo intradomiciliar
• Falta de aleitamento materno
• Baixo nível socioeconômico

7
Etiologia

• Vírus Sincicial respiratório 75 a 85 dos casos
• Parainfluenza
• Adenovírus (sorotipos 1,3,5,7 e 21) sorotipos
  3, 7 e 21 podem determinar infecções muito graves
  com alta mortalidade PNM necrotisante.
• Influenza
• Rinovírus
• Mycoplasma pneumoniae (raramente)

8
Vírus Sincicial Respiratório

• Vírus RNA, com subtipos A e B
• Distribuição Sazonal
• Clima temperado inverno/primavera
• Clima tropical outono/inverno
• Período de incubação 3 a 5 dias
• Duração da BVA 7 a 12 dias

9
Contágio

• Partículas virais transmitidas por
• Secreção ventilatória
• Fômites

Mãos principal causa de infecção em crianças
hospitalizadas.
10
Quadro Clínico

• Início inespecífico quadro de IVAS (2 4
  dias)
• Febre
• Coriza
• Perda de apetite
• Irritabilidade
• Tosse

11
Quadro Clínico

• Piora progressiva 3 a 7 dias
• Sibilos
• Dispnéia
• Taquipnéia

12
Quadro Clínico

• Quadros mais graves
• Uso de musculatura acessória na respiração
  (tiragem e retrações)
• BAN
• Gemido
• Cianose
• Apnéia
• Sonolência

13
Fatores determinantes para maior gravidade da BVA

• lt 4 meses de vida
• Imunodeficiência
• Doenças debilitantes crônicas

• Prematuridade
• Baixo peso ao nascer
• Desnutrição
• Infecção bacteriana secundária

14
Diagnóstico

• C L Í N I C O!!

• Num 1º episódio de sibilância em lactente com
  pródromos de infecção viral, independente da
  condição atópica, podemos fazer esse diagnóstico.

15
Diagnóstico

• A identificação do vírus é um fator diagnóstico
  de grande importância, mas pouco disponível.
• Imunoflorescência da secreção nasal identifica
  em 60-80 dos casos.

Imunoflorescência da secreção respiratória
demonstrando VSR Fonte www.info.gov.hk/dh/disease
s/CD/RSV.htm
16
Exames Complementares

• Úteis na determinação da gravidade do caso e na
  detecção de complicações.

17
Exames Complementares

• RX DE TÓRAX
• Permite diagnóstico de complicações como
  atelectasias, consolidações pneumônicas e outras
  pneumopatias.
• Achados típicos
• Hiperinsuflação pulmonar
• Espessamento peribrônquico
• Atelectasias diagnóstico diferencial com
  pneumonia bacteriana.

18
Exames Complementares

• HEMOGRAMA
• Contagem normal de leucócitos, afasta infecção
  bacteriana nos casos duvidosos.
• GASOMETRIA ARTERIAL
• Hipercapnia (comprometimento grave), hipoxemia
  (pouco habitual).
• OXIMETRIA DE PULSO
• Identifica gravidade (Saturação lt 91 necessita
  de O2) e substitui na maioria das vezes a
  gasometria arterial

19
Diagnóstico Diferencial

• ASMA
• Pneumonia
• Cardiopatias

• Aspiração de CE
• RGE
• Fibrose Cística

20
Diagnóstico Diferencial Asma x BVA
Diagnóstico Diferencial Bronquiolite Asma
Episódios 1º Vários
Atopia familiar Presente ou ausente Presente
Sinais de atopia no paciente Ausentes Eventualmente presentes
Resposta a broncodilatadores Incerta Positiva
Vírus em secreções de vias aéreas Presente Ausente
Período Inverno e primavera Todo o ano
21
Tratamento

• Depende da gravidade da doença
• Quadros leves a moderados podem ser tratados no
  domicílio garantia de boa hidratação, controle
  da febre e observação pela equipe médica.
• 1-2 dos lt 1 ano requerem hospitalização.

