CHOLESTASES DU NOURRISSON

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ICTERES CHOLESTATIQUES et CHOLESTASES DU
NOURRISSON
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ICTERES CHOLESTATIQUES et CHOLESTASES DU
NOURRISSONClinique Très variable Ictère
cutané, conjonctival Décoloration des
selles Hypercoloration des urines Prurit Dépôts
lipidiques xanthomes Hépatomégalie
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ICTERES CHOLESTATIQUESet CHOLESTASES DU
NOURRISSONBiologie Augmentation des
acides biliaires/- de la bilirubine
conjuguée des GGT des PA et 5N du
Cholestérol Malabsorption des vit liposolubles
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CHOLESTASES DU NOURRISSON
L'objectif principal du diagnostic étiologique
est d'affirmer ou d'éliminer une atrésie des
voies biliaires.
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I Cholestases intra et extra-hépatiques1
ATRESIE DES VOIES BILIAIRES

• 1/20 000 naissances
• (10 avec polysplénie)

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I Cholestases intra et extra-hépatiques1
ATRESIE DES VOIES BILIAIRES

• Différents types anatomiques
• Atrésie complète
• simple reliquat vésiculaire et chevelu biliaire
• Atrésie incomplète
• Résidu  kystique  au niveau hilaire (rare
  situation de Dc antenatal possible) et atrésie
  sous jacente
• Atrésie hilaire avec vésicule et bas cholédoque
  perméable

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1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES

• Clinique
• Naissance à terme, morphogramme normal
• Décoloration complète et permanente des selles
  élément majeur
• Causes derreur
• coloration par les urines,
• hydrolysat de protéines
• Recueillir et observer
• toutes les selles
• pendant quelques jours
• Ictère parfois peu intense
• Hépatomégalie

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1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES

• Examens complémentaires Dc délimination (cf)
  mais évoqué par principe en première intention
• Biologie Cholestase ictérique,cytolyse modérée
• Échographie absence de vésicule malgré le jeûne,
  pas de structure biliaire ( pas de dilatation des
  VBIH)
• Cholangiographie rétrograde peu disponible
• Histologie Thrombi biliaires, néogénèse
  canaliculaire
• En pratique confirmation par la laparotomie et
  la cholangiographie peropératoire

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1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES

• Traitement chirurgical Kasai
• Hépatoporto-entérostomie
• Hépatoporto-cholecystostomie
• Importance pronostique majeure de la précocité du
  TT
• de  déjaunissement 
• 70 avant 1 mois, 30 après 3  mois
• Equipe chirurgicale  référencée  ? (GB)
• Survie à 5 ans lt 2/an 24 vs gt20/an 39

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AVB facteurs pronostiquesC Chardot et al
Hepatology 1999
Survie ss greffe Nb A 5 ans A 10 ans
Kasailt45j 112 40,8 40,8
Kasaigt45J 322 31,2 25,7
Atrésie VBP 14 83,6 83,6
Kyste hilaire communiquant 28 64,2 56,1
Atrésie complète 329 24,9 20,7
Polysplénie 38 13,8 9,2
Polysplénie - 399 34,6 30,3
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1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES

• Évolution post-opératoire
• Échec précoce du Kasaï Cirrhose biliaire
• Nécessité de greffe hépatique avant 2 ans.
• Déjaunissement Risques évolutifs
• Angiocholites (risque de rejaunissement).
• Cholestase anictérique (prurit, xanthomes).
• Évolution cirrhogène Insuffisance hépatique, HTP
  (Hémorragie digestive, shunt pulmonaire).
• Greffe à plus ou moins long terme.
• Importance de la prise en charge nutritionnelle

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II Cholestases extra-hépatiques1 Lithiase
biliaire

• Cholestase fluctuante ou non décoloration des
  selles fluctuante
• Contexte
• Rarement néonatale immédiate
• Infection néonatale (IMF), infection urinaire
  Mucoviscidose test de sueur systématique
  Médicaments Rocephine, nutrition parentérale
• Malformation sous-jacente de la voie biliaire.
• Diagnostic Échographie Image hyper echogène,
  cône d'ombre, dilatation sus jacente.

