Fundus normale

1
Fundus normale
2
Microaneurismi
3
Microemorragie
4
Essudati cotonosi
5
Essudati duri
6
Background Retinopathy
7
Essudati duri
8
Background Retinopathy
9

• Inner Limiting membrane

• Nerve Fiber layer

• Ganglionic layer

• Inner Plexiform layer

• Inner Nuclear layer

• Outer Plexiform layer

• Outer Nuclear layer

• Photoreceptor

• Pigmented Epithelium

• Choroid

10
Ischemia
11
Fattori di rischio (1)
Età e durata del diabete   Sia l'età che la
durata di malattia sono fattori di rischio
strettamente associati per la RD nel DM di tipo 1
Ipertensione arteriosa    L'aumentata
pressione arteriosa è un fattore di rischio
indipendente per ogni grado di RD, edema maculare
e perdita del visus nel DM di tipo 1 e di tipo 2
(livello 1)    Per quanto riguarda la RD
proliferante, l'ipertensione arteriosa è
confermata essere un fattore indipendente di
rischio, ma solo nel DM di tipo 1    E' stata
osservata una relazione continua tra pressione
arteriosa sistolica (senza evidenza di soglia) e
rischio di RD nel DM di tipo 2 Dislipidemia  
La dislipidemia rappresenta un fattore di rischio
per la perdita del visus (livello 1)
Gravidanza   La gravidanza è un fattore di
rischio indipendente per la progressione della RD
(Livello 1)   DCCT la gravidanza nel DM di
tipo 1 induce un transitorio incremento del
rischio di RD, sebbene la progressione a lungo
termine della RD iniziale non appaia come
influenzata della gravidanza   I pazienti a
maggior rischio per progressione della RD hanno
il peggior controllo glicemico all'inizio della
gravidanza, il maggiore miglioramento del
controllo glicemico durante la prima fase della
gravidanza, presentano ipertensione e
pre-eclampsia (Livello 1)
12
Fattori di rischio (2)
Fumo   Esistono rapporti controversi su
fumo/RD nello studio osservazionale a 10 anni
WESDR, così come in uno studio multicentrico
condotto in Germania per il DM di tipo 1, lo
stato di fumatore o il numero di sigarette fumate
non si associano in modo significativo con la RD
  Nell'UKPDS si è osservata una relazione alla
diagnosi di DM e nei soggetti maschi tra fumo di
sigaretta e progressione della RD   Il fumo di
sigaretta triplica il rischio di progressione
della RD Alcool    I dati derivanti del WESDS
non individuano una relazione consumo di alcool
(moderato) e RD Attività Fisica   L'attività
fisica non appare essere associata con variazioni
nel rischio di progressione della RD o lo
sviluppo della forma proliferante nel DM di tipo
1
13
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Cosa non sono le Linee-Guida...
• Protocollo schema pre-definito di comportamento
  diagnostico-terapeutico (protocollo di ricerca)
• Standard significato normativo ? giudizio di
  qualità dellassistenza ? valore soglia al di
  sotto la prestazione è sub-ottimale

14
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Cosa sono le Linee-Guida (1)...
• Raccomandazioni di comportamento clinico,
  prodotte attraverso un processo sistematico, allo
  scopo di assistere medici (operatori sanitari) e
  pazienti nel decidere quali siano le modalità di
  assistenza più appropriate in specifiche
  situazioni cliniche (Società Italiana per la
  Qualità dellAssistenza Sanitaria - Federazione
  delle Società Medico Scientifiche, 1997)

15
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Cosa sono le Linee-Guida (2)
• Il risultato di un percorso metodologico nel
  quale vengono integrati elementi derivati dalle
  evidenze scientifiche disponibili, filtrati
  attraverso lopinione di esperti -sia della
  comunità scientifica, sia rappresentanti di altre
  figure professionali- e dei rappresentanti di
  altre componenti sociali (utenti, pazienti, etc.)
  (Società Italiana per la Qualità dellAssistenza
  Sanitaria - Federazione delle Società Medico
  Scientifiche, 1997)

