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 BIEN SAIGNANT, LE FOIE! 

• Frédéric Bellec
• Service de Réanimation Polyvalente
• CHRU Dupuytren, Limoges

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HISTOIRE DE LA MALADIE (1)

• Femme âgée de 54 ans
• Pas dantécédents notables
• Traumatisme balistique abdominal dans le cadre
  dune tentative dhomicide
• Orifice dentrée épigastrique (pas dorifice de
  sortie), hématome extensif du flanc gauche
• Prise en charge par SAMU état de choc, pression
  artérielle imprenable, expansion volémique par
  1000 ml de colloïdes (Gélofusine).

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HISTOIRE DE LA MALADIE (2)

• Admission aux urgences du CHU (H 30 minutes)
• Persistance de létat de choc (pression
  artérielle imprenable) sans hémorragie
  extériorisée
• Bilan biologique à H40 minutes
• Hémoglobine 11,7g/dl, plaquettes 255 000/mm3
• TCA 25 secondes, TP 69
• Fibrinogène 1,65g/l
• Acidose métabolique décompensée (pH 7,20 BD
  13,6mmol/l) et lactates à 10,17mmol/l

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BILAN LESIONNEL INITIAL

• Radiographie thoracique épanchement pleural
  droit
• Échographie abdominale épanchement
  intra-péritonéal massif

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CONDUITE A TENIR

• Laparotomie exploratrice (H 2)
• Rupture de la coupole diaphragmatique droite sans
  lésion pulmonaire sous-jacente. Drainage pleural.
• Hémopéritoine 2500 ml
• Délabrement du lobe hépatique droit, saignement
  actif diffus sans plaie vasculaire
  individualisable,
• Packing (geste hémostatique impossible)
• Drainage péritonéal par 2 lames

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RETOUR EN REANIMATION

• Persistance du syndrome hémorragique
• Lames productives
• Fortes doses de catécholamines (Adrénaline 3mg/h)
• Bilan biologique
• Hb 11,8g/dl
• Plaquettes 51G/l
• TP 59
• Fibrinogène 2,59g/l
• ? CONDUITE A TENIR ?

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NOTRE PRISE EN CHARGE

• Mise en place du pantalon anti-choc (40mmHg)
• Poursuite du support transfusionnel
• Site hémorragique inaccessible à lembolisation
• ? NOVOSEVEN
• 14,4 mg (H6)
• 7,2 mg (H7)
• 7,2 mg (H9)

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EVOLUTION

• Après administration de NOVOSEVEN

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SUPPORT TRANSFUSIONNEL
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EVOLUTION BIOLOGIQUE
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EVOLUTION HEMODYNAMIQUE

• Pression Adrénaline
• Artérielle (mmHg) (mg/h)
• 140 -
• - 4
• 100 -
• - 2
• 50 -
• 0 - - 0
• H0 H4 H8 H12 H16 H20 H24

Lactates (mmol/l)
- 12
- 6
NOVOSEVEN
- 0
12
TRANSFUSIONS (J1 à J8)
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EVOLUTION

• Compression pneumatique par pantalon anti-choc
  (40mmHg) en post-opératoire maintenu 48h
• Reprise chirurgicale systématique à la 72ème
  heure pas de processus hémorragique actif
• Pas de complication thrombotique
• Anticoagulation préventive introduite à J4 par
  héparine non fractionnée
• Sortie de réanimation après 12 jours
  dhospitalisation
• Transfert en convalescence à J20

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NOVOSEVEN ET TRAUMATOLOGIE ?

• Intérêt Novoseven en traumatologie hépatique ?
  
• ? car circulation porto-cave non accessible à
  lembolisation
•  Timing  de ladministration ?
• ? après correction des troubles de la crase
  sanguine, après intervention chirurgicale
  maximaliste
• Persistance hémorragique malgré un bilan
  dhémostase normalisé
• ? limites du bilan de coagulation ?

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NOVOSEVEN

• Quelles recommandations ?

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QUELLES UTILISATIONS ?

• Le rFVIIa a une indication dAMM à ce jour
• Hémophilie congénitale avec inhibiteurs
• Hémophilie acquise
• Déficit congénital en facteur VII
• Thrombasthénie de Glanzmann avec anticorps
• Une étude de phase II réalisée chez le
  polytraumatisé, publiée dans Journal of Trauma
  (07/2005)
• Nécessité détablir des  guidelines  locales
  transdisciplinaires (décret dapplication
  Tarification à lActivité Contrat de Bon Usage)

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 GUIDELINES  ISRAELIENNES

• Indication syndrome hémorragique massif,
  incontrôlable malgré mesures chirurgicales et
  produits sanguins labiles
• Contre-indications
• Absolue pronostic catastrophique
• Relative antécédents thrombo-emboliques dans
  les 6 mois
• Recommandations recours chirurgical précoce
  ( damage control surgery ), respect des
  pré-requis (fibrinogène, pH, T, plaquettes),
  rFVIIa le plus tôt possible en association avec
  les CGR
• Martinowitz et al. Thromb and Haemost 2005

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 GUIDELINES  FRANCAISES EN TRAUMATOLOGIE

• Prescription hors AMM, à titre exceptionnel,
  devant une situation mettant clairement en jeu le
  pronostic vital immédiat du patient, sans autre
  alternative, et dans le respect de la procédure.
• Après information du patient ou de ses proches
  par un médecin sénior.
• Éliminer les non-indications pronostic
  catastrophique, arrêt cardio-respiratoire, GCS 3,
  plaie intra-crânienne par balle, pH à 7,
  surdosage en AVK (indication du PPSB)

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COMMENT LUTILISER ?

• NOVOSEVEN 1 dose de 200 µg/kg
• Bilan biologique 15 à 30 minutes après
• Réévaluation 45minutes à 1 heure plus tard
• En labsence de réduction ou darrêt de
  lhémorragie, (avec Tgt34, pHgt7,0) injecter une
  nouvelle dose de rFVIIa
• NOVOSEVEN 100 µg/kg

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QUAND LUTILISER ?

• Devant un tableau dhémorragie ACTIVE
• Non contrôlable par les moyens classiques
• Transfusion gt 8CGR dont 6 au moins en 4h
• Certitude de devoir poursuivre les transfusions
  sanguines
• Coagulopathie ayant justifié PFC et plaquettes
• AVEC
• Hémostase interventionnelle inefficace depuis
  plus d1h, pHgt7,0 et Tgt34C
• Bilan biologique avant administration
  plaquettes gt50G/l, fibrinogène gt1g/l

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NOVOSEVEN HORS TRAUMATOLOGIE

• Observatoire français dutilisation du rFVIIa
  dans les syndromes hémorragiques réfractaires en
  chirurgie cardiaque lourde mis en place en
  janvier 2006.
• Dose retenue par les centres hospitaliers ayant
  rédigé un protocole dutilisation 60 à 90 µg/kg
• En gynécologie, recommandations du collège des
  gynécologues obstétriciens en situation de
  sauvetage avant hystérectomie dhémostase 40 à
  90 µg/kg. Réunion dun groupe pluridisciplinaire
  en juin 2006.