Programme de formation des formateurs pour les soins infirmiers du cancer du sein

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Programme de formation des formateurs pour les
soins infirmiers du cancer du sein
Sponsorisé par l'Initiative de partenariat avec
le Moyen-Orient du Département d'État des
États-Unis
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Principes de la chirurgie du cancer du sein
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Présentation

• La chirurgie du cancer du sein implique de
  nombreuses décisions de la part de la patiente et
  de la famille
• Conservation du sein
• Mastectomie
• Prélèvement du ganglion lymphatique/lymphadénectom
  ie
• Reconstruction
• Prothèses
• Soins postopératoires
• Réadaptation après chirurgie

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Perspective historique

• Grâce à la recherche, la chirurgie du cancer du
  sein a évolué au cours des deux derniers siècles
• Fin du 19ème siècle mastectomie radicale
  étendue
• Moitié du 20ème siècle Mastectomie radicale
  modifiée, mastectomie totale
• Actuellement Chirurgie conservatrice du sein

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Stadification

• Effectué afin de déterminer le pronostic et le
  traitement
• Stade I Tumeur inférieure à 2 cm, aucun
  ganglion positif, aucune métastase à distance
• Stade II Tumeur mesurant de 2 à 4,99 cm, un à
  trois ganglions, aucune métastase à distance

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Stadification

• Stade III Maladie locale/régionale étendue,
  aucune métastase décelée
• Stade IV Métastases à distance

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Ganglions lymphatiques

• L'examen pathologique des ganglions lymphatiques
  est essentiel au pronostic et au calendrier de
  traitement.
• Trois chaînes sont comprises dans les
  lymphatiques du sein
• Ganglions axillaires
• Chaîne interpectorale
• Chaîne mammaire interne

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Ganglions lymphatiques

• Les ganglions lymphatiques axillaires sont les
  principales voies de drainage lymphatique pour le
  sein.
• Ils sont prélevés pour vérifier l'étendue de la
  maladie.
• Il est nécessaire de procéder au curage
  ganglionnaire lymphatique pour toute tumeur 2
  mm.

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Biopsie du ganglion sentinelle

• Permet une chirurgie moins invasive et diminue le
  risque de lymphœdème
• Alternative au curage ganglionnaire axillaire
  couramment utilisé
• Convient si la patiente a un ganglion
  cliniquement négatif, et qu'il est au début de la
  maladie
• Le ganglion sentinelle est visualisé grâce à
  l'injection d'un colorant bleu, d'un colloïde
  radioactif, ou des deux

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Biopsie du ganglion lymphatique sentinelle
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Réflexion sur les soins

• Chaque femme devant subir une opération
  chirurgicale du sein doit envisager la
  possibilité de recourir à la reconstruction
  mammaire ou à des prothèses avant de se faire
  opérer.
• Le sujet est délicat, car il implique l'estime et
  l'image de soi ainsi que la chirurgie plastique.
• Idéalement, il faudrait, avant l'opération, que
  la patiente et une autre personne pour la
  soutenir rencontrent le chirurgien
  plasticien/prothésiste pour discuter des choix
  possibles.

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Préparation préopératoire /formation

• Veiller à ce que les patientes soient
  accompagnées par une autre personne pour les
  soutenir
• Expliquer l'opération chirurgicale
• Discuter des pansements/drains postopératoires
• Montrer les limites d'amplitude du bras et
  indiquer des exercices à faire
• Discuter de la question du suivi spécifique et de
  la gestion de la douleur

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Chirurgie conservatrice du sein

• Objectif de la chirurgie conservatrice du sein
• Indications pour la chirurgie conservatrice du
  sein
• Avec une chirurgie plastique adéquate, il est
  possible d'obtenir des marges acceptables.
• La patiente est en mesure de supporter la
  radiothérapie postopératoire (pas de
  contre-indication).
• La taille de la tumeur par rapport à la taille de
  la poitrine permet un résultat esthétique
  acceptable.

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Chirurgie conservatrice du sein

• La mammographie et/ou l'échographie aident à
  déterminer l'étendue de la résection.
• Si la tumeur n'est pas palpable, la localisation
  à l'aiguille préopératoire facilite la résection.
• Le tissu est examiné afin de garantir des marges
  saines sur le site de l'excision.

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Conservation du sein
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Soins postopératoires Conservation du sein

• Les pansements sont généralement retirés le
  premier jour après l'opération.
• La patiente peut reprendre des activités normales
  un à deux jours plus tard.
• Prévenir la patiente qu'elle doit éviter les
  activités physiques intenses après l'opération.
• La radiothérapie ou la chimiothérapie commencera
  une à deux semaines après la cicatrisation de la
  plaie.

