Hugo Marsiglia Jefe unidad Patolog

1
Hugo Marsiglia Jefe unidad Patología Mamaria-
Instituto Gustave RoussyDirector Médico.
Instituto Madrileño de Oncología

• SIMULACION EN CANCER DE MAMA
• PRINCIPIOS CLINICOS Y TECNICOS

Curso de Actualización para Tecnólogos en
Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20
Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia
1 2008-10
2
CÁNCER MAMARIO

• Prevención
• Detección precoz
• Síntomas de alarma

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2 2008-10
3
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3 2008-10
4
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5
ESTUDIOS CLÁSICOS RECIDIVA LOCAL MASTECTOMÍA
RADICAL VERSUS TUMORECTOMÍA

• NSABP B-06, NEJM 1985 (N 2163)
• Mastectomía 11,8
• Tumorectomía 39
• Tumorectomía RT 10
• INT Milán, NEJM 1981 (N 701)
• Mastectomía 2
• Cuadrantectomía RT 2

Fischer B. Veronessi U.
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POSIBILIDAD DE COMPROMISO AXILAR

• Tamaño
• Presentación clínica del primario
• Grado de diferenciación
• Fase S
• Densidad microvascular

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9 2008-10
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Parte 1Beneficios de la radioterapia en
recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama,
mortalidad totalParte2Toxicidad tardía de la
radioterapia
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• Radioterapia post cirugía conservadora
• (BCSRT vs. BCS)
• 9000 mujeres en 14 trabajos, comenzados 1976-94
• Años 0-9 2000 muertes en 72 000 mujeres-años
• Años 10 600 muertes en 17 000 mujeres-años
• Radioterapia
• Todos los trabajos conservación mamaria
• Algunos estudios boost y/o otros sitios
• Terapia sistémica
• 31 de las mujeres recibieron quimioterapia

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BCSRT vs. BCS

• Año 2000 NIH Conferencia de consenso
• RT recomendada post cirugía de conservación
• mamaria ya sea enfermedad Nvo and Nvo.

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• BENEFICIO DE LA RADIOTERAPIA EN RECURRENCIA
  LOCAL, MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA, MORTALIDAD
  TOTAL
• Radioterapia post cirugía conservadora
• (9000 randomizados)
• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento
  axilar
• (11 000 randomizados)
• Radioterapia post cirugía conservadora en
  mujeres con Carcinoma in Situ
• (4100 randomizados)

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EFECTO DE LA RT POST BCS EN ENFERMEDAD N/N?
Recurrencia Local Muerte cáncer de
mama Cualquier muerte
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EFECTO DE LA RT POST BCS EN ENFERMEDAD N-
Recurrencia Local Muerte cáncer mama
Cualquier muerte
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BCS RT EN ENFERMEDAD N-VO FACTORES PRONÓSTICOS
Y RIESGO DE RECAÍDA LOCAL A 5 AÑOS
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Estudios BCS RT mujeres N-Ganancia a 5 años en
recurrencia local por edad y grado tumoral
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BCS RT Mujeres N- con ganancia gt10 a 5-años
en recaída local
(edadlt 50 bien diferenciado,
cualquier edad moderado o pobremente
diferenciado) Recurrencia Local
Muerte cáncer mama Ganan 5
años .9 (SE 1.6) Ganan 15 años5.2 (SE 2.2)
logrank 2p0.01
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BCS RT Mujeres N-con ganancia lt10 a 5 años
en recurrencia Local (edad 50 bien
diferenciado Recaída Local
Muerte
cáncer mama Ganan. 5 años 5.6 (SE 2.0)
Pérdida a 15 años
3.4 (SE 2.2)
logran k 2p0.7 0.7
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BCSRT vs BCS Conclusiones

• En estos estudios, la RT reduce la mortalidad por
  cáncer de mama a 15 años y mejora la sobrevida
  total a 15 años en mujeres axila positiva.
• La RT también reduce mortalidad por cáncer de
  mama a 15 años en varios grupos de mujeres con
  axila N-
• Sin embargo , RT no reduce mortalidad en cáncer
  de mama axila N- en mujeres mayores con tumores
  bien diferenciados

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• Beneficio de la radioterapia en recurrencia
  local, mortalidad por cáncer de mama, mortalidad
  total
• Radioterapia post cirugía conservadora
• (9000 randomizados)
• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento
  axilar
• (11 000 randomizados)
• Radioterapia post cirugía conservadora en
  mujeres con Carcinoma in Situ
• (4100 randomizados)

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RADIOTERAPIA POST MASTECTOMÍA CON VACIAMIENTO
AXILAR(MASTACRT VS. MASTAC)

• 11 000 mujeres en 26 estudios, comienzo 1961-84
• Años 0-9 5000 muertes en 70 000 mujeres años
• Años 10 2000 muertes en 40 000 mujeres años
• Radioterapia
• Todos triales Axila y/o fosa supraclavicular
• Mayoría triales Pared costal y cadena mamaria
  int.

