NUTRITION PARENTERALE DES d

1
NUTRITION PARENTERALEDES dAnesthésie-Réanimati
on20 mai 2005

• Dr PERRIER Jean-François
• Réanimation JM PICARD
• CHU Nancy-Brabois

2
NUTRITION PARENTERALE
POURQUOI UNE NP ?
POUR QUI UNE NP ?
QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ?
COMMENT APPORTER LA NP ?
3
DENUTRITION PREVALENCE A L HÔPITAL
UN CONSTAT 30 à 50 des patients sont
dénutris à leur admission
4
DENUTRITION DESEQUILIBRE
DENUTRITION CHRONIQUE
DEFAUT DAPPORT
 COMPORTEMENT DE JEÛNE PROLONGE
CACHEXIE PROGRESSIVE
5
DENUTRITION DESEQUILIBRE
DENUTRITION AIGUE
AUGMENTATION DES BESOINS Etats
dagression
COMPORTEMENT HYPERMETABOLIQUE 
ADAPTATION LUTTE
EMBALLEMENT DES CYCLES PHYSIOLOGIQUES
 AUTO-CANNIBALISME   
6
DENUTRITION CO-FACTEUR DE MORBIDITE
DETSKY 1987 BUZBY 1980 WARNOLD 1984 DI
COSTANZO 1995
7
DENUTRITION CO-FACTEUR DE MORBIDITE
Complications infectieuses
Pneumonies
Abcès profonds
Péritonites
Septicémie
Infections urinaires
Infection de paroi
8
DENUTRITION CO-FACTEUR DE MORBIDITE
Complications non infectieuses
Désunion danastomose, de plaie opératoire
Détresse respiratoire
Complications digestives
Escarres
Cardio-vasculaires, nécrose, arythmie
Thrombo-emboliques
9
DENUTRITION CO-FACTEUR DE MORBIDITE
COMPLICATIONS GRAVES
DENUTRIS
NON DENUTRIS
p
Braga (440) Mullen (145) Veterans Affairs
31 42 43
14 16 24
p lt 0,001 p lt 0,001 p lt 0,001
10
NUTRITION PARENTERALE
POURQUOI UNE NP ?
POUR QUI UNE NP ?
QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ?
COMMENT APPORTER LA NP ?
11
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
Comment rechercher une dénutrition
A DONNEES CLINIQUES
B MARQUEURS BIOLOGIQUES
C TESTS IMMUNOLOGIQUES
D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE
12
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
A DONNEES CLINIQUES
INTERROGATOIRE

• SIGNES FONCTIONNELS SECONDAIRES
• Asthénie, difficulté de concentration

• SIGNES DIGESTIFS
• Anorexie, dysphagie, troubles du transit

• ENQUETE ALIMENTAIRE

13
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
A DONNEES CLINIQUES
EXAMEN CLINIQUE

• RECHERCHER DAUTRES SIGNES CLINIQUES
• Peau sèche, fine, ongles et cheveux
  cassants

14
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
A DONNEES CLINIQUES
EXAMEN CLINIQUE

• ANTHROPOMETRIE (1)
• ? INDICE DE QUETELET ( ou indice de masse
  corporelle IMC ou BMI)

(Normales 18 à 25)
15
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
Poids
Taille
BMI ou IMC
16
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
A DONNEES CLINIQUES
EXAMEN CLINIQUE

• ANTHROPOMETRIE (2)

? PLI CUTANE TRICIPITAL
? PERIMETRE BRACHIAL
? FORCE MUSCULAIRE
17
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
A DONNEES CLINIQUES
INDEX DE BAKER ET DETSKY
Evaluation clinique globale subjective
questionnaire simple performant et reproductible
? Examen physique graisse /s cutanée,
perte musculaire, oedèmes (cheville, sacrum)
Patient non ou modérément ou sévèrement dénutri
CCL
N.Engl.J.Med 1982.306.969-972
18
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
A DONNEES CLINIQUES
B MARQUEURS BIOLOGIQUES
C TESTS IMMUNOLOGIQUES
D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE
19
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
B MARQUEURS BIOLOGIQUES
PROTEINES NUTRITIONNELLES

• ALBUMINE

(normale 35 à 50 g /l)

• Demi-vie de 20 jours

• Albuminémie inférieure à 30g /l
• Dénutrition protéique chronique sévère

• Albumine Marqueur pronostique global

SELTZER 1979 REINHARD 1980 KAMINSKI 1977
YOUNG 1978
20
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
B MARQUEURS BIOLOGIQUES
PROTEINES NUTRITIONNELLES

