El recorrido de la hospitalizaci

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El recorrido de la hospitalización psiquiátrica
de niñ_at_s y adolescentes Del diagnóstico al
ingreso

• Dr. J.L. Pedreira Massa
• Dra. L. Moral Iglesias
• Unidad Hospitalización Psiquiatría Infancia y
  Adolescencia
• Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

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Jean de la Bruyère

• Es una desgracia no tener bastante talento para
  hablar bien ni bastante juicio para callarse

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Fases de Hospitalización Psiquiátrica en Infancia
y adolescencia en España/1

• Acogimiento caritativo Niños abandonados
  (inclusas)
• Internar/ocultar a los deficientes Pabellones de
  H. Psiquiátricos, Centros Especiales
• Los ojos del Guadiana Los trastornos
  comportamentales y los Reformatorios (tránsito de
  Dikens a la actualidad)

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Fases de Hospitalización Psiquiátrica en Infancia
y adolescencia en España/2

• La buena intención no basta Hospitales
  Psiquiátricos Infantiles (del todo a la nada)
• El modernismo antiinstitucional La insensatez de
  creer que el candor infantil es incompatible
  con el trastorno mental
• Haz lo que puedas o sálvese quien pueda Del todo
  vale todo sirve a las insuficiencias de la falta
  de rigor

5
Fases de Hospitalización Psiquiátrica en Infancia
y adolescencia en España/3

• LGS y Documento de la Reforma Psiquiátrica
  Formulaciones bienintencionadas, pero...
  claramente insuficientes y nunca desarrolladas
• Ley 1/96 Consecuencias silenciadas
• Ley Penal del Menor Confusión e insuficiencia
• Las prisas nunca son buenas consejeras
• Priorizar y estudiar los resultados (hay
  documentos)
• Los que tiran piedras contra el propio tejado o
  los mensajes interesados y cruzados

6
José SaramagoLección en UAM (2001)

• Hay que darle la vuelta a los hechos, para no
  quedarse sólo en la espuma que fluctúa en la
  superficie

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Mejora Continua de Calidad en SMI-J Proceso roto
de la Reforma
Profesionales/100.000 hab
Etapas para el proceso de reforma de la
asistencia psiquiátrica Etapa 0 Psiquiatría
asilar Etapa 1 Motivación reforma Etapa 2
Iniciativa política Etapa 3 Desbloqueo Psq.
Asilar Etapa 4 Implantación dispositivos en
comunidad Etapa 5 Generalizar dispositivos nuevos
Etapa 6 Consolidación Psq. comunitaria
Dispositivos Etapas 3-4 Staff Etapas 4-5 Staff
CSM 10 30
Hosp.Psiq 25 40
HDP 10 20
Urgencias 5 10
Infanto-juvenil 5 20
Toxicomanías 3 10
Fuente M. González Chavez (1994)
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Carencias de los CSMI-J/1

• Inestabilidad asistencial
• Oportunismo bienintencionado
• Total... Son sólo niñ_at_s
• Qué interesante! Pero... Eso existe
• Atender tarde, mal y nunca
• Confundir ver con atender
• Enrevesa, que algo queda...

• Formación intermitente
• Plantillas acomodaticias
• El último(a) en llegar
• El de menor experiencia
• Puerta de entrada vs. tránsito

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Carencias de los CSMI-J/2
Dispositivos intermedios Cómo? Dónde? Para
qué? Cuánto cuesta?
El cuento de la buena pipa
Marear la perdiz

• Hospitalización
• Pediatría vs. Psiquiatría

Crónica por una muerte anunciada
Unidades específicas por patologías
1/96 Quién da más?
La presión judicial
Reinserción/rehabilitación
El cuento de nunca acabar
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Actualidad de la Hospitalización Psiquiátrica en
Infancia y adolescencia en España/4