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Types de chirurgie du sein Mastectomie

• Mastectomie radicale
• Ablation du sein, des muscles pectoraux et du
  contenu axillaire
• Mastectomie radicale modifiée
• Ablation du sein et des ganglions lymphatiques
  axillaires
• Mastectomie totale
• Ablation du sein sans les ganglions lymphatiques
  axillaires

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Types de chirurgie du sein Mastectomie

• Mastectomie avec préservation cutanée
• Excision de la plaque aérolo-mamelonnaire et d'un
  minimum de peau
• Mastectomie avec préservation du mamelon
• Le tissu en dessous du mamelon est biopsié durant
  l'intervention (généralement pratiqué pour la
  mastectomie prophylactique)

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Mastectomie

• Objectif de la mastectomie
• Indications pour la mastectomie comparées à la
  chirurgie conservatrice du sein
• Maladie multicentrique/microcalcifications
  diffuses
• Maladie invasive avec carcinome canalaire étendu
  in situ
• Des marges positives après une tentative de
  conservation mammaire
• Récidive de cancer dans un sein précédemment
  irradié

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Mastectomie

• Indications pour la mastectomie comparées à la
  chirurgie conservatrice du sein
• Une précédente opération chirurgicale de
  conservation du sein pour le même sein
• La taille de la tumeur par rapport à la taille de
  la poitrine ne permet pas un résultat esthétique.
• La radiothérapie est contre-indiquée/indisponible
• Le choix de la patiente

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Mastectomie radicale modifiée
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Mastectomie totale (simple)
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Soins postopératoires du bras

• Éviter les risques d'infection
• Porter des gants en cuisinant, en faisant le
  ménage ou en jardinant.
• Faire attention avec les soins de manucure,
  veiller à utiliser des instruments propres.
• Éviter de faire saigner le bras affecté.
• Signaler immédiatement tout signe d'infection.

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Soins postopératoires du bras

• Éviter les exercices intenses et répétés.
• Prendre sa tension à l'aide du bras non affecté.
• Éviter de porter des objets lourds avec le bras
  affecté.
• Éviter de comprimer le bras avec des élastiques
  serrés, des manches trop ajustées ou des bijoux.

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Exercices après mastectomie

• Jours postopératoires 15
• Une fois les drains enlevés
• Une fois les sutures enlevées
• Après six semaines
• Effectuer 5 à 10 mouvements d'exercices, trois
  fois par jour

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Jours postopératoires 15

• Objectif Prévenir et/ou réduire le gonflement
• Faire pivoter le poignet dans un mouvement
  circulaire
• Toucher les épaules avec les doigts puis tendre
  les bras au maximum

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Une fois les drains enlevés

• Objectif Favoriser les mouvements des muscles
  sans les étendre
• Balancer les bras dans un mouvement circulaire,
  puis d'avant en arrière, et enfin en travers de
  la poitrine
• Hausser les épaules
• Étirer les épaules en arrière, en rapprochant les
  omoplates

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Une fois les sutures enlevées

• Objectif S'étirer et retrouver une totale
  amplitude des mouvements
• Effectuer plusieurs exercices les bras levés
  au-dessus de la tête
• Sortir les coudes sur les côtés à 90, et
  maintenir la position en comptant jusqu'à 10
• Se tenir à une distance d'un bras du mur, et
  faire glisser ses doigts le long du mur de haut
  en bas et inversement

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Après six semaines

• Objectif Renforcer bras et épaules et retrouver
  l'utilisation complète des bras et des épaules
• Se servir normalement de sa main et de son bras
• Commencer l'aquagym

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Après six semaines

• Commencer le programme complet de remise en forme
• Commencer la gymnastique ou d'autres exercices de
  résistance
• Éviter de soulever des poids

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Reconstruction

• Peut survenir immédiatement après la mastectomie
  ou être différée et remise à la fin d'un
  traitement ultérieur
• Reconstruction immédiate
• Avantages Impact psychologique bénéfique et
  coût réduit
• Pas recommandé si une radiothérapie
  postopératoire est programmée

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Reconstruction

• Reconstruction différée
• Avantage Laisse plus de temps à la réflexion
• Survient en général trois à neuf mois après la
  mastectomie
• Implants
• Lambeaux autologues
• Aréole-mamelon

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Implants

• Expandeurs remplis de sérum physiologique
• Poche placée derrière le muscle pectoral
• Étend progressivement la peau jusqu'à la taille
  voulue pour correspondre à la taille du sein
  rescapé
• Orifice placé à côté de l'aisselle
• Les injections de sérum physiologique peuvent
  commencer deux à trois semaines après
  l'introduction des expandeurs

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Implants

• Expandeurs remplis de sérum physiologique
• Sérum physiologique injecté une fois toutes les
  une à deux semaines jusqu'à la taille désirée
• Résultat atteint au bout d'environ trois-quatre
  mois
• Expandeur retiré, et mise en place de la prothèse
  permanente
• Implants de sérum physiologique
• Implants en silicone

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Soins postopératoires Implant

• Surveiller les signes/symptômes d'hématome ou
  d'infection
• Changer les pansements
• Surveiller la quantité et la qualité des
  drains/fluides
• Informer
• Éviter les efforts intenses pendant 6 à 8
  semaines
• Ne pas soulever de charge de plus de 2,5 à 3 kg
• Signaler tout signe d'engourdissement, de
  picotement ou de rigidité

