Sin t

1
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
2
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
DIETA
Educación
EJERCICIO
INSULINA
Los tres factores deben coordinarse para
estabilizar la glucemia
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OBJETIVOS DE CONTROL
Control glucémico (discrepancias) ADA IDF
HbA1c lt 7 lt 6.5 Gl basal y preprandrial
lt 110 mg/dl Gl posprandial
lt 180 mg/dl lt145 mg/dl Embarazo Hb
A1c lt 6 basal
lt 95 mg/dl 1 hora posprandial
lt 140 2 hs posprandial lt
120 Tensión arterial lt 130/80 mmhg, 125/75 con
proteinuria Control lipidico cLDL
lt 100 mg/dl, lt 70 con CCV
cHDL gt 40 mg/dl TG
lt 150 mg/dl Tabaco Abandono total
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DIETA OBJETIVOS PRINCIPALES

• Mantener un peso y nutrición correctas
• Necesidades calóricas 500 cals según peso
• En el embarazo sumar 300 cals
• Mantener la distribución de hidratos de carbono
• en cada comida (dieta de raciones)
• Modificar la ingesta con el ejercicio para
  mantener la
• glucemia controlada en equilibrio con la
  medicación
• Ajustar la ingesta de lípidos
• Limitar el consumo de alcohol
• Reducir el consumo de sal