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MastACRT vs. MastAC

• Año 2000 NIH Conferencia de consenso
• Recomendaciones de RT post mastectomía,
  vaciamiento axilar y positividad (p) de los
  ganglios (N)
• pN0 no RT
• pN4 RT
• pN1-3 mayor incertidumbre

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MastACRT vs. MastAC
2/3 disponibilidad de estadificación
patologican(p) de ganglios
Ganglios randomizados
Ganglios N-
pN0 1354
(Todos N-) (1847)
Ganglios N
pN1-3 3344
pN4 2876
(Todos N) (9106)
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MastACRT vs. MastAC
Recaída local aislada según estado nodal
patológico (pN)
pN0 pN1-3 pN4
49 eventos en1277 mujeres 399 eventos en 3316
mujeres 487 eventos en 2813 mujeres
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MastACRT vs. MastAC
Mortalidad cáncer mama según estado nodal
patológico (pN)
pN0 pN1-3 pN4
414 eventos en 1354 mujer 1552 eventos en 3344
mujer 1986 eventos en 2876 mujer
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MastACRT vs. MastAC
Cualquier muerte según estado nodal patológico
(pN)
pN0 pN1-3 pN4
903 eventos en 1354 mujer 1934 eventos en 3344
mujer 2134 eventos en 2876 mujer
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MastACRT vs. MastAC Conclusiones

• En axila N-, RT no reduce mortalidad por cáncer
  de mama en estos triales y la sobrevida a 15 años
  fué peor con RT que sin ella.
• En promedio, en estos antiguos estudios de RT, la
  mortalidad por cáncer de mama a 15 años fué
  reducida, y la sobrevida total a 15 años fué
  mejorada, ya sea enfermedad N1-3y N4.

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• Beneficio de la radioterapia en recurrencia
  local, mortalidad por cáncer de mama, mortalidad
  total
• Radioterapia post cirugía conservadora
• (9000 randomizados)
• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento
  axilar
• (11 000 randomizados)
• Radioterapia post cirugía conservadora en
  mujeres con Carcinoma in Situ
• (4100 randomizados)

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Radioterapia post cirugía conservadora de mama en
mujeres con Carcinoma in Situ (CIS RT vs. CIS)

• 4100 mujeres en 5 triales, comienzo 1985-1990
• - seguimiento medio 8.7 años, 295 muertes
• Cirugía BCS
• Márgenes claros no fueron requeridos
• Radioterapia Volúmen mamario

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CIS RT RECURRENCIA(CIS e invasora)
MORTALIDAD CANCER MAMA


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Radioterapia post carcinoma in situ
(CISRT)Conclusiones

• En estos triales, la radioterapia reduce
  recurrencia alrededor del 10
• La radioterapia no tiene efecto en la mortalidad
  por cáncer de mama

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COSIDERACIONES FINALES SOBRE LOS BENEFICIOS DE
LA RADIOTERAPIA

• Con mejores esquemas de RT, las reducciones
  proporcionales de mortalidad por cáncer de mama
  podrían ser mayores que en estos trabajos.
• Si los riesgos absolutos de recurrencia son
  menores actualmente, ganancias absolutas por RT
  podrían ser correspondientemente menores.
• Más estudios se necesitan para beneficios de RT a
  10 años, 20 años, y más allá.
• Recomendaciones generales y elecciones
  individuales de RT deben depender no solo de
  estos antiguos triales sino también de otras
  consideraciones.

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Parte 1Beneficios de la radioterapia en
recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama,
mortalidad totalParte2Toxicidad tardía de la
radioterapia
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TOXICIDAD TARDÍA DE LA TERAPIA RADIANTE

• Segundos cánceres primarios post radioterapia.
• Mortalidad no por cáncer de mama en EBCTCG.
• Enfermedad cardiaca radio-inducida.

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TOXICIDAD TARDÍA DE LA TERAPIA RADIANTE

• Segundos cánceres primarios post radioterapia.
• Mortalidad no por cáncer de mama en EBCTCG.
• Enfermedad cardiaca radio-inducida.

