A HIST

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A HISTÓRIA DO

• EXAMINANDO

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INTRODUÇÃO

• A história e o exame mental do paciente também
  constituem os recursos básicos de um diagnóstico
• Em um modelo psicológico, o exame e a história do
  paciente permitem a coleta de subsídios
  introdutórios que fundamentarão o processo a que
  chamamos de psicodiagnóstico

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• Há pacientes que não são testáveis, dado o grau
  de comprometimento das funções do ego ou das
  outras funções cognitivas, pelo menos em
  determinadas fases da doença
• Por outro lado, deve-se considerar que a maioria
  das técnicas e testes pressupõe alguma forma de
  comunicação e um mínimo de condições de seguir
  instruções e de colaborar.

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• Em segundo lugar, ainda dependendo dos objetivos,
  a tarefa do psicólogo pode restringir a história
  e o exame do paciente, sem administração de
  teste, se pretende chegar a uma avaliação
  compreensiva com vista a uma intervenção
  terapêutica imediata, ou a um entendimento
  dinâmico, para a identificação de conflitos.

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• Assim, a avaliação deste tipo, feita pelo
  psicólogo, pode ter um caráter mais descritivo e
  formal ou mais interpretativo e dinâmico,
  conforme os objetivos do exame e a gravidade ou
  não dos transtornos.

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• Com a história pode-se compreender
• A história pessoal e de anamnese
• História clínica ou da doença atual
• A avaliação psicodinâmica, que também explora a
  perspectiva histórica para entender a
  problemática atual dentro de um contexto vital de
  desenvolvimento.

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• À medida que o paciente relata a sua história, o
  clínico tem condições de avaliar alguns aspectos
  que constam do exame do estado mental do paciente

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• O primeiro contato com o paciente, por exemplo,
  permite não só descrever a sua aparência, como
  observar detalhes do seu comportamento, isto é,
  sobre atenção, concentração e pensamentos.

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• Da mesma maneira, a anamnese envolve um
  levantamento normativo do desenvolvimento, mas
  que, dependendo dos objetivos do exame, pode ser
  de pouca ou nenhuma utilidade.

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• Psicólogo irá dar conta de que as várias
  perspectivas são áreas de informação integradas,
  completando com perguntas suplementares.
• A avaliação deve ser feita com ênfases especiais,
  em sujeitos de faixas etárias diversas.

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HISTÓRIA CLÍNICA

• Pretende caracterizar a emergência de sintomas ou
  de mudanças comportamentais, numa determinada
  época, e a sua evolução até o momento atual

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• Eventualmente, o paciente não consegue determinar
  o inicio de seus problemas. Então, temos de
  examinar a sua história pessoal, de maneira
  identificar quando ou como, a partir de um
  ajustamento global regularmente bom, começaram a
  se delinear dificuldades ou a se evidenciar
  comprometimentos em uma ou mais áreas de
  funcionamento social, profissional, acadêmico,
  etc.

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• Freqüentemente, ao levantar-se a história
  clínica, já se tem conhecimento das queixas, dos
  motivos que levaram a consulta, conforme
  informações prévias dadas por alguém ou
  discriminadas no encaminhamento
• Mas sempre é importante ter a versão do próprio
  paciente.

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• Importante registrar as queixas, mesmo que ele
  negue ter problema. E se o paciente nega ter
  problemas, pode se tratar de uma posição
  defensiva, falta de insight, ou ele pode estar
  falando a verdade.
• OBS considerar que certos encaminhamentos
  ocorrem por pressão do meio ambiente
  comportamentos não aceitáveis, ou ainda, por
  intolerância dos familiares diante de uma crise.
  

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• As queixas, os motivos explícitos ou, até, a não
  admissão de sintomas fornecem um ponto de
  partida. Sejam as preocupações próprias ou das
  pessoas com as quais os pacientes convive, elas
  devem se associar a algumas mudanças do
  comportamento ou a sintomas.

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• É preciso
• Descreve-los, procurando no tempo o seu
  aparecimento, associá-los com as circunstâncias
  de vida no momento
• Analisar o seu impacto em diferentes áreas da
  vida pessoal ou dos demais

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• Determinado o início da história clínica e de seu
  curso, ainda é necessário um levantamento da
  sintomatologia e das condições de vida do
  paciente, no momento atual, em várias áreas, além
  da investigação de sua história psiquiátrica
  pregressa.