• PREALBUMINE ou TRANSTHYRETINE valeur normale
  250 à 350 mg/l diminue si inflam ou ins.hépat

• TRANSFERRINE valeur normale 2 à3,5 g/l
  augmente si anémie ou inflammation

• PROTEINE VECTRICE DU RETINOL valeur normale 45
  à 70 mg/l augmente si inflam ins rén ou hépat

Pas de Valeur Prédictive Positive Supérieure
21
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
INDICE DE BUZBY (NRI ou IRN)

• IRN Indice de Risque Nutritionnel

• IRN 1,519 x Albuminémie(g/l) 0,417 x (poids
  actuel/poids usuel) x 100

• Dénutrition grave si IRN lt 83.5
• Dénutrition modérée si 83.5ltIRNlt97.5

22
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
23
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
B MARQUEURS BIOLOGIQUES
BILAN AZOTE
Nu Urée urinaire (g/24h) 2,14
NUTRITION ARTIFICIELLE Contenu en azote en g
(1g N 2,2 g urée 6 g protéines)
2 g
Pertes fécales (transit normal)
NUTRITION ORALE Contenu en azote en g (1g
protéines 0,16g dazote)
2g/l si vomissements 1 à 8 g/l si fistule
ENTREES en g/24 H
SORTIES en g/24 H
AUSSEL 1992 KONSTANTINIDES 1992
24
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
A DONNEES CLINIQUES
B MARQUEURS BIOLOGIQUES
C TESTS IMMUNOLOGIQUES
D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE
25
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
TESTS CUTANES

• Infection grave chez 58 des patients avec
  anergie versus 10 chez les patients avec réponse
  normale plt0.001

• Mortalité chez 78 des patients avec anergie
  versus 8.4 chez les patients avec réponse
  normale plt0.001

26
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
INDICE NUTRITIONNEL PRONOSTIQUE INP

• INP 158-16.6(albumine(g/l)-0.78PCT
• - 0,20(transferrine)-5.8(tests cutanés)

• Risque élevé si INP gt 50
• Risque modéré si 40ltINPlt50

27
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
A DONNEES CLINIQUES
B MARQUEURS BIOLOGIQUES
C TESTS IMMUNOLOGIQUES
D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE
28
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL
C IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE
Mesure de la composition corporelle par méthode
non invasive (passage dun courant alternatif à
travers les tissus par la méthode à 2
électrodes / 2 fréquences )
29
NUTRITION PARENTERALE
I POURQUOI UNE NP ?
II POUR QUI UNE NP ?
III QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ?
IV COMMENT APPORTER LA NP ?
30
NUTRITION PARENTERALE
Que faut-il apporter en NP?
CALORIES
PROTIDES
ELECTROLYTES
VITAMINES
OLIGOELEMENTS
31
EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS
DEPENSE ENERGETIQUE DE BASE
32
EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS
BESOINS ENERGETIQUES
B.E. D.E.B. x FACTEUR DE CORRECTION

• Post-opératoire 1 à 1,1
• Fractures multiples 1,1 à 1,3
• Infection sévère 1,3 à 1,6
• Brûlure 1,5 à 2,1

1,1 par augmentation dun degré de température
BESOINS AZOTES
200 à 250 mg / kg/24h
En moyenne
Conf. Consensus agressé 1997 LONG 1979 Conf.
Consensus périop 1994
33
EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS
RAPPORT GLUCIDO-LIPIDIQUE
de 70/30 à 50/50

• Post-opératoire SgtL
• Fractures multiples SgtL
• Infection sévère SL
• Brûlure SgtL
• Insuffisant rénal aiguë SL
• Insuffisant rénal chronique SgtL
• Insuffisance respiratoire aiguë SgtL
• Insuffisance respiratoire ch. SL

34
EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS
LES ELECTROLYTES

• Sodium
• Potassium
• Chlore
• Calcium
• Magnésium
• Sulfates

35
EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS
LES VITAMINES

• Vit B1 2,7 à 3,75 mg/j
• Vit B2 3.24 à 4.5 mg/j
• Vit PP 35 à 50 mg/j
• Vit B5 13 à 19 mg/j
• Vit B6 3,5 à 5 mg/j
• Vit B12 4,5 à 6,5 ?g/j

