GHB op de IC

1
GHB op de IC

• Servet Duran
• Intensivist
• Groene Hart Ziekenhuis Gouda

2
Casus

• SEH ? 37 jaar verdenking GHB intoxicatie

VG - GHB gebruik bij bodybuilding - Gilles de
la Tourette - Produceert zelf GHB in
thuislaboratorium - 2008 Autokannibalisme Dig
II en III rechts - 2008 2 x IC opname na GHB
intoxicatie
LO - Geagiteerde atletische man oogt
psychotisch - RR 150/85, pols 120/min
3
Casus
LAB - Ur 22.5, Kr 165, ASAT 362, ALAT 932,
LDH 1994, CK 49.300

• DD - GHB onttrekking, rhabdomyolyse

Onrust, onverpleegbaar, sedatie
IC - Haldol, Promethazine, Midazolam, Propofol


- Onrust Dwangsedatie, intubatie en fixatie
- Dag 2 Schokken/trekkingen wv Depakine
- Antibiotica wegens pneumonie
4
Casus
IC - Lorazepam 4 dd 75 mg p.o.
- Psychiatrie geen intrinsieke wil om te
stoppen Iom verslavingskliniek GHB
- Dag 8 afbouwen sedatie
- Dag 12 detubatie en uiteindelijk ontslag
SEH - 9 mnd later heropname op eigen
initiatief - Zeer hoge dosering Lorazepam,
Clonidine
5
Geschiedenis

• 1874 1e poging tot synthese van GHB
• In 1960 Henri Laborit GHB isolatie uit weefsel
  van zoogdieren
• Stof lijkend op GABA (betere passage van de
  bloed-hersenbarriere )
• GABA inhibitoire neurotransmitter in het brein ?
  rust/slaperigheid
• Benzodiazepine/barbituraten zijn GABA agonisten
• Dierproeven GHB heeft pijnstillende en
  slaapopwekkende eigenschappen

6

• In 1961 Camille Georges Wermuth
• productie chemische GHB aminogroep van GABA
  vervangen door hydroxylgroep
• ?
• Korte tijd later GHB als geneesmiddel
• Gamma-OH
• gebruik in de anaesthesie als slaapmiddel

7

• GHB is nooit op grote schaal gebruikt wegens
  bijwerkingen
• In de VS verkrijgbaar als voedingssupplement
• later misbruik door bodybuilders vanwege de
  anabole effecten
• Jaren '90 gebruik als date rape drug
• In Nederland GHB verkrijgbaar als geneesmiddel
  (Xyrem)
• voor de behandeling van narcolepsie met
  kataplexie
• heeft anti-kataplexie werking

8
Wetgeving

• Sinds 1 januari 2001
• Tot 1996 legaal verkrijgbaar
• Sinds 1 januari 2002 opiumwet en dus verkoop
  verboden
• Doe-het-zelf kitjes eenvoudig zelf GHB maken
• Bevatten voorloper-stoffen van GHB
• gamma butyrolacton (GBL)
• nagellak remover, herbicide,verfafbijt,
  secondelijm
• 1,4-butaandiol
• In de industrie voor vervaardigen van kunststof
• toevoegen aan natriumhydroxide in ethanol of
  water

9
Positieve effecten van recreatief
GHB-gebruik

• Werking in 15 tot 30 minuten na inname
• Effecten duren gemiddeld 3 tot 4 uur
• Effecten zijn
• een rustig, warm gevoel
• verdoofd en aangeschoten gevoel bij lagere
  doseringen
• dronken bij hoge doseringen
• opgewekte stemming
• praterig
• vermindert angsten en remmingen
• verhoging libido
• aanrakingen worden sterker gevoeld
• vermindert het katerige gevoel na speed en XTC

10
Positieve effecten van recreatief
GHB-gebruik

• GHB als alternatief voor alcohol
• GHB-gebruiker kan overmoedig en baldadig worden
• Energieker na verdwijnen van effecten van GHB

11
Verkeerd gebruik

• GHB staat vooral bekend als een date rape drug
• een ander verdoven en dan verkrachten
• Veel gebruik in uitgaansleven
• onopvallend toegediend in een drankje
• na inname snel slaperig en suf
• na het ontwaken amnesie
• de identificatie van de dader na een verkrachting
  is vaak lastig

12
Verkeerd gebruik

• Hele sterke zoute smaak ? wordt geproefd
• Juiste dosering lastig
• bewustzijnsverlies bij te hoge dosering
• Aandeel van GHB in verkrachtingszaken wordt sterk
  overschat door de media

13
Gebruikersdosering

• Dosering moeilijk door verschillende oorzaken
• 1. bandbreedte van de dosis voor gewenste effect
  is klein
• enkele milliliters verschil tussen een roes en
  coma
• 2. exacte samenstelling is vaak onbekend en/of
  onbetrouwbaar
• bijvoorbeeld 500 of 1000 mg/ml?
• 3. interactie met andere middelen (vb alcohol)
• versterking effect op remming respiratie

14
Gebruikersdosering

• 4. Dosis/effect ratio is per individu
  verschillend
• afhankelijk van lichaamsgewicht
• individuele gevoeligheid voor het middel
• Evaluatie van 194 fatale overdoseringen in 10
  jaar
• meeste sterfgevallen bij GHB-inname icm andere
  drugs/alcohol

15
Verslaving

• Bij meerdere malen/dag gebruik ? lichamelijk en
  psychisch ernstig verslavend
• Onthoudingssymptomen zijn met name
• slaapstoornissen
• gespannenheid
• angstklachten
• zweten
• trillen
• spierpijn
• depressie