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Cholangiographie transpariétale
Lithiase enclavée
Possibilité de pose de drain et de lavage  boue
biliaire  Si pas danomalie de la VBP Risque
infectieux
Probable CCBP
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II Cholestases extra hépatiques2 Kyste du
cholédoque

• Révélation néonatale rare.
• Ictère (fluctuant).
• Douleur abdominale (souvent "bâtarde").
• Masse de l'hypochondre
• (triade classique seulement 10-20 des cas).
• Angiocholite.
• Dc antenatal 10

DOULEUR
ICTERE
21
22
13
4
2
MASSE
Stringer et al Arch Dis Child 1995 (78 cas)
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2 Kyste du cholédoque

• Dc échographie Dilatation kystique ou fusiforme
  du cholédoque /- retentissement en amont
• Le plus souvent suffisant à lindication
  chirurgicale
• Cholangiographie transpariétale
• ou endoscopique (peu possible avant 4 ans)
• Confirmation du diagnostic CCBP.
• TT Chirurgical
• Différents types anatomiques
• Anastomose hépatico-jéjunale (CCBP) Exérèse de
  la voie biliaire ( risque de cancérisation si TT
  conservateur)

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Typesde  kyste du cholédoque
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Canal Commun BilioPancréatique
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CCBP

• Désorganisation des sphincter commun et
  sphincters propres du cholédoque et
• du wirsung
• Mélange des sécrétions et
• Agression de la muqueuse cholédocienne par les
  enzymes pancréatiques

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II Cholestases extra hépatiques3 Sténose du
cholédoque

•  Forme fruste de kyste du cholédoque 
• Révélation néonatale rare.
• Ictère (fluctuant).Douleur abdominale (souvent
  "bâtarde"). Angiocholite.
• Dc Échographie dilatation fluctuante /-
  lithiase associée
• Cholangiographie CCBP sous-jacent.
• TT Chirurgical anastomose hépatico-jéjunale
  (CCBP)

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Sténose du cholédoque
Wirsung
sténose
CCBP
21
II Cholestases extra hépatiques4 Perforation de
la voie biliaire

• Clinique Ascite biliaire, ombilic verdâtre,
  épanchement sous hépatique.
• Intervalle libre après la naissance.
• Échographie Épanchement,
• éventuellement dilatation de la voie biliaire.
• TT Chirurgical
• Perforation à la jonction cystique-cholédoque.

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III Cholestases intra hépatiques1Paucité
ductulaire.

• Rapport VB/Espaces portes lt 0.5
• (n 0.9 à 1.8)
• Syndrome d'Alagille
• Cholestase fluctuante ou non, parfois complète
• Dysmorphie
• Cardiopathie (Sténose AP)
• Embryontoxon
• Anomalies vertébrales

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Syndrome dAlagille

• Génétique 20p12. Jagged 1
• Li L Nature genetics 1997
• Oda Nature genetics 1997
• Ductopénie (95) (PBH ?)
• Dysmorphie (95)
• Vertèbres (87)
• Sténose AP (82)
• Embryontoxon (89)
• Néphropathie (40)

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Evolution hépatique

• Emerick K Hepatology 1999 (92)
• Quiros-Tejeira JPGEN 1999 (43)
• Régression de lictère.
• Persistance du prurit
• Xanthomes
• Peu de risque dHTP ou dIHC
• Retard de croissance (génétique et/ou cholestase
  persistante)
• Greffe hépatique 20 à 50 .
• ( Carcinome hépato-cellulaire.)

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Risques évolutifs  extra-hépatiques 

• Emerick K Hepatology 1999 Mortalité 16/92
• Cardiopathie congénitale (15)
• Hémorragie cérébrale (25)
• Maladie hépatique (25)
• 75 dépassent 20 ans.
• Pathologie vasculaire
• HTA rénovasculaire. Anomalies aortiques etc.
• accidents  vasculaires ( nécrose fémorale)
• Pathologie rénale Acidose hyperchlorémique,
  mésangiose lipidique. 

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III Cholestases intra-hépatiques1Paucité
ductulaires.

• Paucités non syndromiques
• Déficit en alpha 1AT
• Insuffisance hypopituitaire
• Mucoviscidose
• Maladie peroxysomale
• Cholangite sclérosante
• Trisomie 21
• Infections CMV, rubéole, syphilis congénitale
• Idiopathique

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III Cholestases intra-hépatiques2 Hépatites
 infectieuses 

• Bactériennes Infections materno-fœtales
  Septicémies, ECUN
• Infections urinaires
• Foetopathies
• Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Herpès. (ToRCH).
• Pas le virus Hépatite B

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III Cholestases intra hépatiques 3 Cholestases
génétiques

• Déficit en alpha1 antitrypsine
• Tableau de pseudo AVB Cholestase ictérique
  complète avec décoloration permanente des selles
• Pas de pic d'alpha 1 globulines.
• Dosage spécifique taux lt 0,5 g/l
• Phénotype ZZ .
• PBH non systématique paucité ductulaire parfois
  associée

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Déficit en Alpha 1 antitrypsine

• Génétique 14q32.1. Gène Pi (protéase inhibitor)
• Allèle du déficit Pi Z, Déficit sévère pour Pi
  ZZ
• Fréquence 1/2 000 à 1/7 000
• Atteinte hépatique effet  hépatotoxique  de la
  rétention de  mutant  de molécule d a1AT.
• Atteinte respiratoire chez ladulte Absence
  dinhibition de la protéolyse du tissu élastique
• Pas d atteinte précoce.