• Vit A 3000 à 4000 UI/j
• Vit C 90 à 125 mg/j
• Vit D 180 à 250 UI/j
• Vit E 9 à 12 UI/j
• Vit K 1 à 2 mg/j
• Ac Folique 360 à 500 ?g/j

36
EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS
LES OLIGO ELEMENTS

• Lithium
• Molybdène
• Manganèse
• Nickel
• Sélénium
• Vanadium
• Zinc

• Bore
• Chrome
• Cobalt
• Cuivre
• Etain
• Fer
• Fluor
• Iode

néces. Cicatrisation néces. Immunité
37
NUTRITION PARENTERALE
I POURQUOI UNE NP ?
II POUR QUI UNE NP ?
III QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ?
IV COMMENT APPORTER LA NP ?
38
NUTRITION PARENTERALE
A DEFINITIONS - INDICATIONS
B LES SUBSTRATS
C LES PROTOCOLES NUTRITIONNELS
39
DEFINITION
NUTRITION PARENTERALE

• La nutrition artificielle est définie comme un
  apport calorico-azoté exogène comportant au moins
  2 des 3 grands types de macro-nutriments
  (glucides, lipides, protides), des électrolytes,
  des vitamines et des oligo-éléments.

40
DEFINITION
NUTRITION PARENTERALE

• La nutrition artificielle peut être réalisée
• soit par voie digestive (sonde gastrique,
  gastrostomie, jéjunostomie), cest la nutrition
  entérale
• soit par voie veineuse (centrale ou
  périphérique), cest la nutrition parentérale

41
NUTRITION PARENTERALE
INDICATION
Quand la voie orale ou entérale est

• INSUFFISANTE ou INEFFICACE
• ex Grêle court, cancer, agression, grêle
  radique,
• période péri-opératoire, diarrhée

• IMPOSSIBLE
• ex Iléus, tumeur du tube digestif,
  occlusion

• NON INDIQUEE
• ex Pancréatite aiguë, maladie
  inflammatoire du tube digestif en poussée,
  fistule digestive à haut débit

42
En période péri-opératoire
INDICATION

• Patients présentant un état de dénutrition sévère
• Patients ne pouvant reprendre une alimentation
  orale couvrant 60 de leurs besoins nutritionnels
  dans un délai de 7 jours après lopération

43
NUTRITION PARENTERALE
A INDICATIONS
B LES SUBSTRATS
C LES PROTOCOLES NUTRITIONNELS
44
NUTRITION PARENTERALE
LES SUBSTRATS PROTEIQUES
SOLUTIONS DACIDES AMINES

• Définies par le contenu en azote total/litre
• Définies par la composition des Acides Aminés
• Et par le rapport entre les AA essentiels / AA
  totaux
• Apport moyen 200 à 250 mg dazote /kg/j

• Apport maximal dépend du rapport
  calorico-azoté

Recommandation 120 - 200 kcal/g d N
45
NUTRITION PARENTERALE
LES SUBSTRATS PROTEIQUES
AMINOSTAB 18g/l HYPERAMINE 20g/l, 25g/l,
30g/l MULTENE 9,2g/l NEPHRAMINE
6,5g/l NUTRILAMINE 12,8g/l PRIMENE 7,5g/l,
15g/l TOTAMINE 12,4g/l TROPHYSAN 6,5g/l VALINOR
12g/l VAMINE 12g/l
46
NUTRITION PARENTERALE
LES SUBSTRATS PROTEIQUES
DIPEPTIVEN (0,3g/kg/j) N(2) L-alanyl-L-glutamine
ORNICETIL (0,35g/kg/j) Oxoglutarate de L-ornithine

• LArginine et la Glutamine activent le
  système immunitaire et améliorent la trophicité
  de la muqueuse intestinale.

