Deep Ocean Blue

1
Krvácanie z GIT-u
MUDr.Darina Korenová Chirurgická klinika FNsP
Nitra
2
Krvácanie z GIT-u

• Spôsobuje hemodynamicky významnejšie straty krvi
• a vždy ide o závažný stav, ktorý si vyžaduje
  hospitalizáciu (1)
• Napriek dosiahnutým pokrokom v diagnostike
• a starostlivosti o pacientov, mortalita
  asociovaná
• s masívnym krvácaním do gastrointestinálneho
  traktu
• ostáva v posledných 50-tich rokoch
  konštantná,
• približne 10 20 (1)
• V USA náklady na liecbu - 2.5 bilióna / rok (3)

10/04/12
2
3
Krvácanie z GIT-u

• Jedna z najcastejších náhlych brušných príhod
  s incidenciou 100 - 200 prípadov rocne na
  100 000 obyvatelov v SR (2)
• Pomer mužov k ženám je približne 1,5 1
• Viac ako 30 pacientov s akútnym krvácaním je
  starších ako 60 rokov (2).
• Tri štvrtiny krvácaní do gastrointestinálneho
  traktu predstavujú krvácania do hornej casti (80
  85 ) (2).

10/04/12
3
4
Krvácanie z GIT-u

• Akútne
• - trvajúce menej ako tri dni
• - vedúce k hemodynamickej instabilite (3)
• Chronické - môže prejst do akútneho krvácania
• Okultné - mikroskopické (krv vo zvratkoch alebo
  stolici nie je makroskopicky viditelná) -
  chronické (4)

10/04/12
4
5
Rozdelenie podla typu patologickej lézie

• Erózie a fisúry - povrchové lézie sliznice
• Vred - je hlboká lézia, zasahujúca do svalovej
  vrstvy prípadne aj hlbšie.
• Ulcus simplex Dieulafoy - predstavuje samostatnú
  kategóriu, pri ktorej nie je prítomný sliznicný
  defekt, ale ide o krvácanie zo sliznicnej alebo
  subsliznicnej cievy bez erózie, ci ulcerácie.
• Mallory - Weissov syndróm je sliznicná trhlina,
  ktorá vzniká pri opakovanom prudkom zvracaní,
  najcastejšie v oblasti kardie, alebo distálneho
  pažeráka
• Pažerákové varixy - predstavujú dilatované
  subsliznicné a sliznicné venózne plexy pažeráka,
  ktoré sú dôsledkom portálnej hypertenzie.

10/04/12
5
6
Rozdelenie podla typu patologickej lézie

• f) polypy a nádory - lipómy, fibrómy, leiomyómy,
• hemangiómy, polypy
• g) zápaly - ezofagitídy, gastritídy, bulbitídy,
  duodenitídy, enteritídy, kolitídy, Morbus Crohn,
  ulcerózna kolitída, kandidové zápaly sliznice
• h) angiodysplázie - sú patologicky zmenené,
  dilatované sliznicné cievy, ktoré niekedy
  prominujú nad povrch sliznice a majú menejcennú
  cievnu stenu v zmysle angiopatie.

10/04/12
6
7
Rozdelenie podla lokalizácie zdroja krvácania
Ligamentum
Tretzi
10/04/12
7
8
Horný a dolný GIT

• Nad ligamentum Treitzi
• Horná cast tráviaceho traktu - (horný GIT
  pažerák, žalúdok, dvanástnik) - väcšinou masívne
  krvácanie (rýchla strata vyše 1000ml krvi) (4)
• Pod ligamentum Treitzi
• Dolná cast tráviaceho traktu - (dolný GIT tenké
  crevo, hrubé crevo, konecník)

10/04/12
8
9
Príciny krvácania z horného GIT-u

• Peptický vred žalúdka a dvanástnika (40)
• Ezofageálne varixy a varixy žalúdka pri
  portálnej hypertenzii (30)
• Erozívna esophagitis, gastritis, duodenitis
  (alkohol, ASP, NSAIDs) stresový vred (20)
• Malloryho-Weissov syndróm - pozdlžne sliznicné
  trhliny v kardioezofageálnej oblasti spôsobené
  opakovaným vracaním
• Malignity
• Arteriovenózne malformácie
• Benígne nádory (polypy)
• Divertikuly
• Enteritídy, M. Crohn
• Aortoduodenálna fistula a aneuryzma po Ao-F
  bypasse