22
Indicações para Hospitalização na BVA

1. Sofrimento respiratório significativo
2. Dificuldade na alimentação
3. Hipoxemia progressiva
4. Possibilidade de fadiga respiratória
5. Cuidados inadequados no lar
6. Doenças associadas

23
Tratamento Medidas Gerais

• PREVENÇÃO DA INFECÇÃO CRUZADA
• Lavagem das mãos
• Uso de máscaras
• Espaçamento dos leitos (mínimo 2 metros entre
  cada leito)
• Concentração de casos com VRS mas mesmas salas.

24
Tratamento Medidas Gerais

• REPOSIÇÃO HÍDRICA
• Há um aumento das perdas insensíveis (febre,
  taquipnéia) e uma redução na ingesta
  alimentar/hídrica.
• Alguns pacientes podem requerer aporte por via EV.

25
Tratamento Medidas Gerais

• DESOBSTRUÇÃO NASAL
• Lactentes no 1º trimestre têm respiração
  eminentemente nasal.
• ANTITÉRMICOS
• Na febre alta maior desconforto respiratório.

26
Tratamento

• Qual a principal droga no tratamento dos
  pacientes com bronquiolite viral aguda?????

27
Oxygen is vitally important in bronchiolitis and
there is little evidence that any other treatment
is useful.

• Reynolds EOR. J Pediatr 1963631205-7

28
Tratamento

• OXIGENOTERAPIA
• O oxigênio é de fundamental importância na
  terapêutica da BVA, pois trata a hipoxemia e
  reduz o sofrimento respiratório.
• Administrado aquecido e umidificado, por cateter
  nasal, máscara, campânula ou oxitenda para manter
  uma PaO2 de 70-90mmHg ou SatO2 gt 93.

29
Tratamento

• BRONCODILATADORES
• Emprego não é recomendado pela maioria dos
  estudos realizados por não serem capazes de
  demonstrar alterações nas taxas de internação ou
  na SatO2.

30
Tratamento

• BRONCODILATADORES
• Uso inicial dessa terapêutica ? avaliar
  padrão respiratório, sinais vitais, atividade,
  tolerabilidade ao procedimento e níveis de
  saturação
• ? Se resposta positiva, manter terapêutica
• ? Se o paciente não melhorar ou apresentar sinais
  clínicos de deterioração, suspender!

31
Broncodilatadores e bronquiolite.
Metaanálise

• Metaanálise sobre 89 publicações.
• Outcomes score clínico, saturação de O2 e
  hospitalização.
• Sem efeito sobre a hospitalização
• Sem conclusões sobre a saturação por ser esta
  muito variável
• Melhora leve no Score clínico em pacientes
  moderado-graves.
• Teríamos que tratar 4 pacientes com
  broncodilatadores para encontrar 1 com boa
  resposta.

Kellner JD et al. Arch Pediatr Adolesc Med
19961501166-72
32
Tratamento

• CORTICOSTERÓIDES
• Bases lógicas importância da inflamação na
  gênese do processo.
• Uso freqüente (36 dos casos em alguns centros)
• Estudos não demonstraram benefícios (redução da
  hospitalização, duração da oxigenoterapia,
  prevalência de sibilância)
• Não recomendados na fase aguda da BVA, seja com o
  objetivo de aliviar a sintomatologia aguda, seja
  na prevenção do aparecimento de sintomas tardios.

33
Corticóides e bronquiolite
Roosevelt G. et al. The Lancet 1996348292-295
34
Tratamento

• ANTIBIOTICOTERAPIA
• Antibióticos são reservados a crianças com
  infecção bacteriana secundária comprovada ou
  suspeita (deterioração clínica súbita,
  leucocitose, PCR aumentada e infiltrado pulmonar
  progressivo no RX).

35
Tratamento

• FISIOTERAPIA
• Deve ser instituída apenas quando houver presença
  de atelectasia e tão somente após a fase aguda da
  doença.
• SEDAÇÃO
• Exceto em pacientes que estão sob suporte
  ventilatório, não está indicado o uso de
  sedativos em pacientes com BVA.

36
Tratamento

• SUPORTE VENTILATÓRIO
• 5-15 dos pacientes.
• Maiores candidatos lt 3meses, DBP, desnutridos,
  Down, cardiopatias congênitas e pacientes que
  adquiriram a BVA intra-hospitalar.
• Tempo de VM entre 5 e 15 dias.