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Sveger T. N Eng J Med 1976, 294 1316-21
31
Pronostic de latteinte hépatique

• Francavilla R (King s college) J Hepatol 2000
• 97 patients, 26 cirrhoses, 24 greffes
• Cholestase néonatale 21/26 (81) vs 61/71 (86)
• Ictère gt 6 semaines 18/21(86) vs 34/61(56)
  plt0.01
• Facteurs Pc ASAT initial (p lt 0.0001) ASAT
  et GGT à 6 mois (p lt0.001) , à un an (p lt
  0.0003) et 5 ans (p lt 0.01) PBH initiale
  (cirrhose p lt 0.04)
• 95/97 vivants . 2 décès post greffe.

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III Cholestases intra-hépatiques 3 Cholestases
génétiques

• Autres maladies métaboliques
• Galactosémie (dosage de galactose 1P, OPH)
• Tyrosinémie (Chromatographie)
• Fructosémie (IHC, Hypoglycémie)
• Niemann Pick (surcharge)
• Maladie peroxysomale ( atteinte neurologique,
  paucité ductulaire).
• A part Insufisance surrénale (hypoglycémies)

33
III Cholestases intra-hépatiques 3 Cholestases
génétiques

• Mucoviscidose
• Rarement révélée par cholestase NN.
• 0.7 des cholestases NN.
• Avec ou sans lithiase biliaire
• Pas de lien avec survenue ultérieure d'une
  cirrhose biliaire multifocale
• Dc Test de la sueur

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III Cholestases intra-hépatiques3 Cholestases
génétiques

• Cholestase familiale fibrogène (Byler).
• Ictère avant 3 mois 50 des cas
• Dc différentiel cholestase néonatale bénigne
• Évoquer si Consanguinité
• Hépatomégalie
• ATCD dans la fratrie
• Ictère et prurit intenses
• GGT nles, cholestérol Nl ou bas

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III Cholestases intra-hépatiques3 Cholestases
génétiques

• Déficits de synthèse des acides biliaires
• Delta 4 3 oxosteroid 5 beta réductase
• 3beta hydroxy C27steroid deshydrogénase
• Évoquer si Tableau clinique de cholestase avec
  insuffisance hépatocellulaire dinstallation
  rapide
• Consanguinité ou ATCD dans la fratrie
• Pas daugmentation des GGT et des
• acides biliaires sériques (acides cholique et
  chenodesoxycholique)
• Diagnostic par Chromatographie des AB en phase
  gazeuse et spectrométrie de masse sang et urines

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III Cholestases intra-hépatiques4 Cholestase
néonatale bénigne

• Contexte de souffrance périnatale (RCIU, SFA)
• Ictère précoce
• Décoloration transitoire et partielle des selles
• Hépatomégalie modérée
• Augmentation franche des GGT
• PBH Hépatite à cellules géantes
• Absence d'autres causes
• Guérison sans séquelles
• Méfiance ce n'est pas une entité bien nette !!!

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CONDUITE PRATIQUE1 Etape clinique 1

• Tout ictère à 15 jours de vie est suspect y
  compris en cas dallaitement maternel
• Antécédents Consanguinité Grossesse
  (sérologies, infection) Période périnatale
  morphogramme, hypoglycémies, SFA, hémolyse, TT

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CONDUITE PRATIQUE1 Etape clinique 2

• Chronologie de lictère et de la décoloration des
  selles
• Aspect des selles décoloration complète ou non,
  permanente ou non dans des conditions strictes
  dobservation (hospitalisation, lait, TR si
  besoin)
• Hépatomégalie ( ferme AVB)

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CONDUITE PRATIQUE1 Etape clinique 3

• Dysmorphie front bombé, yeux enfoncés,
  hypertélorisme
• Autres signes splénomégalie, ascite,
  cardiopathie, situs inversus, cri aigu, état
  neurologique, micropénis, diarrhée graisseuse,etc.

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CONDUITE PRATIQUE 2 paraclinique

• Radio du rachis vertèbres papillon
• Examen OPH
• Embryontoxon
• Choriorétinite ou Rétinite de maladie métabolique
• Echographie
• Kyste et dilatation des VBIH ou Lithiase
• Polysplénie
• Test de la sueur
• ECBU, bilan infectieux (sérologies ToRCH)
• Dosage alpha1antitrypsine
• Bilan métabolique selon le contexte ( IHC)

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CONDUITE PRATIQUE

• 3 AU TERME DU BILAN ET DE LOBSERVATION DES
  SELLES
• Selles constamment décolorées et pas de cause
  retrouvée ( Allagille, Déficit en alpha 1,
  mucoviscidose, kyste cholédoque) indication de
  laparotomie
• Doute dans 10 PBH
• si Fibrose porte, néogénèse canaliculaire,
  thrombi biliaires dc dAVB non éliminé chirurgie