PRECAUTIONS A PRENDRE POUR EVITER LES PROBLEMES MEDICO-LEGAUX LORS DE LA PRATIQUE DE LA

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PRECAUTIONS A PRENDRE POUR EVITER LES PROBLEMES
MEDICO-LEGAUXLORS DE LA PRATIQUE DE LA PETITE
TRAUMATOLOGIE  AUX URGENCES
DIUMU 27/02/03

• Dr Michel ARMANET, Hôpital de la Croix-Rousse

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 PETITE  TRAUMATOLOGIE
SITUATIONS À RISQUES

• Nombre dactes important
• Temps de consultation souvent court
• Impact fonctionnel important (mains)
• Impact esthétique (visage)
• Impact socio-économique (accident ou arrêt de
  travail)
• Fonction  dexpertise  (évaluation ITT)

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Rôle de lurgentiste

• (Article R. 712-68)
•  Il voit sans distinction les Urgences vitales
  et pressenties et réalise les soins courants de
  médecine générale de psychiatrie et de chirurgie
  si KC lt30 

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LE DOSSIER MÉDICAL

• Loi du du 4 mars 2002 relative aux droits des
  malades et à la qualité du système de santé
  (http//admi.net/jo/20020305/MESX0100092L.html)
  et décret n2002-637 du 29 avril 2002 relatif à
  l'accès aux informations personnelles détenues
  par les professionnels et les établissements de
  santé (http//www.amuhf.com/decret.2002-637.ht
  ml)

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LE DOSSIER MÉDICAL

• Art. R. 710-2-2.
• Concernant les consultations externes  Le
  dossier médical doit contenir au moins les
  éléments suivants 
• Lettre du médecin à lorigine de la consultation
• Motif de consultation
• ATCD et facteurs de risque
• Conclusions de lévaluation clinique
• Type de prise en charge prévu et prescriptions
• Nature des soins dispensés aux urgences

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LE DOSSIER MÉDICAL

• Mesures générales
• Importance de noter tous les ATCD
• Allergies
• Ulcère
• Statut VAT
• Ttt en cours (interactions AINS, HBPM.)
• Grossesse, allaitement, DIU
• Pathologie hématologique (Willebrand,
  Hémophilie)
• Attention aux homonymes
• Erreurs de cotation (/- médico-légal mais
  plaintes)

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LE DOSSIER MÉDICAL

• Contenu des observations
• Qualité et précision ? quantité
• Pas de propos ironiques ou injurieux, ni davis
  personnel concernant le patient
• Confraternité absolue dans les écrits
• Éviter les abréviations non standard
• Ne pas laisser le dossier médical dans le box
  dexamen ou verrouiller les PC si informatisation
  du service

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LE DOSSIER MÉDICAL

• Doivent figurer impérativement sur le dossier
• Noms des intervenants (urgentistes et intervenant
  extérieurs au service) et heure de prise en
  charge
• Date, heure dappel (éventuellement n poste
  téléphonique si enregistrement) et nom ou nature
  du médecin spécialiste appelé
• Description précise de la lésion (ecchymotique,
  hémorragique, profondeur, impotence,
  déformation)
• LATERALITE (enfants, incapables majeurs,
  personnes âgées, troubles de conscience..)

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LE DOSSIER MÉDICAL

• Cas particuliers
• Certificats de refus de soins adaptés
• Être encore plus précis dans lobservation
• Tout noter notamment lheure de départ du service
  et déclaration en cas de fugue (administrateur/pol
  ice)
• SCAM (sortie contre avis médical)
• Diagnostic et risques réels encourus
• Si possible sur papier libre, manuscrit de la
  main du patient
• Signature dau moins deux témoins (médical et
  entourage du patient et signature médicale
  (informatique ou papier)
• Prise en charge optimale avec traces écrites

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LE DOSSIER MÉDICAL

• Information éclairée du patient pour tout geste
  effectué
• Trace écrite
• De linformation donnée
• Des gestes effectués
• Protocoles de surveillance standardisés (plâtre,
  suture, plaie, TC)

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DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