16
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Le Linee-Guida devono
• essere fondate consistenti con la letteratura
• e quindi valide e riproducibili
• frutto di lavoro multidisciplinare e
  rappresentativo
• esplicitare la forza delle raccomandazioni
• Le L-G non possono essere elaborate da un
  operatore singolo

17
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Commissione per le L-G Retinopatia Diabetica
• Alberto Aronica (FIMMG-Federazione Italiana
  Medici di Famiglia)
• Marco Aschei (Tribunale dei Diritti del Malato)
• Francesco Bandello (SIR-Società Italiana della
  Retina)
• Carlo Coscelli (AMD-Associazione Medici
  Diabetologi)
• Anna Rita Leoncavallo (ANAAO-ASSOMED-Associazione
  Medici Dirigenti)
• Roberto Lombardi (FAND-AID Associazione Italiana
  Diabetici)
• Antonio Nicolucci (Consorzio Mario Negri Sud)
• Massimo Porta (SID-Società Italiana di
  Diabetologia)
• Alfredo Reibaldi (SOI-APIMO-AMOI Società
  Oftalmologica Italiana)
• Tatiana Segato (Gruppo di Studio Complic. Oculari
  della Soc. Ital. di Diabetologia)
• Marina Trento (FAND-AID Associazione Italiana
  Diabetici)

18
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Perché le Linee-Guida...
• Massimizzare i risultati dellassistenza
  sanitaria
• Migliorare la pratica clinica
• Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica
  (1)...
• EBM programmi di screening e trattamento
  potrebbero ridurre drasticamente la cecità da RD
• Programmi di screening e trattamento
  consentirebbero risparmi di economia sanitaria

19
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica
  (2)...
• Nei paesi in cui i programmi sono stati
  applicati (Islanda, Svezia) ? sostanziale
  riduzione della cecità da RD
• La RD è la patologia con miglior rapporto
  costo-beneficio (QALY)
• In Italia, cecità da diabete... ?, ma tuttora
  sono frequenti i casi di Oftalmopatia Diabetica
  Avanzata

20
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica
  (3)...
• Diabete mellito in Italia 3-4 della popolazione
  (1.950.000-2.600.000)
• IDDM/NIDDM 1/10
• 1/3 NIDDM misconosciuti
• OMS nel 2025, la frequenza del DM raddoppierà
  (invecchiamento della popolazione, sedentarietà,
  scorrette abitudini alimentari)

21
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Classificazione della Retinopatia Diabetica (1)
• Assenza di RD
• RD non proliferante (? maculopatia)
• Lieve
• Moderata
• Avanzata (o grave o pre-proliferante)
• RD proliferante (? maculopatia)
• Oftalmopatia diabetica avanzata

22
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Classificazione della Retinopatia Diabetica (2)
• Maculopatia edematosa
• Edema maculare non clinicamente significativo
• Edema maculare clinicamente significativo
• Maculopatia ischemica

23
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Classificazione della Retinopatia Diabetica (3)

24
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Lo screening
• Una procedura diagnostica semplice, applicata
  ad unintera popolazione a rischio, con lo scopo
  di individuare le lesioni che possono
  identificare, previo approfondimento diagnostico,
  i quadri clinici da sottoporre ad idonea terapia.
  Lo screening non è un iter diagnostico completo,
  ma una metodica per individuare i pazienti che
  necessitano di ulteriori indagini.

25
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Lo screening della retinopatia diabetica perché
  (1)...
• 1. Affronta un problema sanitario importante
• 2. La storia naturale della RD è nota. E
  possibile trattare efficacemente alcuni stadi,
  soprattutto quelli più precoci
• 3. Talora è asintomatica anche in fase avanzata
• 4. Esistono test di screening semplici, rapidi,
  economici, sensibili, specifici, non invasivi,
  bene accetti

26
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Lo screening della retinopatia diabetica perché
  (2)...
• 5. Esistono trattamenti molto efficaci (laser),
  soprattutto se eseguiti tempestivamente
• 6. Screening e trattamento della RD sono le
  procedure con miglior QALY in Medicina
• 7. Laddove già applicato (Islanda, Svezia), lo
  screening della RD ha ridotto significativamen
  te la cecità da diabete mellito

