Schizofrenie

1
Schizofrenie

• Iva Dudová
• Detská psychiatrická klinika
• UK 2. LF a FN Motol
• Praha

2
Základní charakteristiky SCH

• Závažné psychotické onemocnení s
  významnými poruchami v oblasti myšlení
  (formálními i obsahovými), vnímání, emocí,
  projevu chování a kognitivních funkcí.
• Mnohotvárný psychopatologický obraz, klinický
  prubeh i vyústení.
• Nejistá terapeutická odpoved.
• Nejednotná etiopatogeneze.

3
Základní charakteristiky SCH

• Casto casný nástup príznaku a chronický prubeh s
  významným funkcním postižením, zmenami osobnosti,
  sníženou kvalitou života s vysokou mírou pracovní
  neschopnosti a trvalé invalidity, závažným
  dopadem na rodiny nemocných i celou spolecnost.

4
Tragedie schizofrenie

• katastrofická nemoc
• tendence chronicky pretrvávat
• bežné onemocnení ( 0,5 - 1 populace )
• pomer suicidií 5 - 10

5
ZJEDNODUŠENÍ KOMPLEXNOSTI
SCHIZOFRENIE

• Rozdelení symptomu do dvou skupin
• POZITIVNÍ porušení nebo nadnesení normálních
  funkcí ( produktivní)
• NEGATIVNÍ oslabení nebo ztráta normálních funkcí
  ( deficitní)

6
POZITIVNÍ SYMPTOMY

• SYMPTOM
• Halucinace
• Bludy
• Desorganizovaná rec
• Bizardní chování

• PORUŠENÁ FUNKCE
• Vnímání
• Myšlení
• Myšlení / jazyk
• Chování

7
NEGATIVNÍ SYMPTOMY

• SYMPTOM
• Alogie
• Afektivní oploštení
• Abulie
• Anhedonie

• SNÍŽENÁ FUNKCE
• Plynulost reci/myšlení
• Emocní výraz
• Vule a energie
• Hedonická kapacita

8
Duležitost negativních symptomu

• Porušená schopnost funkce v denním živote
• udržet se v zamestnání
• vytváret prátelství
• mít úzké rodinné vztahy

9
HISTORICKÉ KONCEPCE

• Emil Kraepelin
• Eugen Bleuler
• Kurt Schneider

10
Charakteristické symptomy SCH

• Kraepelin emocní oploštelost,
  abulie,
• ztráta vnitrní jednoty
• Bleuler formální poruchy myšlení,
• neschopnost vztahovat se realisticky k
  
• zevnímu svetu
• Schneider specifické typy bludu a
• halucinací (jasne patologické
  fenomeny)

11
ZÁKLADNÍ KRITERIA MKN-10 PRO SCHIZOFRENII

• Charakteristické symptomy trvají alespon jeden
  mesíc
• Pokud je prítomna porucha nálady, musí ji
  charakteristické symptomy predcházet o jeden
  mesíc
• Není zpusobena organickým mozkovým onemocnením
  ani abuzem drog

12
KRITERIA MKN-10 CHARAKTERISTICKÉ SYMPTOMY

• Nejméne jeden z následujících symptomu
• ozveny myšlenek, vnášení myšlenek, odnímání
  myšlenek nebo jejich vysílání
• bludy kontroly, ovlivnování nebo pasivity, bludná
  percepce
• komentující nebo diskutující hlasy, hlasy
  pricházející z nejaké cásti tela
• pretrvávající bludy, které jsou kulturálne
  neprimerené a zcela nemožné

13
KRITERIA MKN-10 CHARAKTERISTICKÉ SYMPTOMY

• Nejméne dva z následujících symptomu
• pretrvávající halucinace kteréhokoli smyslu, když
  jsou doprovázeny bludy
• neologismy, blokády nebo interpolace v proudu
  myšlení, jejichž výsledkem je inkoherence nebo
  irelevantní rec
• katatonní projevy
• negativní príznaky(výrazná apatie, chudost reci,
  oploštení nebo nevhodnost emocních reakcí)