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• No caso é importante examinar
• As atitudes de outras pessoas
• Investigar a rede social com quem conta para
  apoio
• Definir a sua situação funcional se trabalha
• E a exploração da área sexual.

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• Entrevista
• Pode ser mais ou menos, diretiva, dependendo das
  características do paciente e das preferências do
  psicólogo
• Profissionais esperam que o paciente forneça a
  sua visão pessoal sobre seus problemas e vá
  escolhendo os temas sucessivos, que são
  complementados por perguntas específicas

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• Profissionais preferem dar início com perguntas
  abertas para passar depois a perguntas fechadas,
  fazendo também de perguntas em eco
• Espera-se que o psicólogo encerre esta etapa com
  convicção de realmente foram abordados todos os
  pontos essenciais sobre a emergência da
  problemática e seu curso, com dados cronológicos.

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HISTÓRIA PESSOAL OU ANAMNESE

• História pessoal pressupõe uma reconstituição
  global da vida do paciente, como marco
  referencial em que a problemática atual se
  enquadra e ganha significação.

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• Anamnese é delineada de forma mais sistemática e
  formal, produzindo um acúmulo de dados que não
  contribuem para o entendimento do caso.

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• A história pessoal deve ser enfocada conforme os
  objetivos do exame e dependendo da idade do
  paciente, o que vai se refletir, logicamente, na
  natureza e quantidade de dados que devem constar
  ou não do laudo.

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• É praticamente impossível coletar dados completos
  sobre a vida de um paciente. Muitas vezes, também
  ele não tem todas as informações necessárias, ou
  as omitirá por motivos defensivos.

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• E no momento em que se tem a queixa e a história
  clínica, há condições para definir a estrutura da
  história pessoal necessária, considerando os
  objetivos do exame, o tipo de paciente e a sua
  idade.

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• Ex criança em que o aproveitamento escolar é
  insatisfatório, temos que nos atentar para
  questões do desenvolvimento normativo
• Verificar desenvolvimento no contexto familiar
  dados cronológicos explorar variáveis afetivas e
  sociais

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• É importante associar a perspectiva histórica a
  uma abordagem dinâmica. Por outro lado,
  dependendo da problemática e da estrutura da
  personalidade do paciente, certas áreas e certos
  conflitos deverão ser mais explorados que outros,
  concentrando-se a atenção em certos pontos da
  vida do paciente que tenham probabilidade de
  fornecer explicações para emergência e o
  desenvolvimento do transtorno atual
• A familiaridade com um enfoque teórico-psicodinâmi
  co e com a técnica de entrevista em casos
  especiais é de especial importância para que a
  história clínica possa ser complementada pela
  história pessoal, como um marco referencial que
  lhe dê significação.

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• Roteiro ajuda investigar os pontos de
  referências para a exploração de vida do
  paciente
• Dar ênfase a cada tópico ou a forma de seleção
  das informações significativas tem a ver com o
  objetivo do exame, tipo do paciente e sua idade,
  ou, ainda, com as circunstâncias da entrevista e
  da avaliação.

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CONTEXTO FAMILIAR

• É útil construir um genetograma, nem que seja de
  forma reduzida, focalizando, principalmente, o
  núcleo familiar atual.

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• Preocupar-se
• A concepção (ou da adoção da criança)
• Status marital
• Nível socioeconômico
• Rede de apoio social
• Relação afetiva do casal e família
• Expectativas quanto a vinda do bebê
• Algum tipo de planejamento familiar
• Reações ante a gravidez.

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HISTÓRIA PRÉ-NATAL E PERINATAL

• Descrever como ocorreu a gestação (ou o processo
  de adoção), do ponto de vista físico e
  psicológico
• Não aceite simplesmente a classificação de
  normal
• Informar a respeito dos aspectos nutricionais,
  doenças, acidentes, uso de drogas, ou, ainda, de
  fatos significativos na vida do casal, em
  especial para mãe.