• Dónde hacerla? Pregunta para marear la perdiz y
  aportar soluciones reales (Pediatría?
  Psiquiatría?)
• Cómo hacerla? La confusión es mala consejera
• Cuándo hacerla? La clínica debe priorizarse
• Quién la hace? Buena pregunta!... Ahora todos
  quieren saber/se preocupan de Psiquiatría de la
  Infancia y la Adolescencia, aparecen
  especialistas que nunca asistieron a la
  infancia y la adolescencia con silencios
  cómplices y clamorosos

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De poderes ocultos y otras zarandajas/1

• Planificación
• Cálculo sobre población total
• Los niñ_at_s no votan
• Confundir ver con atender
• Organización
• Los Jefes/Coordinadores... NS/NC
• Programa, programa, programa... Sin programa ni
  programar
• Las guardias....
• El poder dividido o Divide y vencerás
  (pirriamente)

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De poderes ocultos y otras zarandajas/2

• Profesionales
• La puerta falsa para otros
• Psicologización es ... menos
• Lo que se desconoce no se ve
• Puerta para ascensores
• Conclusiones
• Descalifica ... que algo queda
• Qué buen vasallo! Si hubiere buen señor ( D.
  Rodrigo Diaz de Vibar, Jura de Santa Gadea, S.
  XIII)

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Actualidad de la Hospitalización Psiquiátrica en
Infancia y adolescencia en España/5

• Precauciones a la vista De la nada a unidades de
  superélite (delirio... de quién? y para qué?)
• Seguir demandas de población y existencia de
  profesionales formados y sensibilizados
• Establecer buenas guías clínicas, los protocolos
  orientan, no son catecismos y menos aún libros de
  cocina

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J.L. Arsuaga(2000)

• Chimpancé más protocolo, igual a hombre

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Requisitos generales de ingreso paidopsiquiátrico
HNJS/1

• Edad 0-18 años
• Referirse a un Área asistencial de Madrid (zona
  sur y este)
• Priorizar ingresos programados
• Propuesta por parte de los programas de Salud
  Mental Infanto-juvenil de los CSM del Área
  previamente acordada
• Establecer un protocolo de propuesta de remisión

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Requisitos generales de ingreso paidopsiquiátrico
HNJS/2

• Firma de consentimiento informado por parte de
  responsables legales
• Notificación al juez/fiscal 24 horas primeras de
  ingreso y al alta
• Tiempo de estancia 21 días
• Al alta informe y cita en plazo inferior a una
  semana en el CSM o programa asistencial

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Protocolos básicos a elaborar para ingreso
paidopsiquiátrico HNJS

• Urgencias
• Primeros brotes psicóticos
• Descompensaciones de cuadros psicóticos conocidos
• Tentativas de suicidio y otro tipo de conductas
  suicidas
• Trastornos afectivos y del humor
• Trastornos del comportamiento severos
• Cuadros psicosomáticos y TOCA
• Observación y diagnóstico diferencial

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Criterios de exclusión en ingreso
paidopsiquiátrico HNJS

• Trastornos de agresividad severa
• Consumo de drogas
• Causas psicosociales con gran impacto de factores
  sociales
• Inexistencia de un protocolo de ingreso,
  tratamiento y seguimiento al alta previos

Estos criterios de exclusión son para la fase
inicial y podrán ser revisados capacidad de
contención, dotación de recursos humanos y
materiales
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Impacto del primer brote psicótico
Precocidad

• Eficacia
• Pronóstico
• Adherencia terapéutica

Intensidad
Continuidad
Menor duración crisis Menor deterioro
postcrisis Mayor espacio inter-crisis
Cronicidad
20
Agustina Bessa-Luís (2000)