16
Acute GHB ontrekking

• Acute onthouding geeft ernstige symptomen
• epileptisch insult, hallucinaties of psychose
• Verschijnselen lijken op alcoholontwenning
• Tachycardie, zweten, onrust, hallucinaties,
  insulten, hypertensie
• Verschijnselen treden op indien gt4 uur geen GHB
  inname
• Bij acuut stoppen kan binnen 24 uur
  hallucinaties/psychose ontstaan
• verwarring met schizofrenie

17
Acute GHB ontrekking

• Baclofen/Benzos zijn GABA agonisten
• Bij acuut GHB stop ? vaak insulten
• Baclofen/Benzos als vervanger voor GHB bij
  ontwenning ? geen insulten
• Baclofen is niet verslavend
• zolang het niet intrathecaal gegeven wordt

18
Acute GHB ontrekking

• GHB intoxicatie wordt veel gezien
• GHB ontrekking komt minder vaak voor
• Geen exacte getallen want mn case studies
• Halfwaardetijd van GHB is 23 min. Effecten treden
  na 15 minuten op
• Behandeling bij ontwenning is sederen
• benzos/propofol/baclofen

19
Detoxificatie

• Detoxificatie het ontwennen van een verslaving
• Toenemend aantal patiënten met GHB verslaving
• Intensieve en medische begeleiding vereist
• vanwege acute psychiatrische symptomen (delier)
• Overeenkomsten met benzodiazepine- en
  alcoholdetoxificatie
• Onrust is vaak veel sterker aanwezig
• In helft van de gevallen acute verwardheid 

20
Detoxificatie

• Ontgiftiging (detoxificatie) bij voorkeur
  klinisch
• toename van aantal patiënten om onder medische
  begeleiding te stoppen
• Poliklinische erg moeilijk
• Bij ontwenning met name gebruik van benzos
• Het risico op epilepsie of psychose wordt beperkt
  door langzaam afbouwen van GHB zelf
• beperkt aantal verslavingszorginstellingen
• Psychische afhankelijkheid waarvoor nabehandeling
  na een ongiftiging met benzos

21
Detoxificatie

• Bij GHB-detoxificatie benzodiazepines
  (Diazepam/Lorazepam) ophogen zolang de
  bloeddruk/pols dit toelaat
• Afbouw op basis van hoge doses benzodiazepinen
• Detoxbehandeling alleen indien cliënt gemotiveerd
  is

22
Detoxificatie

• Indien therapie met benzodiazepine afbouw faalt,
  instellen op farmaceutische GHB en geleidelijke
  afbouwen
• Tijdens detoxificatie overige medicatie constant
  houden
• Het behandelingsprotocol is stapsgewijs en biedt
  binnen enkele stappen verschillende opties

23
Detoxificatie-Protocol

• De laatste jaren afbouwen met farmaceutische GHB
• Het GHB Detoxificatie protocol beschrijft de
  medicinale GHB behandeling van de heftigste
  ontwenningsverschijnselen in een klinische
  setting
• Gefaseerd (De-Ti-Tap)
• Fase 1 instellen op farmaceutisch GHB (de
  titratiefase)
• Fase 2 gradueel afbouwen van GHB (tapering) tot
  stop en dan ontslag van detoxificatie afdeling

24
Detoxificatie-protocol

• Fase 1
• Vervangen van vrije markt GHB door
  farmaceutisch GHB
• Patiënt moet zich comfortabel voelen, een helder
  bewustzijn hebben en geen onthoudingssymptomatolog
  ie
• Inschatting maken van hoeveelheid GHB gebruik
  voor detoxificatie
• Fase 2
• keuze GHB tapering of benzodiazepine tapering
• Indien GHB tapering ? instellen op farmaceutische
  GHB volgens titratie

25
Detoxificatie-protocol

• Fase 3
• De feitelijke detoxificatie dmv tapering van GHB
  of benzodiazepine
• Intensieve monitoring vereist
• Bij dreigend delier of psychose benzodiazepine
  tapering omzetten in GHB tapering
• Titratie van GHB tot patiënt stabiliseert
• Verwachting is dat in beide gevallen problemen
  kunnen ontstaan dus ICU noodzakelijk
• Fase 4
• kiezen van een vervolgbehandeling met betrekking
  tot de GHB afhankelijkheid

26
Waarom vertel ik dit

• Begin jaren 90 is GHB in de party scene
  verschenen
• Deze mensen zijn nu rond 40-45 jaar
• Vaker verzoek vanuit deze groep tot detoxificatie
• Probleem gaat dus in de nabije toekomst vaker
  voorkomen
• Belangrijk is het probleem te herkennen en
  erkennen
• Symptomen lijken op alcohol ontrekking
• Ook bij GBL(gamma butyrolactone)/1,4 Butaandiol
  zelfde verschijnselen ? worden omgezet in GHB in
  lichaam

27
Waarom vertel ik dit

• Start met hoge dosis benzos en bouw af ogv
  kliniek
• GHB kan ook gebruikt worden om van
  alcoholverslaving af te komen
• in 10 vd gevallen ontstaat weer GHB verslaving
• Geen limiet aan benzo dosering the sky is the
  limit!!!

28
Waarom vertel ik dit
Conclusie

• Ernstige syndroom

• Lastig te herkennen

• Case reports

• Verschillende resultaten en aanbevelingen

29

• Dank voor uw aandacht !