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Dieta en la Diabetes
Proteinas 10-20 de calorías (0.8 gr/kg, 0.6 con
IR) 50 vegetal y 50 animal Grasas
Saturadas lt 10 de las caloría. Colesterol lt 300
mg/día Con LDL elevada lt 7 y colesterol
lt 200 mg/día Poliinsaturadas lt 10 de las
calorías Monoinsaturadas mas hidratos de
carbono 60 a 70. Más si hay
hipertrigliceridemia, menos si hay obesidad
Hidratos de carbono 50- 60 de las calorías
Preferentemente complejos Fibras 20-35
grs/día (solubles e insolubles) Edulcorantes
artificiales libre Fructosa y sucrosa
precaución Sorbitol (2 cals/gr). Efecto
laxante en exceso
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DIETA EN LA DM
Distribución de los hidratos de carbono
Desayuno 20 Media mañana 10 ()
Comida 30 Merienda.
10 () Cena 20
Antes de dormir 10 () No necesaria con la
pauta basal/bolo Incrementarlos con el
ejercicio Alcohol Dos raciones/día, con las
comidas, peligro de hipoglucemias Sodio
menos de 3 grs/día, con hipertensión o
nefropatía menos de 2 grs. Usar dietas de
raciones (10 grs de h de c)
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ANTIDIABETICOS ORALES
Secretagogos Estimulan secreción de insulina
Independiente de glucemia Sulfonilureas,
Meglitinida Dependiendo de glucemia
Análogos GLP1, Inhibidores DPP lV
Sensibilizadores a la insulina Disminuyen la
resistencia a insulina - Biguanidas, Glitazonas
Retrasan la absorción de glucosa -
Acarbosa, Miglitol
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SULFONILUREAS
Tipos Gibenclamida, glicacida, glipizida,
glimeperida Acción Receptores SU. Abre canales
de potasio en la célula ß. Aumenta la fase
precoz de secreción de insulina y la
captación muscular de glucosa. - No detiene el
fallo de la célula ß Uso Comenzar por dosis
bajas y subir la dosis hasta la máxima. Si
no se controla, asociar otro ADO o
insulina Efectividad 25 alcanza objetivos en
monoterapia - Fallo primario (nunca se
controló) 20, - Fallo secundario ritmo de
5 a 7 /año. Efectos secundarios Hipoglucemias,
anemia, hiponatremia, leucopenia, aumento de
peso Contraindicaciones Cetosis, embarazo,
nefropatía hepatopatía
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REPAGLINIDA
Composición Derivado del ácido benzoico.
Se une a receptores específicos ligados a
canales de potasio Acción Liberación más precoz
y rápida de insulina que las
SU Indicaciones Las de la sulfonilureas. En la
que predomina la hiperglucemia postprandrial.
Dosis 0.5 a 2 mgrs antes de cada comida
(no si no se come) Eliminación biliar (no
contraindicada en nefropatía) Efectos
secundarios Hipoglucemias (menos que las
SU). Diarreas
10
BIGUANIDAS
Metformina (el resto ha dejado de
utilizarse) Acción Disminuye la neoglucogénesis
hepatica Aumento la captación celular de
glucosa. Disminuye lipolisis y el apetito.
No detiene el fallo de la célula ß Eficacia
Control en el 25 de los pacientes.
Disminuye la insulinemia, LDL TG, PAI1 y FFA.
Reduce glucemia basal 60/80 mg, la Hba1c 1
Dosis Comenzar con 375 mg/día (1/2 comp), subir
hasta 2500 mg/día según efecto y
tolerancia Indicaciones Diabetes con
obesidad y resistencia insulina Puede
usarse en monoterapia o asociada
Contraindicaciones Nefropatía o hepatopatía.
CCV Efectos secundarios Acidosis láctica (con
complicaciones) Intolerancia gástrica o
diarreas (34)
11
TIAZOLIDINEDIONAS
Tipos Rosiglitazona, Pioglitazona Acciones -
Sensibiliza a insulina. Unión a receptores PPAR
aumentando síntesis de LPLasa, glucoquinasa y
GLUT. - Reduce apoptosis de la cel ß y el
amiloide manteniendo la neogénesis.
Enlentece el desarrollo de la DM2 Efectividad
Baja glucemia basal y postprandrial 34 mg,
baja HbA1c 1 a 1.5. Baja insulinemia 50.
Disminuye TG 20, Aumenta HDL 10 y LDL 15.
Disminuye PAI, aumenta sensibilidad a insulina
60 Responden un 75 de los
pacientes Indicación DM2 con resistencia a
insulina Uso en monoterapia o asociado
Efectos secundarios Hepatopatías, anemias,
insuficiencia cardiaca (contraindicada)
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INHIBIDORES DE ? DISACARIDASA
Tipos Acarbosa, Miglitol Acción Retrasa
absorción de glucosa, disminuye el pico
postprandial. Eficacia Desciende glucemia basal
30 mg y postprandial 50 mg. Baja HbA1c 0.5
a 1 Indicaciones Hiperglucemia
postprandial Personas mayores
Diabetes de comienzo Asociación con otros
ADO Efectos secundarios Molestias intestinales.
13
ACCION DE LOS ADOS (hasta la llegada de los
análogos de GLP)
Glinidas aumentan la secreción de insulina de las
células ß pancreáticas
Glitazonas aumentan la captación de glucosa en el
músculo esquelético y disminuyen la lipólisis en
el tejido adiposo
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INCRETIN MIMETICOS

• Concepto de incretina
• La glucosa libera mas insulina por vía oral que
  por
• via iv. se atibuye a otros peptidos liberados
  por el
• tubo digestivo GLP 1 (glucagón like peptide 1)
  y
• GIP (glucose dependent insulinotropic
  polypeptide)
• Fármacos desarrollados
• Análogos retardados de GLP1 Vía sbc
• Exenatide Liraglutide
• Inhibidores de DPPlV (enzima que degrada
  GLP1)
• Sitagliptina, Vidagliptina. Vía oral

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EFECTO INCRETINA RESPUESTAS A LA GLUCOSA ORAL E
INTRAVENOSA
prueba de tolerancia oral a la glucosa e infusión
intravenosa pareada
400
50 g glucosa
300
Insulina en plasma (pmol/L)
Glucosa en plasma (mg/dL)
200
100
0
30
0
30
60
90
120
150
180
210
Tiempo (min)
Adaptado de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol
Metab. 1986 63 492498.
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INCRETIN MIMETICOS (Análogos del GLP1)