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• Procure saber qual o estado psicológico da mãe,
  em termos de ansiedades, temores e fantasias e
  como isso repercutiu na vida do casal
• É essencial se informar sobre o parto quando e
  como ocorreu, isto, é se foi termo natural ou
  não
• Trabalho de parto e sobre os problemas especiais

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• Saber das condições da criança ao nascer
• A reação dos pais em relação ao bebê, quanto a
  sua aparência, sexo e estado geral
• As experiências iniciais do bebê (sucção,
  deglutição, qualidade da relação mãe-filho).

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• A reação afetiva dos pais as mudanças ocorridas
  pela inclusão de mais um membro na constelação
  familiar, procurando saber como a mãe amamentava
  a criança, e qual a participação paterna e de
  outras pessoas na nova rotina.

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PRIMEIRA INFÂNCIA (0 A 3 ANOS)

• É importante a qualidade da relação
  materno-infantil, desde a relação simbiótica, até
  a fase de separação individuação.

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• Hábitos e problemas alimentares
• Explorar os contornos que assumiram as relações
  de objeto
• Indícios sobre a experiência afetiva podem ser
  encontrados exatamente nos problemas na
  amamentação ou nos sintomas exacerbado de
  cólicas
• Distúrbios precoces nos padrões do sono ou sinais
  de necessidades não satisfeitas, como bater com a
  cabeça nos objetos ou embalar o corpo
  continuamente, fornecem indícios sobre possível
  privação materna.

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• A ansiedade básica
• É de separação
• Investigar a acessibilidade da mãe e a
  disponibilidade de mães substitutas, o papel
  desempenhado pelas pessoas no lar (em termos de
  afetos ou disciplina)
• A qualidade dos cuidados em creche, bem como a
  reação da criança e estranhos ou a períodos de
  separação.

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• Padrões de comportamentos motores (de
  manipulação)
• De linguagem e sociais, como também de jogo, deve
  ser registrada com as expectativas médias
  específica para cada tipo
• Saber o quanto o ambiente foi estimulante, como
  foram manejadas as tentativas frustradas, o
  quanto o meio parecia ansiogênico ou oferecia um
  clima de afeto.

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• Aspectos sociais
• Análise das ligações afetivas como irmãos, e na
  competição pelo afeto dos pais
• Alianças e rivalidades devem ser examinadas, com
  ênfase na caracterização das respostas afetivas
  usuais do sujeito

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• Os jogos
• Área de rica informação, desde que o brinquedo
  era uma parte do próprio corpo ou um objeto
  simples, até se tornar o campo para a
  estruturação das relações sociais, explorando as
  respostas a frustrações e gratificações e as
  reações ao aprendizado rudimentar de normas
• Como a criança se comportava em tais situações?
  Isolava-se ou buscava companhia?

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• Higiene
• A idade em que ocorreu o controle dos esfíncteres
  em geral é fácil detectar
• Explorar os conflitos entre obediência e oposição
  é mais complexo, embora tais experiências tenham
  repercussões importantes no desenvolvimento do
  caráter do indivíduo

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• Sintomas
• Atitudes claramente associadas com esse período
  ficaram circunscritas á fase ou houve
  manifestações posteriores?
• Quais as atitudes dos pais ante tais ocorrências?

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• Sintomas
• Como o de chupar o dedo
• Roer as unhas
• Enurese
• Tiques
• Temores noturnos
• Medos.
• Especificando se ficaram restritos a essa fase ou
  tiveram continuidade, procurando-se examinar como
  foram percebidos e manejados pelos pais.

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INFÂNCIA INTERMEDIÁRIA

• Alargamento da rede de relações sociais da
  criança, pelo ingresso na escolinha
• Os primeiros padrões de auto afirmação,
  impulsividade, agressividade, passividade,
  ansiedade ou comportamento anti-social
  freqüentemente emergem no contexto das relações
  escolares.

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• Paralelamente, no começo dessa fase, a criança
  vê-se as voltas com a experiência e os conflitos,
  associados com a situação de triangularidade
  edípica do lar, dos quais devem emergir com novos
  recursos de socialização e uma nova percepção de
  sua identidade
• É importante analisar a sensibilidade do ambiente
  no manejo de suas expressões afetivas (de amor e
  ódio)
• Identificar os responsáveis por recompensas ou
  castigos usuais, as circunstâncias em que
  ocorriam e evidências de sintomas específicos.