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TOXICIDAD TARDÍA DE LA TERAPIA RADIANTE

• Segundos cánceres primarios post radioterapia.
• Mortalidad no por cáncer de mama en EBCTCG.
• Enfermedad cardiaca radio-inducida

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EBCTCG 2006 RESULTADO PROVISIONALES
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DISPOSICIÓN CAMPOS RADIANTES
Blanco Field arrangement Definición de bordes de campo Energía Comentar
Chest wall/ breast Tangential pair Superior second costal cartilage Inferior 1cm below inframammary fold Medial midline (or match to IMC) Lateral midaxillary line 250 kev Cobalt-60 6 MV
Internal mammary nodes Direct anterior Superior sternal notch Inferior xyphoid-sternal junction Medial midline Lateral 6cm from medial border 250 kev Cobalt-60 6 MV Usual size 17x6cm
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Técnicas radiantes reconstruidas para estimación
de dosis cardiacas
Chest wall/breast and IMC - 250 kv tangential pair
Tangential pair with medial border at midline
Direct anterior electron chest wall field
Direct anterior photon IMC field
Posterior axillary field
Supraclavicular fossa field
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SIMULACIÓN VIRTUAL DE CAMPO MAMARIO INTERNO



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Reducción de dosis en estructuras cardíacas por
radiación tangencial mamaria izquierda
Dosis promedio (Gy) Dosis promedio (Gy) Dosis promedio (Gy) Dosis promedio (Gy)
Año Corazón Descendente anterior izquierda Coronaria derecha Coronaria circunfleja
Sweden 1970s 13.3 31.8 9.1 6.9
Sweden 1990s 4.7 21.9 2.0 2.8
UK 2006 2.3 7.6 2.0 1.2
Taylor et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys (2007
in press)
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PRINCIPIOS TECNICOS
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ETAPAS

• Preparación material
• Consulta pre scanner
• Toma de datos
• Hoja de ruta

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LA PREPARACION

• Introducir los datos
• - IPU 0900000
• IDENTIFICACON NOMBRE, APELLIDO
• SEXO F o M
• OPERADOR BINOMIO
• LOCALIZACION SCAN DOSI SEIN
• Protocolo DOSI SEIN
• material pendiente, el bloque de tinta roja, de
  agujas para tatuar fieltro negro, hilo Beekley,
  bola de plomo, plomo, cámara.
• Instalar soporte de carbono, e inmovilizaciones
  plano inclinado

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EL PACIENTE

• EXPLICAR EXAMENES
• INSTALACION.
• VERIFICAR POSICIONAMIENTO CON LOS LASERES . Llame
  a su médicoLas marcas de los contornos alambre
  Beekley sellado alrededor de la glándula mamaria,
  alambre de sellado para identificar el Beekley,
  cicatriz y el centro, una cruz de plomo en el
  pezón, una bola de plomo a la isocentro.
• Dos casos
• Mama sin adenopatías El balón se coloca en el
  lado para-esternal para el tratamiento de la
  altura del pecho Medio.
• Con adenopatías lado de la línea paraesternal
  a tratar en el marco del esterno-clavicular.
• Paciente va hasta el nivel 0 del scanner.

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LA POSICION DEL PACIENTE
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LAS MARCAS
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TOMA DE DATOS

• Se inicializa el topograma anterior
• Se elige la longitud topograma a partir del cero
  del escaner.
• Se colocan los cortes Confirmacion del medico
  - limite sup - limite inf - limites lats
  incluir todas las partes blandas
• Se realiza la adquisición cortes superpuestos
  de 2.5mm cada 2mm
• Verificar la integridad del escaner calidad de
  la reconstrucción, limites y referencias
  plomadas confirmación del médico
• Anotar la DLP, anotar el eje de la marca plomada
  con la ayuda del laser axial.
• Se toma una foto del paciente una foto ampliada
  para visualizar la marcas plomadas y un plano
  para visualizar la posición del paciente.
• Se tatua al paciente a nivel de la marca plomada.

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FIN DEL EXAMEN

• hoja de ruta con recomendaciones.
• Parte administrativa
• Noter lexamen dans le cahier radiothérapie ainsi
  que la DLP.
• Envoyer lexamen sur le serveur cmsda1
• Rentrer les photos du patient dans MOSAIQ
• Créer un champs de simulation pour y noter les
  contentions
• Envoyer la tâche  scan dosi fait  à la
  dosimétrie
• Aller dans navigateur -gt notes et noter SCAN
  DOSI FAIT CE JOURDOSE RECU environ
  300mGY.cm(initiales de lopérateur et du
  médecin)
• Coter lexamen

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• RESUMEN DE RIESGOS POR RADIOTERAPIA A LARGO PLAZO
• Radioterapia mamaria previene muerte por cáncer
  de mama.
• Radioterapia puede causar muerte por causa
  cardiológica y esto depende de técnicas y
  tecnologías.
• Esquemas actuales pueden entregar dosis a
  miocardio.
• Relaciones dosis-respuesta pueden predecir riesgo
  cardíaco.
• Mejor comprensión de la enfermedad radio-inducida

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