• Acciones
• - Aumentan la secreción de insulina
  (transcripción)
• dependiente de glucosa (no hipoglucemias)
• - Retrasan la evacuación gástrica
• - Inhiben la secreción de glucagón
• - Reducen la apoptosis de la célula ß y
  favorecen su
• proliferación. Retrasa la evolución de la
  diabetes
• - Controlan el peso
• Administración Vía subcutánea
• - Exenatide (Byetta) dos veces al día
• - Liraglutide una vez al día
• Eficacia Según niveles de HbA1c, 1.5

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INHIBIDORES DE DPPlV

• Concepto
• La enzima DPPlV es una proteasa que reduce
• la vida media de la GLP1 nativa a dos minutos.
• Este grupo de fármacos aumenta su vida media
• Acción
• - Favorecen la proliferación de cel ß
• - Aumentan la secreción de insulina
• Tipos
• - Sitagliptina (Januvia) 100 mg oral/día
  (1dosis)
• asociado a metformina o SU
• - Vidagliptina
• Eficacia Baja HbA1c 1 (según HbA1c previa)

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ALGORRITMO DE TRATAMIENTO EN LA DM2
Diagnostico
Cambio en los hábitos de vida metformina
No
HbA1c 7
Si
Añadir insulina basal (más efectivo)
Añadir sulfonilurea (menos caro)
Añadir glitazona (no hipoglucemias)
HbA1c 7
HbA1c 7
No
No
No
HbA1c 7
Si
Si
Si
Añadir insulina basal
Intensificar tratamiento con insulina
Añadir glitazona (no hipoglucemias)
Añadir sulfonilurea
No
HbA1c 7
No
HbA1c 7
Si
Añadir insulina basal o terapia intensiva con
insulina
Si
Terapia intensiva con insulina metformina /-
glitazona
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INSULINAS
Comienzo Pico
Duración Análogos rápidos 5/15
min 30/90 min 3-5 hs (lispro,
aspártica glulisina) Rápida
30-60 m 2-4 hs
6-8 hs NPH 1-2
h 4-8 hs 10/14 hs Análogos
lentos 2-4 h No
20-24 hs (arginina y levemir )
Mezclas de lispro o rápida con NPH (25/75,
30/70, 50/50)
La variabilidad del efecto de la NPH es 15 y de
los análogos lentos es del 5 ) El punto de
inyección de insulina debe rotarse Los análogos
rápidos se ponen inmediatamente antes de comer
y pueden modificarse según contenido de H de C
de la comida La duración de la insulina determir
varía según la dosis
20
INSULINIZACION EN LA DM1
Una dosis de análogo lento antes de dormir, mas
análogo rápido antes de cada comida (0.4 U/kg
de peso siendo el 50 el análogo lento).
análogo rápido análogo lento
Mezcla antes de la comida y cena mas rápida (o
mezcla) antes del almuerzo (0.4 U/kg de peso
del paciente de las cuales 50, 20,30)
efecto del análogo rápido efecto de la NPH
21
INSULINIZACION EN LA DM2 (consenso ADA /EASD 2006)
Comienzo NPH al dormir o prolongada al dormir o
levantarse. 10 unidades o 0.2 u/kg
Medir glucemia basal diaria. Subir 2 u cada 3
días si glucosa gt130 mg/dl. Subir 4 u si es gt
180 mg/dl
Si hipoglucemia o ayunas lt 70 , bajar dosis
nocturna 4u, o 10 si dosis era gt 60 u/día
HbA1c gt 7 en 2-3 meses
Si
No
Si basal 70-130 mg/dl medir glucosa precomida,
cena y antes de dormir. Añadir 2ª dosis si es
necesaria 4 U y subir cada 3 días hasta alcanzar
objetivo
Seguir igual. Hacer HbA1c cada 3 meses
Precena alta Añadir NPH en Desayuno o Rápida
en comida
Precomida alta Añadir rápida en desayuno
Si antes de acostarse alta, añadir rápida en
cena
No
HbA1c gt7 en 3 meses
Si
Volver a medir antes de las comidas, si está alta
puede necesitar otra dosis. Si HbA1c continúa
alta, medir postprandrial (2 hs) y ajustar
rápida precomidas
22
MODIFICACION DE LA DOSIS DE INSULINA