14
Tradicní podtypy

• delí pacienty na základe prevažujících symptomu
• užitecný prediktor
• prognózy
• sociálního a pracovního fungování
• odpovedi na lécbu

15
MKN-10 typy SCH

• paranoidní
• hebefrenní
• katatonní
• reziduální
• nediferencovaná
• postschizofrenní deprese
• simplexní schizofrenie

16
Paranoidní schizofrenie

• Nejcastejší podtyp
• Typické bludy (paranoidne persekucní a
  vztahovacnosti) a halucinace (sluchové,
  intrapsychické)
• typické bludy kontrolovanosti, ovlivnování,
  vztahovacnosti, pronásledování, žárlivecké, o
  zvláštním poslání, vznešeném rodu, telesných
  zmenách, prožitky pasivity

17
Hebefrenní schizofrenie

• Zacátek typicky v adolescenci
• Zmeny afektivity (oploštelá, nepriléhavá nálada)
  a emotivity, poruchy chování (bezcílné a
  nepredvídatelné, obtížne usmernitelné),
  dezorganizované myšlení (paralogie, inkoherence).

18
Katatonní schizofrenie

• Poruchy psychomotoriky stupor x excitace až
  raptus, negativismus, katalepsie (nástavy,
  flexibilitas cerea), stereotypie (grimasování,
  verbigerace), echomatismy (echolálie, echomimie,
  echopraxie), manýrování.

19
Reziduální schizofrenie

• Chronická fáze onemocnení
• Negativní príznaky - psychomotorické zpomalení,
  hypoaktivita, oploštelá afektivita, pasivita a
  ztráta iniciativy, ochuzená rec, omezení
  neverbální komunikace, sociální stažení a
  ochuzení, zanedbávání zevnejšku.
• Prítomnost minimálne jedné schizofrenní epizody v
  anamnéze

20
Další podtypy SCH dle MKN-10

• Simplexní SCH bez predchozí prítomnosti
  psychotických príznaku, plíživý rozvoj, negativní
  príznaky, sociální izolace.
• Nediferencovaná SCH smíšené príznaky více než
  jednoho typu.
• Postschizofrenní deprese depresivní príznaky do
  roka po odeznení schizofrenní ataky.

21
Epidemiologie schizofrenie

• Incidence schizofrenie u dospelých je 2-4 prípady
  na 10 tisíc osob v jednom roce
• Životní riziko (tj. kolik lidí onemocní behem
  svého celého života) je 1
• Pomer pohlaví ženy/muži je 11

22
Etiologie schizofrenie - multifaktoriální

• Heredita - polygenní dedicnost
• Zvláštní abnormity - CT, MR, PET, SPECT, EEG,
  polysomnografie, evokované potenciály,
  imunologie, endokrinologie, histopatologie,
  neurologie, sledovací ocní pohyby
• Biochemické faktory - dopamin, noradrenalin,
  serotonin, GABA, enzymy, gluten, fenyletylamin
• Psychosociální faktory - individuální, rodinné,
  spolecnost a okolní prostredí
• Psychodynamické faktory - rozvoj primitivních
  obranných mechanismu

23
MKN-10 psychotické poruchy

• schizofrenie
• schizotypní porucha
• trvalé duševní poruchy s bludy
• akutní a prechodné psychotické poruchy
• indukovaná porucha s bludy
• schizoafektivní porucha
• jiné neorganické psychotické poruchy

24
Nekterá bežne provádená vyšetrení

• kompletní krevní obraz
• moc sediment
• endokrinní testy
• jaterní testy
• elektroencefalogram
• výpocetní tomografie
• magnetická rezonance
• neuropsychologické testy
• projektivní testy