• La búsqueda del éxito fácil provoca grandes
  fiascos

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Recorrido de la demanda
CSM (Programa IJ)
CSM (Programa IJ)
Unidad Hospitalización Paidopsiquiátrica HNJS
Urgencias
HDP-IJ
Consultas Externas
Programas Especiales o específicos
Otros (Traslados Jueces Fiscales)
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CSM-programa IJ
Responsable clínico de caso del CSM-IJ
El caso propuesto para ingreso debe contar con
evaluación clínica y psicopatológica y
fundamentar de forma razonada la propuesta
Acuerdo fecha ingreso
Hospitalización
Justificación y objetivos del ingreso
Acuerdo acerca asumir caso al alta tiempo
ingreso y de cita
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Consultas externas
Responsable clínico de caso
El caso propuesto para ingreso debe contar con
evaluación clínica y psicopatológica y
fundamentar de forma razonada la propuesta
Acuerdo fecha ingreso
Hospitalización
Sesión clínica
Asumir caso al alta tiempo ingreso, cita
y plan terapéutico
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Sistema judicial
Posibilitar Criterios previos
El caso propuesto para ingreso lo remite el
sistema Judicial y es de obligado cumplimiento
Acuerdo fecha ingreso y seguimiento
Hospitalización
Reuniones trabajo
Aclarar el límite de abordar lo clínico y
plantear otras necesidades
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Traslado de otro centro
Razonar causa de traslado
El caso propuesto para ingreso debe contar con
evaluación clínica y psicopatológica y
fundamentar de forma razonada la propuesta
Acuerdo fecha ingreso
Hospitalización
Justificación y objetivos del ingreso
Acuerdo acerca asumir caso al alta tiempo
ingreso y de cita
26
La Urgencia de traslado en Psiquiatría de la
infancia y la adolescencia
Llamada de un servicio de urgencia de otro
hospital
Valoración pediátrica
Enfermedad orgánica que precisa ingreso
Descartada necesidad ingreso causa médica
Cuadro Psíquico NO urgente
No corresponde traslado
Cuadro Psíquico urgente
Consulta Psiquiatra Guardia Protocolo sedación
Explicar a familia para llevarlo a CSM
Consultar protocolo
Familia no acepta
Familia acepta
Llamar Psiquiatra guardia del Hospital
Traslado si procede
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Urgencia
Conductas suicidas

• La urgencia
• no se puede
• predeterminar
• Familiar
• Judicial
• Instituciones
• Hospital
• CAP
• CSM
• Limitar al
• máximo
• esta vía

Hospitalización
Ingreso
Brotes psicóticos iniciales
Otros cuadros clínicos excepcionales
28
La Urgencia en Psiquiatría de la infancia y la
adolescencia
Llegada de un paciente a urgencias con clínica
Psiquiátrica
Valoración pediátrica
Enfermedad orgánica que precisa ingreso
Descartada necesidad ingreso causa médica
Ingreso para tratamiento
Cuadro Psíquico NO urgente
Cuadro Psíquico urgente
Interconsulta
Explicar a familia para llevarlo a CSM
Consultar protocolo
Consulta Psiquiatra Guardia Protocolo sedación
Llamar Psiquiatra guardia
Familia acepta
Familia no acepta
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Árbol de decisiones para urgencias
Síndromes cerebrales orgánicos
NO
SI
Síndromes psicóticos
SI
NO
Cuadros psicoorgánicos Intoxicaciones
Primeras crisis Reagudizaciones PMD Otros
cuadros
Síndromes neuróticos
NO
SI
Síndromes somatoformes
NO
Ansiedad Depresión reac. Fobias Obsesiones
SI
Trastornos personalidad
Somatización Conversión Hipocondrias Simulació
n S. Munchausen
SI
NO
Antisocial Compulsiva Narcisista Límite Otros
Duelo Tr. adaptación Tr. reactivo
30
Viviane ForresterUna extraña dictadura (2001)

• Sólo los conformistas, los que creen que todo
  está bien así, los que dicen que no se puede
  hacer otra cosa, los que creen que hay que
  adaptarse porque todo es estupendo, son pesimistas

31
Secuencia apertura hospitalización
paidopsiquiátrica HNJS
32
Carlos Fuentes(Instinto de Inez, 2001)

• No existe la libertad, existe la búsqueda de la
  libertad, y esa búsqueda es lo que nos hace libres