• Gradual hasta conseguir objetivo (ADA).
• Es conveniente personalizar los objetivos
  de control
• Cambiar la dosis según glucemia capilar
  repetida
• Hacer perfiles domiciliarios de glucemia
• (Antes y 2 hs tras las comidas, y alguna de
  madrugada)
• Modificar la insulina si no hay irregularidad en
  la dieta o
• ejercicio.
• - La rápidas según las glucemias
  postprandiales
• - Las intermedias (NPH) o lentas (arginina)
  según las
• glucemias preprandiales

23
MODIFICACION DE LA DOSIS DE INSULINA
Glargina Subirla o bajarla (1/4 unidades) según
las glucemias preprandiales (si la glucemia
antes de la cena esta elevada y el resto no,
ponerla en desayuno o o tras el
almuerzo) Análogos rápidos en desayuno, comida y
cena. Subir de una en una unidad si la glucemia
tras comida gt 145 mg/dll Mezclas de NPH más
rápida Según glucemia previa a desayuno y
cena. La proporción de la mezcla dependerá
de las glucemia tras el desayuno y cena. Si
la glucemia tras el almuerzo gt 145 poner la
tercera dosis (rápida o mezcla) NPH
Según glucemia antes del desayuno y cena. Antes
de subir la de la cena descartar la
hipoglucemia nocturna Si hay fenómeno del
alba, retrasar la dosis nocturna
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COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA

• Hipoglucemia (lt 60 mg en sangre capilar).
• Hora de riesgo Antes de la comida y de
  madrugada.
• Fenómeno Somogy Rebote hiperglucémico tras
• hipoglucemia nocturna
• Edema insulínico transitorio.
• Aumento de peso
• Alergia insulínica Suele ser local. Las
  generalizadas
• son el 1 de las totales.
• Resistencia a insulina (necesidades gt 200 U/día).
  
• Por Acs, obesidad, enfermedades asociadas,
  cetosis
• Lipodistrofia Atrofia o hipertrofia en lugar de
  inyección

25
SITUACIONES PARTICULARES

• Fenómeno del alba Elevación de glucemia a partir
  
• de las 06 hs (suben las hormonas
  contrainsulares).
• Es más frecuente en jóvenes
• Diabetes inestable Alterna hipoglucemias con
• hiperglucemias y cetosis. Más frecuente en
• - Adolescentes con alteración en el
  comportamiento
• - Neuropatía diabética (diarreas)
• Hipoglucemias inadvertidas
• El paciente no nota la hipoglucemia (no tiene
  
• síntomas adrenérgicos). Es mas frecuente
  con
• neuropatía diabética o control muy
  estricto.
• Se debe reducir el grado de control para
  recuperar
• la percepción de la hipoglucemia

26
OTROS TRATAMIENTOS PARA LA HIPERGLUCEMIA

• DM1
• - Bomba de infusión de insulina
• (con o sin sensor de glucemia)
• - Trasplante de páncreas
• Islotes (experimental)
• Completo (con o sin riñón)
• - Tratamiento inmunosupresor Anti CD
• (experimental)
• DM2
• - Cirugía bariátrica (pérdida drástica de peso)

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Efecto de la intervención multifactorial en la
DM2 (para alcanzar objetivos)
Eventos CCV
Muerte total
Hiperlipemia Hipercolesterolemia
Estatinas Hipertrigliceridemia Fibratos
HDL bajo o TG altos Ac Nicotinico Hipertensión
Fármacos de 1ª línea IECA o ARA
II Antiagregación (100 mg de ac salicilico) Dejar
el tabaco Ejercicio