25
Prubeh a prognóza schizofrenie

• Nástup nejcasteji mezi 20.-29. rokem veku u mužu
  a mezi 25.-34. rokem veku u žen
• Vzácne do 10 a nad 40 let
• Prodromální príznaky - deprese, úzkost
• Spouštecí faktory - emocní krize, ztráta blízké
  osoby, izolace, nemoc, trauma, užívání drog
• Castejší riziko náhlé smrti, somatických chorob,
  kratší délka života
• Násilné ciny se nevyskytují casteji než v obecné
  populaci

26
Prubehové varianty SCH

• A jediná epizoda s úplnou remisí
• B v atakách s úplnými remisemi
• C v atakách se stabilním defektem
• D v atakách s postupným defektem
• E chronický, s postupnou deteriorací

27
Výsledný stav

• Mezinárodní pilotní studie SCH (2 roky)
• u více než poloviny dochází k jistému stupni
  remise
• Navazující dlouhodobé studie (po 10 letech)
• pouze 4 pacientu v úplné remisi
• 25 v remisi, ale s psychotickými exacerbacemi
• 20 chronicky psychotických
• 50 v neúplné remisi

28
Diferenciální diagnóza schizofrenie

• jiné psychotické poruchy
• poruchy nálady
• nepsychotické poruchy osobnosti
• psychotické poruchy navozené abuzem drog
  (amfetaminy, marihuana, halucinogeny, kokain)
• psychotické poruchy organické ( temporální
  epilepsie, tumory, ictus, úraz, infekce,
  autoimunitní choroby, roztroušená skleroza)

29
Lécba schizofrenie

• Akutní cíl redukce psychotických príznaku a
  stabilizace s obnovením normálního fungování
• - zacít co nejdríve lécbu NL v monoterapii
  dostatecnou dobu (4-6 týdnu) v dostatecné dávce
• Dlouhodobá cíl dosažení remise, její udržení a
  prevence relapsu
• - kontinuální, monoterapeutická, co
  nejnižší efektivní dávka

30
Shrnutí o farmakologické lécbe

• Neuroleptika jsou stežejní pro lécbu
  schizofrenie.
• Úcinkují antipsychoticky spíše než
  antischizofrenne.
• Vetšina pacientu by mela dostávat nejnižší možnou
  dávku.
• Úcinná dávka je obvykle stanovená empiricky.
• Vetšina nemocných má prospech z udržovací lécby.

31
Celoživotní lécba

• U pacientu s anamnézou mnohocetných relapsu.
• Pri dvou epizodách schizofrenie behem peti let.
• Pri pretrvávání reziduálních príznaku.
• McIntyre et al., APA Practice Guidelines,
  2004

32
Lécba schizofreniedle doporucených postupu
psychiatrické péce
Krok 1 1. volba Atypická neuroleptika Klasická neuroleptika ( BZD)
Krok 2 2. volba Zmena na (jiné) atypické neuroleptikum
Krok 3 3. volba Klozapin
Kombinace (klozapin další NL) Augmentace (klozapin SN, AD) Klozapin ECT
33
Pusobení neuroleptik na receptorové úrovni
Druh receptoru (R) Klinické príznaky
Blokáda dopaminových D2 R v mezolimbické a mezokortikální oblasti v nigrostriatální oblasti v tuberoinfundibulárním systému Antipsychotický úcinek Extrapyramidové reakce Prolaktinémie, anovulace, amenorea
Blokáda serotoninových S2 R Úprava spánku, nálady, regulace chování, zlepšení negativních príznaku
Blokáda adrenergních alfa1 R Kardiovaskulární poruchy, pokles libida, poruchy erekce, chut k jídlu
Blokáda histaminových H1 R Hypnosedativní pusobení, hypotenze, zvyšování hmotnosti
Blokáda muskarinových R Anticholinergní pusobení
34
Klasická neuroleptika