33
Normalización de procedimientos 1

• Trámites al ingreso
• Información a paciente y familia de las normas de
  la UHA por parte del facultativo que reciba el
  ingreso. Sería deseable que pudiera realizarse a
  la hora de prescribir el ingreso con fecha y
  hora.
• Firma consentimiento informado, al momento del
  ingreso
• Cumplimentación de documentos administrativos,
  tras la orden de ingreso
• Registro de pertenencias
• Notificación a autoridad judicial por parte del
  responsable de la hospitalización y entregarlo en
  Dirección en las primeras 24h. del ingreso
• Valoración, tratamiento e instrucciones hasta
  asunción del caso por facultativos de la UHA

34
Normalización de procedimientos 2

• Actuaciones durante el ingreso
• HªCª completa y solicitud de exploraciones
  físicas en el día hábil inmediatamente posterior
  al ingreso
• Programa individualizado de tratamiento antes
  del tercer día hábil
• Cumplimentación diaria de evolutivo
  (médico-psicológico y de enfermería)

35
Normalización de procedimientos 3

• Trámites al alta
• Notificación a autoridad judicial, previa
  remisión a la Dirección del hospital del
  correspondiente parte de alta, firmada por el
  responsable de la UHA
• Informe definitivo en el momento del alta
• Cita de seguimiento concertada, de preferencia en
  el CSM correspondiente en un plazo máximo de una
  semana a contar desde el alta

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A. Muñoz MolinaAzares y destinos (2000)

• La historia no es resultado de leyes objetivas o
  fuerzas ocultas, sino de personas

37
Actividades personal asistencial/1

• Reunión de equipo
• Diaria, de 8.30 a 9h
• Temas
• Incidencia de guardia
• Revisión de casos
• Movimiento de camas
• Asistentes Personal facultativo, Supervisora de
  enfermería, Un profesional de enfermería de la
  Unidad
• Duración 30 min

38
Actividades personal asistencial/2

• Trabajo individual con pacientes
• Diario, de 10.30 a 12.30h.
• Entrevistas diarias con cada paciente
• A cargo de personal facultativo, con presencia de
  enfermera responsable de caso.
• Actividades de tiempo libre
• Diarias, Matutinas de 10.30 a 13.30, salvo días
  de grupo de convivencia, entonces 10.30-12.30
  Vespertinas 16.30-20-30h.
• A cargo de personal de enfermería

39
Actividades personal asistencial/3

• Reunión con Servicios de Referencia
• Semanal, Miércoles de 13.30 a 14.30h
• Temas
• Programación de propuestas de ingresos y altas
• Asistentes
• Unidad de Hospitalización Facultativos,
  Supervisora y Trabajadora Social
• Otros dispositivos Facultativo responsable de
  caso y Trabajador Social. Inicio,
  transitoriamente 2-3 primeros meses, todos los
  CSM-IJ del área de influencia. Luego sólo CSM con
  casos, notificando propuesta antes del jueves de
  la semana precedente a la reunión.

40
Actividades personal asistencial/4

• Reunión de la UHA en el Servicio de Psiquiatría
• Dedicar una de las reuniones diarias del servicio
  a temas relacionados con la UHA.
• Temas
• Programación de propuestas de ingresos y altas
• Revisión de casos
• Asistentes por la UHA Facultativos y Supervisora.

41
Actividades personal asistencial/5

• Trabajo con familias
• Reuniones normalizadas tres durante la estancia
• Al ingreso el primer día hábil posterior en caso
  ingreso urgente o el mismo día si es programado
• En el curso del ingreso
• Preparación del alta
• Horario 13.30-14.30 h L- M- J- V (uno de ellos
  grupal)
• Duración máxima 30 min/entrevista individual, 60
  min la grupal

42
Actividades personal asistencial/6

• Fomento de habilidades sociales
• A cargo de personal de enfermería
• Aseo diario antes de 10.30h.
• Arreglo de habitación y pertenencias
• Comidas en comedor salvo aislados
• Manejo de impulsividad y frustración (juegos y
  normas)

43
Actividades personal asistencial/7

• Trabajo con pacientes
• Trabajo diario Entrevistas clínico-evolutivas
  individuales, con periodicidad diaria de 10h.
  30min
• Grupo de incidencias semanal-dos veces semana
• Análisis del contenido del diario, aquellos que
  lo puedan realizar
• Actividades complementarias, según las
  posibilidades de pacientes y actividades
  hospitalarias