10/04/12
9
10
(No Transcript)
11
Patogenéza ezofageálnych a žalúdocných varixov
12
Príciny krvácania z dolného GIT-u

• Hemoroidy (80 všetkých krvácaní z dolného GIT-u)
  (7)
• Malígne nádory (karcinóm, sarkóm, malígny lymfóm)
• Benígne nádory (polypy, adenómy)
• Divertikuly kolonu
• Ulcerózna kolitída
• M.Crohn
• Nešpecifické zápaly po ožiarení
• Špecifické zápaly (tbc)
• Cudzie telesá

10/04/12
12
13
Symptómy

• Vracanie krvi
• - hemateméza vracanie jasnocervenej krvi
• - melaneméza krv je tmavohnedej farby
  natrávením HCl
• vždy pri krvácaní z horného GIT-u
• Peranálne krvácanie
• - meléna riedka cierna stolica sfarbenie
  vplyvom baktérií v kolone (pažerák, žalúdok,
  duodénum, tenké crevo horný GIT)
• - hematochézia cervená krv so stolicou alebo
  bez nej (tenké crevo)
• - enterorágia jasnocervená krv (hrubé crevo
  a konecník)

10/04/12
13
14
Hemoragický šok

• Štádiá hemoragického šoku
• 1. prešokový stav (strata 10-15 cikulujúceho
  objemu krvi 500 - 750ml, tachykardia, mierne
  zníženie TK)
• 2. lahký šok (strata 20-25 1000 -1200ml
  krvi, oligúria, tachykardia nad P100, mierne
  zníženie TK)
• 3. stredne tažký šok (strata 35 - 40 1750
  -2000ml
• krvi, pokles TK ?70mmHg, oligúria ?100m/24
  h)
• 4. tažký šok (strata 35 - 40 2000 -2500ml
  cirkulujúcej krvi
• pokles TK ?70mmHg, oligúria ?100m/24 h)
• 5. ireverzibilný (strata 40- 50 cikulujúceho
  objemu krvi , anúria, pokles TK ?50 mmHg) (4)

10/04/12
14
15
Diagnostika krvácania z GIT-u

• Anamnéza
• hematemesis, melanemesis, melena, enterorhagia,
  hematochésis
• ochorenie s priamym vztahom k zdroju krvácania
• lieky NSAIDs, steroidy, ASP, Plavix
• sociálna anamnéza abúzus ethylu

10/04/12
15
16
Diagnostika krvácania z GIT-u

• Celkové vyšetrenie
• rýchly a mäkký pulz, tachykardia,
• po nej nástup poklesu TK - vývoj hemoragického
  šoku
• teplota kože, bledost kože a slizníc, potenie,
• petechie, známky cirhózy icterus, ascites,
  gynekomastia
• slabost, malátnost až mdloby
• pocit smädu
• Laboratórne vyšetrenie
• zmeny v KO (pokles Hb, poctu Ery, Tr, známky
  hemodilúcie),
• hemokoagulacné faktory (INR, Quick, aPTT),
• pecenové testy, AMS,
• urea, kreatinín,
• elektrolytová dysbalancia

10/04/12
16
17
Diagnostika krvácania z GIT-u

• Miestne vyšetrenie
• vyšetrenie brucha (5P)
• per rectum meléna, enterorhagia, hematochézia
• endoskopia Dg aj Th
• (GFS, kolonoskopia, rektoskopia eozofagálna,
  enterálna a kolono kapsula)
• CT angiografia

10/04/12
17
18
Prudký vývoj endoskopie

• Rýchla digitalizácia endoskopie s nadväznostou
  na pokroky vo výpoctových technológiách
• Pokracujúce modelovanie vyšetrení endoskopického
  a endosonografického
• Dalšie prezeranie a modifikovovanie ako každého
  iného dátového súboru
• Práca s HDTV obrazom

10/04/12
18
19
Enterálna kapsula (PillCam ESO,SB,COLO)

• Kapsulová endoskopia využíva špecializované
• - kapsuly pre vyšetrenia pažeráka, tenkého a
  hrubého creva
• - digitalizáciou sa dosahuje kvalita obrazu
  porovnatelná s videoendoskopiou
• - další rozvoj kapsulového endoskopu je
  podstatné, že sa
• - problém zdroja energie a riadený pohyb po
  creve experimentálna
• - technológia MMM dovoluje upravenej kapsule
  riadené vyšetrenie viac ako 90 z plochy žalúdka.