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• O desempenho escolar é outro campo a ser
  investigado, considerando forças e fraquezas em
  determinadas áreas. Se houve fracassos, deve-se
  verificar se foram exploradas causas, que medidas
  foram adotadas e qual o seu impacto sobre a
  criança.

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• História de pesadelos, fobias, urinar na cama,
  provocação de incêndios, crueldade com animais e
  masturbação compulsiva é também importante no
  reconhecimento dos primeiros sinais de distúrbio
  psicológico.
• OBS é importante considerar a freqüência, a
  intensidade, as circunstâncias do aparecimento do
  sintomas, sua coexistência com outros sinais de
  perturbação ou a sua relação com situações
  críticas.

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PRÉ-PUBERDADE, PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA

• 1) relações sociais mais importantes e devem ser
  consideradas, enfocando irmãos, colegas e amigos,
  a facilidade ou não de estabelecer e manter
  relações, avaliar a extensão da rede de amizades,
  identificar qual o papel desempenhado no grupo,
  conflitos com os pais, professores e outros
• Identificar figuras idealizadas no contexto
  familiar ou na sociedade mais ampla.

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• 2) história escolar
• Desempenho, aproveitamento, interesses
  específicos em relação as atividades curriculares
  e extracurriculares (cursos, passatempos,
  esportes)
• Expectativas quanto ao futuro acadêmico e
  profissional
• Analisar fracassos, interrupções na vida escolar,
  por necessidade de trabalhar ou por outras razões.

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• 3) Sexual
• As primeiras experiências, atitudes frente ao
  outro sexo, práticas sexuais (masturbação,
  jogos)
• Escolha e a variedade de parceiros, dificuldades,
  conflitos e as reações de família frente ao
  desenvolvimento sexual (menarca, esclarecimentos
  necessários, precauções).

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• 4) problemas específicos de ordem emocional,
  física e social
• Problemas comuns de inferioridade, muitas vezes
  relacionado com a aparência, comportamentos de
  atuação (fugas de casa, infrações legais)
• OBS não se pode deixar de avaliar ocorrência de
  doenças, acidentes ou de experiências comuns.

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FONTES SUBSIDIÁRIAS

• Fontes subsidiárias
• Nem sempre o paciente dispõe de todos os dados,
  mesmo quando adulto, em vista da gravidade do seu
  transtorno

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• CRIANÇA
• A entrevista com a mãe
• Com outros familiares, especialmente, o pai
• Importante o álbum do bebê, gravações em vídeo,
  fotografias, cadernos escolares, etc.

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AVALIAÇÃO DINÂMICA

• É realizada geralmente integrada com a história,
  buscando-se a relação entre a pessoa com seus
  problemas específicos atuais e as experiências de
  sua vida passada.

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• Pretende-se colocar a problemática presente numa
  perspectiva histórica, que permita compreender o
  transtorno dentro de um processo vital, em um
  contexto temporal, afetivo e social.

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• uma entrevista dinâmica não é uma sessão de
  psicanálise trata-se de um modo específico de
  compreender os fatos
• Ex a perda da mãe na infância do paciente deve
  ser posta em relação a chegada anterior de um
  irmão e com a ausência prévia e prolongada do pai.

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• OBS todo o comportamento é uma tentativa de
  adaptação, e a desadaptação atual, que traz o
  paciente a nós, está baseada em grande parte em
  modos aprendidos mais antigos de se adaptar aos
  problemas

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• Os padrões psicodinâmicos tendem a se repetir,
  devemos entender a situação atual em termos de
  denominadores comuns, na vida do paciente, ou,
  mais especificadamente, no conteúdo de eventos
  perturbadores e de reações passadas correlatas
• A partir, do quadro atual do paciente, se pode
  levantar uma série de hipóteses, com base em
  pressupostos teóricos.

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• Neste processo, partimos de queixas,
  identificamos conflitos, pesquisamos causas,
  inter-relacionamos conteúdos, reunindo e
  integrando informações que embasam o entendimento
  dinâmico do fluxo da história do paciente.