44
Manuel Vicent(2001)

• La angustia actual se debe a que el miedo viene
  más de lo que sabemos que de lo que ignoramos

45
Documentación clínica/1

• Historia clínica Se propone de partida la
  elaborada por AEPIJ
• Escalas de evaluación Las mínimas y más
  significativas, según los protocolos de los
  posibles procesos motivo de ingreso
• Copia/originales de los documentos
  administrativos mencionados en otros apartados
• Hojas de observación de enfermería e Informe
  social
• Hojas de evolución clínica diaria

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Documentación clínica/2

• Pruebas complementarias de evaluación somática
  Sangre y orina y aquellas que la interconsulta
  con Medicina de Adolescentes crea pertinentes
• En casos particulares Potenciales evocados
  auditivos/visuales/somatostésicos
• Estudio de imagen TAC, RNM, SPECT
• Informe Neuropediatría
• Niveles circulantes de tricíclicos, ISRS
  (fluoxetina, paroxetina) y de los neurolépticos
  que existan

47
José SaramagoLevantado del suelo (2000)

• El sufrimiento no se acabó, pero tampoco se ha
  acabado la esperanza

48
Conclusiones/1

• La hospitalización psiquiátrica en infancia y
  adolescencia está recientemente iniciada
• El grado de incumplimiento legal, a diversos
  niveles en este caso, es patente
• Las programas de mejora continua de la calidad en
  salud mental, están aún por llegar y aplicarse,
  aún más en psiquiatría de la infancia y la
  adolescencia

49
Conclusiones/2

• La hospitalización psiquiátrica en infancia y
  adolescencia no debiera ser ocasión de disputas
  profesionales, psiquiatría versus pediatría, debe
  primar la atención a una población que no la
  tiene de forma adecuada y moderna
• Existen protocolos y guías clínicas que deben y
  pueden ser aplicadas en nuestro país
• Aspectos como el consentimiento informado, la
  notificación al juez/fiscal deben ser objeto de
  práctica habitual en la hospitalización
  psiquiátrica de la infancia y la adolescencia

50
Conclusiones/3

• La hospitalización psiquiátrica en infancia y
  adolescencia tienen un importante impacto en la
  evolución de muchos cuadros psicopatológicos,
  mejorando su pronóstico y evolución
• Son aspectos importantes guías clínicas y
  protocolos de atención, que existan unos
  procedimientos normalizados, que las actividades
  de los profesionales estén reguladas por acuerdo
  del propio equipo y que la documentación clínica
  se encuentre unificada

51
Constitución EspañolaArt. 49, 1978

• Los poderes públicos realizarán una política de
  prevención, tratamiento y rehabilitación e
  integración de los disminuidos físicos,
  sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la
  atención especializada que requieran y los
  ampararán especialmente para el disfrute de los
  derechos que este título otorga a todos los
  ciudadanos

52
Constitución EspañolaArt. 39, apart. 4, 1978

• Los niños gozarán de la protección prevista en
  los acuerdos internacionales que velan por sus
  derechos

53
Asamblea General ONUDeclaración Internacional
de los Derechos de la Infancia, 1989

• La infancia debe ser atendida en sus necesidades
  físicas, psíquicas y sociales por profesionales
  especialmente cualificados a tal fin para esa
  etapa de la vida
• La infancia tiene derecho a ser atendida en
  locales adecuados para ell_at_s

54
Conclusiones/4

• No basta con ser psiquiatra para asegurar un
  correcto funcionamiento y una correcta atención a
  la infancia y adolescencia que precisa un ingreso
  por causa psiquiátrica
• El desarrollo de este tipo de unidades y
  servicios no puede verse frenado por razones
  economicistas y/o excesivamente corporativas

55
Jorge Manrique

• No mirando nuestro daño,
• corremos a rienda suelta
• sin parar
• desque vemos el engaño,
• si queremos dar la vuelta,
• no ay lugar