• Mesures générales
• PRENDRE SON TEMPS
• DESHABILLAGE (enfant maltraité, agité,
  ivre.)
• Attention à la délégation (sutures/externes,
  plâtres non contrôlés) actes nominatifs donc
  responsabilité médicale
• Penser à une éventuelle grossesse (traitements,
  radiographies)

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DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

• Chez lenfant
• Latéralité surtout chez le  tout petit 
•  Lentorse nexiste pas chez lenfant , Slater
  I  invisible , immobilisation par excès
• Toujours avoir à lesprit
• le syndrome de Silverman (1 à 2 des enfants,
  jusquà 10 des enfants hospitalisés pour
  traumatisme)
• Les abus sexuels (avant 15 ans jusquà 10
  chez les filles, 2 à 4 chez les garçons)

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DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

• Les plaies
• Toute plaie doit être explorée au calme et sans
  douleur (protoxyde dazote, indication large de
  la Morphine..)
• Exploration minutieuse surtout si elles sont
  dapparence  superficielles  (lésion tendineuse
  inexplorée..)
• Il existe encore des cas de tétanos en France !
  (intérêt des tests rapides)

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DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

• Les examens paracliniques
• Les radiographies
• RESPECTER LES CONSENSUS (critères dOttawa)
• Jamais dexamen dynamique avant radiographies
• Réelle utilité  médico-légale de certaines
  incidences (grill costal?, clichés comparatifs ?)
  
• Ne pas hésiter à réadresser le malade en salle de
  radiologie si radiographies de mauvaise qualité
• Attention à certaines fractures de visualisation
  difficile (coude chez lenfant, os du carpe,
  RACHIS)
• Utilisation systématique du  phare  de lecture
  rx
• Au moindre doute ne pas hésiter à prendre un avis
  auprès du radiologue
• Intérêt de la double lecture par un radiologue

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DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

• Les examens ou avis spécialisés
• Le praticien est responsable de la réalisation
  des actes ou des avis spécialisés quil juge
  nécessaires
• Co-responsabilité radiologues/biologistes/chirurgi
  en/urgentistes
• qualité dun examen
• indisponibilité de celui-ci
• risques encourus
• Le spécialiste (quel quil soit) ECRIT sur le
  dossier médical
• Informer ladministrateur de garde si
  indisponibilité dun avis ou dun examen
  spécialisé (conséquences)

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LES THÉRAPEUTIQUES

• Contention
• Les indications dimmobilisation dépendent avant
  tout de la clinique (immobilisation antalgique
  , surtout chez les enfants)
• Le mode dimmobilisation dépend des radiographies
• Contrôle du plâtre conséquences
  fonctionnelles (syndrome des loges)

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LES THÉRAPEUTIQUES

• Sutures
• Bénéfices/risques dune suture devant une plaie
  à haut potentiel septique (morsures, plaies
  souillées..)
• Indication large du drainage devant une plaie
  délabrante
• Ne pas hésiter  à passer la main  à un
  spécialiste si impact esthétique important
  (visage)

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LES THÉRAPEUTIQUES

• Les ordonnances et conseils de sortie du service
• Ordonnances sécurisées avec numérotation des
  prescriptions
• Poids et âge pour les enfants
• Dose unitaire, nb de prises quotidiennes,
  intervalle, durée du ttt
• Durée de décharge, du port de limmobilisation,
  délai de reconsultation, dablation des points

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LES THÉRAPEUTIQUES

• Les ordonnances et conseils de sortie du service
• Conseils écrits (surélévation, plâtre, TC.)
• Garder un exemplaire dans le dossier de tout
  document (ordonnance, conseils, RDV.)
•  Le praticien est responsable non seulement de
  lacte effectué mais aussi de laval, par la mise
  en place dun réseau des soins 

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CONCLUSIONS

• Nouveaux textes de lois encore plus de rigueur
  dans la tenue du dossier médical
• Quelques règles simples et utiles à connaître
  (importance des consensus )
• Intérêt dun programme qualité avec
• Relecture radios
• Relecture dossier/rappel
• Formation personnel médicaux paramédicaux
• Des protocoles de service

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CONCLUSIONS

• Ne pas banaliser la  petite traumatologie  et
  toujours se remettre en question