27
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Scopo dello screening
• 1. Identificare RD proliferante e CSME
• 2. Identificare le PPDR (PDR nel 40 entro 12
  mesi)
• Metodologie di screening
• 1. Oftalmoscopia diretta
• 2. Oftalmoscopia indiretta
• 3. Retinografie a colori o in bianco e nero
  (non- mydriatic fundus camera)

28
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Tempistica dello screening ed invio alloculista
  (1)

29
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Tempistica dello screening ed invio alloculista
  (2)

30
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Tempistica dello screening ed invio alloculista
  (3)

31
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Tempistica dello screening ed invio alloculista
  (4)

32
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Periodicità dello screening (1)
• Diabete tipo 1
• 1. Alla diagnosi (fini educativi-dimostrativi)
• 2. Dopo 5 anni dalla diagnosi o alla pubertà
• -in assenza di RD, almeno ogni 2 anni
• -in presenza di RDNP lieve o moderata, ogni 6
  mesi
• -se RD più grave, a giudizio delloculista

33
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Periodicità dello screening (2)
• Diabete tipo 2
• 1. Alla diagnosi
• -in assenza di RD, almeno ogni 2 anni
• -in presenza di RDNP lieve o moderata, ogni 6
  mesi
• -se RD più grave, a giudizio delloculista

34
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Periodicità dello screening (3)
• In gravidanza
• 1. In fase di programmazione (se possibile)
• 2. Alla conferma della gravidanza
• -in assenza di RD, almeno ogni 3 mesi fino al
  parto
• -in presenza di RD di qualsiasi gravità, a
  giudizio delloculista

35
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Periodicità dello screening (4)
• Eseguire lo screening o ripeterlo frequentemente
• in caso di
• 1. Ricoveri ospedalieri
• 2. Insufficienza renale cronica
• 3. Pazienti operati di cataratta
• Raccomandazione di grado C basata
• su evidenze di livello IV

36
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Raccomandazioni
• Grado A letteratura di buona qualità e coerenza
  complessive, almeno un trial randomizzato
  controllato riferito specificamente alla
  raccomandazione in questione
• Grado C opinioni o rapporti di comitati di
  esperti e/o esperienze cliniche riferite da fonti
  autorevoli e rispettate. Assenza di studi clinici
  di buona qualità direttamente riferiti
  allargomento in questione

37
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Tipo di evidenza
• Livello Ia evidenza ottenuta da meta-analisi di
  trial randomizzati controllati
• Livello Ib evidenza ottenuta da almeno un trial
  randomizzato controllato
• Livello IV evidenza ottenuta da opinioni e
  rapporti di comitati di esperti e/o da esperienze
  cliniche di fonti autorevoli e rispettate

38
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Diagnostica della retinopatia diabetica
• Visita oculistica completa
• La fluorangiografia solo per
• -interpretazione patogenetica delledema
• -individuazione di neovasi dubbi
• -definizione delle zone ischemiche
• -interpretazione di perdite visive non
  giustificate

39
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• La fluorangiografia retinica non è indicata per
  lo screening e la diagnosi della retinopatia
  diabetica
• Questa è una raccomandazione di grado C
• basata su evidenze di livello IV

40
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Trattamento medico della RD (1)
• Controllo glicemico
• Per ritardare e rallentare la RD si deve
  raggiungere e mantenere nel tempo il miglior
  controllo possibile della glicemia (?110 mg/dl a
  digiuno, ?160 mg/dl 2 ore dopo i pasti, HbA1C ?
  7) sia nel diabete tipo 1 (DCCT) sia nel diabete
  tipo 2 (UKPDS)
• Questa è una raccomandazione di grado A
• basata su evidenze di livello Ib

41
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Trattamento medico della RD (2)
• Controllo glicemico
• Un rapido miglioramento del controllo metabolico
  può essere seguito, nel breve termine, da un
  peggioramento della RD, che tende però a
  stabilizzarsi nel tempo (? attenzione alle PPDR)
• Questa è una raccomandazione di grado A
• basata su evidenze di livello Ib