10/04/12
19
20
(No Transcript)
21
Enterálna kapsula (PillCam ESO,SB,COLO)

CC
Krvácanie
Crohnova choroba Nádor
10/04/12
21
22
Liecba

• zaistenie dostatocného periférneho prístupu
  kanyláciou vény, centrálny venózny katéter do
  vena cava superior
• náhrada cirkulujúceho objemu kryštaloidmi
• pri masívnom krvácaní náhrada krvnými derivátmi
  (erytrocytárna masa, plná krv, mrazená plazma,
  trombocytárny koncentrát)
• vasokonstrikcia splanchnickej oblasti nepriame
  zastavenie krvácania
• NGS - nasogastrická sonda /lokálna liecba - laváž
  studeným F1/1, môže urcit zdroj krvácania -
  horný, dolný GIT, príjem tekutín,
• - nezhoršuje krvácanie z ezofagálnych
  varixov
• zavedenie Sengstakenovej sondy
• permanentného katétra do mocového mechúra -
  Foleyov katéter pri hypotenzii s monitorovaním
  výdaja tekutín

04.10.12
22
23
Sengstakenova sonda
24
Farmakoterapia

• lieky potlácajúce tvorbu HCl - inhibítory
  protónovej pumpy (priamo sa viažu na H/KATPázu
  - protónová pumpa, a tým ju inhibujú tak, že
  nemôže pumpovat ióny H do žalúdka) a H2
  receptorov (potlácajúcich sekréciu HCl v
  parietálnych bb)
• lieky znižujúce arteriálny prietok v splachnickej
  oblasti vasokonstrikciou
• - terlipresín spôsobuje kontrakciu cievy aj
  vény v splanchnickej oblasti, stahy hladkej
  svaloviny pažeráka, žalúdka a zvýšenie motility
  criev
• - somatostatín, octreotid - tlmenie
  vasoaktívnych hormónov
• lieky ovplyvnujúce stabilizáciu krvného koagula
• endoskopická hemostáza
• chirurgická liecba

10/04/12
24
25
Endoskopická hemostáza

• INJEKCNÁ adrenalín, sklerotizanty, alkohol,
  thrombín, fibrínové lepidlo
• TERMÁLNE lasery, bipolárna elektrokoagulácia
• MECHANICKÁ hemoklipsy, ligátory a sutúry
• - second-look vyšetrenie - 24 až 48 hodín
  po terapeutickom výkone
• - angiografia - vazokonstrikcné látky
• Recidíva je väcšinou indikáciou k
  chirurgickému výkonu

10/04/12
25
26
Chirurgická liecba

• Indikácia
• - spotreba 6 TU plnej krvi (4)
• - endoskopický nález aktívne krvácajúceho
  vredu
• - zdroj (žalúdok alebo duodenum)
• - velkost krvácajúcej cievy
• - pretrvávajúce krvácanie
• - vcasná recidíva po spontánnom zastavení
  krvácania

10/04/12
26
27
Možnosti chirurgickej liecby

• Druh operacnej intervencie závisí od celkového
  stavu pacienta a zdroja krvácania
• - krížový opich krvácajúcej cievy
• - extralúmenová ligatúra
• - excízia krvácajúceho vredu
• - resekcný výkon

10/04/12
27
28
Literatúra
1. Lundell L. Upper intestinal bleeding role of
the gi surgeon. Emergencies in Gastroenterology-di
agnosis and therapy 2002, EAGE Postrgraduate
Course 2 2830. 2. Emil Bakoš, Peter Bakoš,
Milan Dubaj Nesteroidné analgetiká ako možná
prícina krvácania do gastointestinálneho traktu
Via pract., 2007, roc. 4 (6) 314315 3. Vajeeh
Salah, M.D. Intern boot camp. Department of
Internal Medicine University hospitals Case
Medical Centre 4. prof.MUDr. Ján Cerný, DrSc.
Špeciálna chirurgia, vydavatelstvo Osveta 1990 5.
Melmed GY and Simon KL. Capsule Endoscopy
Practical Applications. Clin Gastrolenterol
Hepatology 20053411-422. 6. Ivan Bunganic,
Miroslav Fedurco a kol. Choroby tenkého creva
2004 7. FerkoJ. a kol.Chirurgie v kostce 2002

10/04/12
28