47
NUTRITION PARENTERALE
LES SUBSTRATS GLUCIDIQUES
GLUCOSE
en 2,5, 5, 10, 15, 20, 30, 50

• Apport énergétique 4 kcal/g

• Apport exogène indispensable (couvrir les
  besoins des organes gluco-dépendants)

Apport minimum 150 g/j
48
NUTRITION PARENTERALE
LES SUBSTRATS GLUCIDIQUES
LEVULOSE SORBITOL

• Apport énergétique 4 kcal/g
• Indication particulière dans les cétoses
• Pas dintérêt supplémentaire / glucose

49
NUTRITION PARENTERALE
LES SUBSTRATS LIPIDIQUES
50
NUTRITION PARENTERALE
LES SUBSTRATS LIPIDIQUES
LES LIPIDES TRADITIONNELS

• INTRALIPIDES (huile de soja) (Fresenius)
• ENDOLIPIDES (huile de soja) (Braun)
• IVELIP (huile de soja) (Baxter)
• LIPOVEN (huile de soja) (Fresenius)

51
NUTRITION PARENTERALE
LES SUBSTRATS LIPIDIQUES
LES NOUVEAUX LIPIDES
CLINOLEIC 20 huile de soja
80 huile dolive

• AGPI AGMI nouveau concept
• démulsion lipidique

• Intérêt particulier en pédiatrie et
• chez le patient agressé

• Remarquable stabilité physique

52
NUTRITION PARENTERALE
LES SUBSTRATS LIPIDIQUES
LES NOUVEAUX LIPIDES

• MEDIALIPIDE 50 huile de soja

50 TCM

• Intérêt particulier chez le patient agressé

? En Clinique aucune supériorité démontrée
53
NUTRITION PARENTERALE
LES SUBSTRATS LIPIDIQUES
LES NOUVEAUX LIPIDES

• STRUCTOLIPIDE 50 huile de soja

50 TCM

• Intérêt particulier chez le patient agressé

? En Clinique aucune supériorité démontrée
54
NUTRITION PARENTERALE
LES SUBSTRATS LIPIDIQUES
LES NOUVEAUX LIPIDES

• OMEGAVEN huile de poisson
• 0,1 à 0,2 g/kg/j

• Contenu riche en ac.gras de la famille ?3

• ? des Leucotriènes de la série 5 et des
  prostanoïdes de la série 3

• Rôle important dans la régulation des médiateurs
• pro et anti-inflammatoires

55
NUTRITION PARENTERALE
LES Mélanges Glucose Ac Aminés

• AMINOMIX 2 formules en 1l, 1,5l et 2l
  (Fresenius)
• CLINIMIX 3 formules en 1l, 1,5 et 2l /-E
  (Baxter)
• VAMINE GLUCOSE 100g glucose, 9,4 gN, E
  (Fresenius)

56
NUTRITION PARENTERALE
LES Mélanges Lipide Ac Aminés

• LP MIX 750 ml de nutrilamine à 12,4 g d N
  (9,3gN)
• et 250 ml dendolipide à 20 (500kcal) (Braun)
• MEDIANUT 750 ml de nutrilamine à 12,4 g d N
  (9,3gN)
• et 250 ml de medialipide à 20 (500kcal) (Braun)

57
NUTRITION PARENTERALE
Les mélanges ternaires Glucose Lipide Ac
Aminés

• Laboratoires BRAUN
• Gamme NUTRIFLEX LIPIDE avec ou sans électrolytes
• Glucose Medialipide hyperamine
• G144 N8 1250 et 1875 ml (conc 0.96)
• G120 N5,4 1250 1875 et 2500ml (conc 0.86)
• G64 N4,6 1250 et 1875 ml (conc 0.76)

58
NUTRITION PARENTERALE
Les mélanges ternaires Glucose Lipide Ac
Aminés

• Laboratoires FRESENIUS
• Gamme Kabiven avec électrolytes - 1060mlosmol/l
• Glucose - Intralipide - Aminostab
• rapport G/L 52/48 - concentration 0.75kcal/ml
• 800kcal 5,4gN 1026ml
• 1200kcal 8,1gN 1540ml
• 1600kcal 10,8gN 2053ml
• 2000kcal 13,5gN 2566ml

59
NUTRITION PARENTERALE
Les mélanges ternaires Glucose Lipide Ac
Aminés

• Laboratoires FRESENIUS
• Gamme PeriKabiven avec électrolytes -
  750mlosmol/l
• Glucose - Intralipide Vamine concent
  0.62
• 900kcal 5,4gN 1440ml
• 1200kcal 7,2gN 1920ml
• 1500kcal 9,0gN 2400ml

60
NUTRITION PARENTERALE
Les mélanges ternaires Glucose Lipide Ac
Aminés

• Laboratoires Fresenius
• Gamme StructoKabiven sans électrolytes
  1340mlosmol/l rapport G/L 58/42 conc 0.88
• Glucose Structolipide Aminoven
• 1300kcal 12gN 1500ml
• 1700kcal 16gN 2000ml