42
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Trattamento medico della RD (3)
• Pressione arteriosa sistemica
• Mantenere i valori pressori ? 130/85 (WHO/IHS)
• Questa è una raccomandazione di grado C
• basata su evidenze di livello IV

43
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Trattamento laser della RD (1)
• Maculopatia
• Il trattamento focale o a griglia o una loro
  combinazione deve essere eseguito nei pazienti
  affetti da Clinically Significant Macular Edema.
  (CSME)
• Questa è una raccomandazione di grado A
• basata su evidenze di livello Ib

44
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Trattamento laser della RD (2)
• RD proliferante
• La PRP deve essere eseguita con urgenza in tutti
  i casi di RD proliferante ad alto rischio
  (neovasi gt1/3 disco ottico e/o emorragie
  preretiniche)
• Questa è una raccomandazione di grado A
• basata su evidenze di livello Ib

45
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Trattamento laser della RD (3)
• RD proliferante
• Nei casi di RD proliferante non ad alto rischio
  o di RD preproliferante è indicata la PRP se il
  monitoraggio è problematico
• Questa è una raccomandazione di grado A
• basata su evidenze di livello Ib

46
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Trattamento laser della RD (4)
• RD proliferante
• Le eventuali lesioni maculari associate devono
  essere trattate almeno 2 settimane prima della
  PRP. In caso di RDP ad alto rischio il
  trattamento deve essere condotto in concomitanza
  con la PRP
• Questa è una raccomandazione di grado A
• basata su evidenze di livello Ib

47
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Vitrectomia via pars plana
• Vitrectomia ed endofotocoagulazione vanno
  eseguite nei seguenti casi
• 1. Grave emovitreo da gt 3 mesi
• 2. Grave RDP nonostante la PRP
• 3. Distacco maculare trazionale recente
• 4. Distacco misto trazionale-regmatogeno
• 5. Rubeosi iridea associata ad emovitreo
• Questa è una raccomandazione di grado A
• basata su evidenze di livello Ib

48
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Raccomandazioni per lo screening (1)
• Il medico di famiglia deve definire le modalità
  di screening per i pazienti non seguiti presso
  una struttura diabetologica
• Le strutture diabetologiche devono dotarsi di
  quanto necessario per far eseguire lo screening

49
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Raccomandazioni per lo screening (2)
• E comunque essenziale la collaborazione con la
  struttura oculistica più vicina attrezzata per
  diagnosi e terapia, stabilendo adeguati canali di
  rapida presa in carico dei pazienti identificati
  con lo screening
• E incoraggiata la creazione di strutture
  integrate per lo screening e la terapia della RD
  (Centri Retinopatia Diabetica)
• Questa è una raccomandazione di grado C
• basata su evidenze di livello IV

50
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Raccomandazioni per lo screening (3)
• Qualunque forma di screening venga utilizzata, il
  risultato deve essere comunicato al medico di
  famiglia ed al diabetologo
• E cruciale il coinvolgimento dei pazienti
  (informazione scheda con i dati ed i risultati e
  la data per lappuntamento successivo)
• Questa è una raccomandazione di grado C
• basata su evidenze di livello IV

51
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Verifica e controllo di qualità
• Loperato di chi esegue lo screening sulla
  popolazione diabetica potrà essere valutato
  ricorrendo a gold standard quali le
  retinografie lette da un centro indipendente o la
  valutazione eseguita dalloculista su campioni di
  pazienti scelti in modo randomizzato
• Questa è una raccomandazione di grado C
• basata su evidenze di livello IV

52
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Disseminazione
• Ministero della Sanità
• Agenzia per i Servizi Sanitari Nazionali
• Regioni ed Assessorati alla Sanità
• Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali
• Aziende Sanitarie Locali
• FNOM-CeO e Ordini dei Medici Provinciali
• Organizzazioni Professionali e Sindacali Mediche
• Società Scientifiche
• Università

53
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

• Implementazione
• Linee-Guida ? protocolli locali
• Promemoria per i pazienti, formazione continua,
  verifica
• Revisioni ed Aggiornamenti
• Le Organizzazioni che hanno prodotto queste
  Linee-Guida
• Scadenza biannuale