• Blokáda postsynaptických dopaminových D2/D3
  receptoru
• Sedativní (bazální) chlorpromazin,
  levomepromazin, thioridazin, chlorprothixen
• Incizivní perfenazin, haloperidol, flupenthixol

35
Problémy klasická neuroleptika

• nežádoucí úcinky (extrapyramidové, KV,
  anticholinergní, sex.dysfunkce, sedace)
• neúplná úcinnost pozitivní príznaky
• 10 20 nonrespondéru
• 50 reziduální príznaky
• minimální úcinnost na jiné príznaky
• negativní príznaky
• depresivní príznaky
• kognitivní dysfunkce

36
Atypická neuroleptika

• Selektivní antagonisté dopaminových D2/D3
  receptoru sulpirid, amisulpirid
• SDA (antagonisté serotoninových a dopaminových
  receptoru) risperidon, ziprasidon, sertindol
• MARTA (multireceptoroví antagonisté)
  klozapin, olanzapin, quetiapin, zotepin
• Dopaminoví dualisté/serotoninoví antagonisté -
  aripiprazol

37
Výhody atypických neuroleptik

• širší terapeutické spektrum
• terapeutická úcinnost na
• pozitivní príznaky
• refrakterní - reziduální príznaky
• redukce, prevence
• negativního (deficitního) syndromu
• depresivnich príznaku
• kognitivního deficitu
• žádné (méne) nežádoucí úcinky
• objektivní akutní EPS, TD
• subjektivní dysforie

38
Více výhod atypických neuroleptik

• casnejší lécba pri první epizode
• vetší ochota léky brát, menší stigma
• casnejší a lepší spolupráce v programech
  psychosociální rehabilitace
• lepší spolupráce (kompliance), méne
  relapsu/rehospitalizací
• vyšší úroven reintegrace, lepší kvalita života

39
Nežádoucí úcinky atypických NL

• Neurologické ris
• Metabolický syndrom klo, ola
• Prírustek hmotnosti ola, klo
• Diabetes, hyperlipidémie klo, ola
• Hyperprolaktinémie, sexuální dysfunkce ris, ami
• Hypotenze a ortostatismus klo
• Kardiální - zip

40
Doporucené dávky atypických NL dle
doporucených postupu psychiatrické péce
NL Pocátecní dávky Castost podávání Cílová dávka 1.epizody Cílová dávka Opak.epizody Max. dávka
Amisulpirid 200 (1)-2 100-300 400-800 1200
Aripiprazol 10-15 1 15-(30) 15-30 30
Klozapin 25 2-(4) 100-250 200-450 900
Olanzapin 5-10 1 5-15 5-20 20
Quetiapin (50)-100 2 300-600 400-750 800
Risperidon 2 1-2 4 3-6 (10) 16
Ziprasidon 4 2 40-80 80-160 160
Zotepin 25-50 2-(4) 50-150 100-250 450
41
Psychoterapie schizofrenie
Pacient Forma PT ci intervence
Dobrá terapeutická aliance Individuální PT psychodynamická
Zretelné príznaky s náhledem Kognitivne behaviorální postupy
Schopnost vytvorení terap. aliance Podpurná PT
Problémy v oblasti vztahu Skupinová PT
Pravidelný kontakt s rodinou Rodinná PT
Kognitivní poruchy Kognitivní rehabilitace
Deficity sociálních dovedností Trénink sociálních dovedností
Riziko hospitalizace, nespolupráce Asertivní komunitní lécba
Nezamestnaný se zájmem pracovat Podporované zamestnání
42
Strategie psychosociální lécby

• Vcasné zjištení a zásah
• Podpora farmakoterapie
• Techniky lécby hospitalizovaných pacientu
• Zvládání stresu orientované na další kariéru
• Trénink životních dovedností
• Zajištení sociálních potreb
• Vzdelávací techniky a rodinná terapie
• Kognitivne - behaviorální terapie