61
NUTRITION PARENTERALE
LES mélanges ternaires Glucose Lipide Ac
Aminés

• Laboratoires BAXTER
• Gamme Oliclinomel avec ou sans électrolytes
• Glucose Clinoleic Vamine - conc 0.52
• N4-500 en 1000 1500 et 2000ml - 700 mlosmol/l
• pour la voie veineuse périphérique

62
NUTRITION PARENTERALE
LES mélanges ternaires Glucose Lipide Ac
Aminés

• Laboratoires BAXTER pour la voie veineuse
  centrale
• N5-800 E en 2000ml 995mlosmol/l conc 0.8
• N6-900 /-E en 2000ml 1100mlosmol/l conc 0.9
• N7-1000 /-E en 1000, 1500, 2000 et 2500ml conc
  1.04
• N8-800 E en 2000ml 1230mlosmol/l conc 0.8

63
NUTRITION PARENTERALE
LES mélanges ternaires Glucose Lipide Ac
Aminés

• Laboratoires Fresenius
• pour la voie veineuse centrale ou périphérique
• Vitrimix Glucose Intralipide Vamine
• 1000 kcal 7gN/l 960 mlosmol/l

64
NUTRITION PARENTERALE
65
NUTRITION PARENTERALE
VITAMINES
66
NUTRITION PARENTERALE
67
NUTRITION PARENTERALE
A INDICATIONS
B LES SUBSTRATS
C LES PROTOCOLES NUTRITIONNELS
68
NUTRITION PARENTERALE
MODALITES
69
NUTRITION PARENTERALE
MODALITES
70
NUTRITION PARENTERALE
INTERET DES MELANGES TERNAIRES

• Apporter simultanément de façon équilibrée les
  3 nutriments

? Prescription simplifiée (réduction du risque
derreur)
? Efficacité nutritionnelle prouvée
HYLTANDER? 93, 95 Conf. Consensus agressé ,
1997
71
NUTRITION PARENTERALE
INTERET DES MELANGES TERNAIRES

• Apporter simultanément de façon équilibrée les
  3 nutriments

? Prescription simplifiée (réduction du risque
derreur)
? Efficacité nutritionnelle prouvée

• Moins de manipulations

? Potentiellement moins de risque de contamination
? Réduction de la charge de travail infirmier
HYLTANDER, 93, 95 Conf. Consensus agressé ,
1997
72
NUTRITION PARENTERALE
INTERET DES MELANGES TERNAIRES

• Apporter simultanément de façon équilibrée les
  3 nutriments

? Prescription simplifiée (réduction du risque
derreur)
? Efficacité nutritionnelle prouvée

• Moins de manipulations

? Potentiellement moins de risque de contamination
? Réduction de la charge de travail infirmier

• 1 seule ligne de perfusion

? Moindre dépense de matériel
HYLTANDER 93, 95 Conf. Consensus agressé ,
1997
73
NUTRITION PARENTERALE
SURVEILLANCE

• Surveillance régulière de la glycémie

• Au moins 4 fois le premier jour
• Insuline si glycémie supérieure à ? (1,2 à 1,8
  g/l)
• Jamais darrêt brutal de la parentérale (scanner,
  bloc,)

• Surveillance de la voie veineuse
• Orifice cutané, température, GB,
• Extrémité du cathéter
• Signes de thrombose

• Surveillance cardiovasculaire
• poids, œdème, deshydratation,

74
NUTRITION PARENTERALE
SURVEILLANCE

• Surveillance biologique
• Ionogramme quotidien, osmolarité
• Urée, créatininémie
• Bilan urinaire
• Phosphatase alcalines, ALAT, ASAT, Bilirubine
• Triglycérides
• Taux de prothrombine
• Protidémie, albuminémie, préalbumine,
  transferritine
• Calcium, phosphore, magnésium

75
NUTRITION PARENTERALE
EXEMPLES
76
NUTRITION PARENTERALE
CONCLUSION
77
NUTRITION PARENTERALE
BIBLIOGRAPHIE

• Conférence de consensus sur la nutrition
  artificielle péri-opératoire (16/12/1994).
• Collection REANIMATION éditions Elsevier
  Nutrition de ladulte en réanimation.
• Traité de Nutrition artificielle de ladulte.
  SNFEP
• EMC Alimentation parentérale de ladulte
  36-880-B-10