37
Tratamento

• TERAPIA ANTIVIRAL
• A ribavirina pode ser considerada em pacientes de
  risco, portadores de doença respiratória por VSR,
  havendo disponibilidade técnica econômica para
  sua utilização.
• Alto custo e limitada eficácia.

38
BVA Leve

• Alimenta-se normalmente
• Pouca dificuldade respiratória
• Saturação O2 gt95

39
BVA Moderada

• Alimenta-se com dificuldade
• Dispnéia moderada (tiragem e BAN moderados)
• SatO2 lt95 corrigindo-se com oxigenoterapia
• Pode ter episódios curtos de apnéia

40
BVA Grave

1. Incapaz de se alimentar
2. Dispnéia grave (tiragem e BAN intensos, gemido)
3. SatO2lt91, não se corrigindo com oxigenoterapia
4. Episódios longos e freqüentes de apnéia

41
Indicações para admissão em UTI

• Insuficiência respiratória progressiva -
  monitorização clínica e aferição contínua da Sat
  O2
• Crianças que apesar de suporte de O2 gt 50
  mantêm
• PaO2 lt 60 mmHg
• PCO2 gt 50 mmHg
• pH lt 7,25
• Ou fazem apnéia com Sat O2 lt 90 ou têm episódios
  freqüentes de apnéia

42
Complicações

• Apnéia
• Insuficiência respiratória
• Atelectasia
• Otite média
• Infecção bacteriana secundária
• Pneumotórax e Pneumomediastino (VM)
• Bronquiolite obliterante -2 dos casos.

43
Bronquiolite Obliterante

• Adenovírus (maioria dos casos), VRS
• Mais freqüente no sul do Brasil, Argentina e
  Chile.
• Quadro inicial grave, com necessidade de VM e PNM
  associada
• Diagnóstico
• Padrão-ouro Biópsia pulmonar
• Exame de escolha TMC tórax com imagens obtidas
  em ins e expiração.

44
Bronquiolite Obliterante

• Áreas localizadas de hiperinsuflação
• Atelectasias
• Bronquiectasias
• Padrão em mosaico

Revista Radiol Bras vol.38 no.6  São
Paulo Nov./Dec. 2005
45
Bronquiolite Obliterante

• Tratamento
• Oxigenoterapia prolongada
• Fisioterapia
• Broncodilatadores e corticosteróides nas
  exacerbações
• Suporte nutricional

46
Prognóstico

• Mortalidade lt 1 em crianças que não apresentam
  condição debilitante até 30 em crianças com
  co-morbidades.
• Episódios recorrentes de sibilância são
  freqüentes após BVA e são independentes da
  condição atópica prévia, tendem a durar alguns
  anos.

47
Prevenção

• Não há uma vacina segura para essa doença.
• Imunoglobulina específica para VRS doses
  mensais (IM ou IV) na época epidêmica da
  infecção, indicada em pacientes de alto risco
  (prematuros extremos com DBP). Alto custo.

48
Resumo

• A bronquiolite é um problema comum em
  crianças, até 90 dos casos são causados por RSV
• A infecção por RSV na infância está associada a
  risco aumentado de sintomas obstrutivos nas vias
  aéreas vários anos após a infecção
• As opções de tratamento disponíveis podem não
  atingir as causas subjacentes da bronquiolite
  induzida por VRS

49
Referências Bibliográficas

• Amantea SL, Silva, FA. Bronquiolite viral aguda
  um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria
  1998 74(supl 1)37-47.
• Ferreira JP e cols. Pediatria-Diagnóstico e
  Tratamento. 1 ed. Porto Alegre Artmed 2005.
• Behrman, RE Kliegman, RM Jenson, HB Nelson,
  Tratado de Pediatria Rio de Janeiro Elsevier,
  2005
• Manual de Condutas Médicas. Departamento de
  Pediatria, FAMEB UFBA
• Murahovschi J. Emergências em Pediatria. 6ª
  Edição. São Paulo. Sarvier 1993.