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Lambeaux autologues

• Lambeau musculocutané du grand droit transversal
  (lambeau TRAM)
• Lambeau perforant épigastrique inférieur profond
• Lambeau du grand dorsal
• Lambeau du fessier

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Lambeau TRAM

• Le plus répandu
• Enlève intégralement ou en partie le muscle du
  grand droit avec une ellipse de peau
• Contre-indications du lambeau TRAM
• Opération abdominale antérieure
• Irradiation antérieure
• Surcharge pondérale de plus de 25
• Fumeuse
• Antécédents de diabète, hypertension,
  collagénoses avec manifestations
  cardio-vasculaires

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Lambeau TRAM

• Risques de complications
• Gonflement de l'abdomen
• Hernie
• Lourdeur de l'abdomen supérieur
• Gonflement de l'abdomen supérieur

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Exemple
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Lambeau perforant inférieur profond

• Préserve le muscle, utilise la peau et la graisse
• Cause un taux de morbidité et une douleur
  postopératoire inférieurs à ce que donne le
  lambeau TRAM

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Lambeau perforant inférieur profond

• Complications
• Augmentation de la nécrose du tissu adipeux
  provoquant une perte partielle du lambeau.
• Pour diminuer les complications
• Ne pas le prescrire aux fumeuses
• Éviter les lambeaux étendus
• Améliorer l'évaluation de l'intégrité vasculaire

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Lambeau du grand dorsal

• Peut être utilisé seul ou avec un implant
• Toute la graisse qui recouvre le muscle est
  utilisée
• Complications éventuelles
• Lymphocèle
• Altération du fonctionnement et de la force de
  l'épaule
• Infection
• Nécrose du lambeau
• Rattachement incomplet de la greffe de peau

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Exemple
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Lambeau du fessier

• Plus compliqué techniquement parlant
• Utilisé moins fréquemment
• Complications
• Lymphocèle
• Sciatique

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Soins postopératoires Reconstruction autologue

• Surveiller les signes et les symptômes de
  thrombose
• Changer les pansements

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Soins postopératoires Reconstruction autologue

• Surveiller les drains
• Les drains restent en place jusqu'à ce que le
  drainage atteigne au maximum 30 ml dans les 24
  heures
• Un ou plusieurs drains sont placés en fonction de
  l'étendue de l'ouverture
• Les exercices postopératoires sont reportés à
  plus tard une fois que les drains sont retirés

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Reconstruction du mamelon et de l'aréole

• Dernière étape de la reconstruction si la
  patiente le souhaite
• Effectuée 6 à 12 semaines après la reconstruction
  du sein
• L'objectif est de recréer la saillie et la teinte
  du mamelon pour qu'il s'harmonise avec le sein
  intact

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Reconstruction du mamelon et de l'aréole

• Le mamelon est créé grâce au tissu greffé sur le
  sein reconstruit
• Le sein est tatoué pour qu'il ait la même teinte
  que le sein intact
• Cette opération parachève l'aspect final de la
  reconstruction mammaire en donnant au sein
  l'aspect le plus naturel et en préservant le
  bien-être psychologique de la patiente

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Soins postopératoires Reconstruction du
mamelon et de l'aréole

• Changer les pansements
• 7 à 14 jours pour le mamelon
• Moins longtemps pour changer les pansements du
  tatouage de l'aréole
• Évaluer les signes et les symptômes de
  l'infection ou du saignement

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Prothèses mammaires

• Les infirmières doivent connaître la
  disponibilité des centres de prothèse et les
  indiquer aux patientes.
• Le cas échéant, il est préférable que les
  patientes rencontrent le prothésiste avant
  l'intervention pour apaiser leurs peurs et
  discuter des choix qui s'offrent à elles.

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Prothèses mammaires

• Les appareils de prothèse font parti d'un
  processus continu et ne sont pas mis en place une
  fois pour toute.
• Appareillage initial de la ligne de base
• Évaluations annuelles pour vérifier le confort
• Réévaluations en fonction des changements
  physiques
• Chaque prothèse dure environ deux ans.

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Prothèses mammaires

• Une fois la mastectomie effectuée, la patiente
  doit recevoir une prothèse temporaire avant de
  retourner chez elle.
• Peut être ajustée à la bonne taille jusqu'à ce
  que la prothèse permanente soit mise en place

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Prothèses permanentes

• La pose de la prothèse survient quatre à six
  semaines après la mastectomie.
• La prothèse est posée spécifiquement pour chaque
  patiente.
• Une fois mise en place, la prothèse n'a pas
  besoin d'être réajustée

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Prothèses permanentes

• Avec le temps, la prothèse peut nécessiter d'être
  changée par le prothésiste, en fonction des
  changements physiques.
• Dans un premier temps, le soutien-gorge est
  sélectionné pour s'adapter aussi au sein intact.
• Le prothésiste sélectionnera la forme, la
  densité, le poids et la taille les plus adaptés
  pour chaque patiente en fonction de la taille du
  sein intact.