TOUT CE QUE DOIT SAVOIR LE GENERALISTE SUR LA THYROIDE

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TOUT CE QUE DOIT SAVOIR LE GENERALISTE SUR LA
THYROIDE

• GIRARDOT-BARBIER Caroline

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EPIDEMIOLOGIE DES MALADIES THYROIDIENNES
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Le GOITRE

• hypertrophie du corps thyroide
• gt14ml femme, gt16ml homme
• Goitre endémique/ carence iodée
• Goitre sporadique fréquent chez les femmes
• Prévalence augmente avec lâge
• Rôle des facteurs génétiques et de lenvironnement

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NODULE THYROIDIEN

• Formation extra-thyroïdienne gt 1 cm de grand axe
• Sont le plus souvent bénins
• Prévalence fonction de
• lâge (sujets âgés)
• Sexe (femmes)
• Notion carence iode/ Est de le France
• Irradiation antérieure

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LES CANCERS THYROÏDIENS

• A partir des cellules folliculaires
• différenciés papillaire ou vésiculaire
• Indifférenciés
• Anaplasiques
• A partir des cellules C cancer médullaire
• Lymphomes non hodkiniens
• Métastases thyroïdiennes des cancers viscéraux
  (reins)

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LES CANCERS THYROÏDIENS

• Représentent 1 des cancers
• 2600 cas /an
• 400 décès /an.
• Augmentent depuis 1978.
• Pas secondaires Tchernobyl
• Surtout papillaires
• Meilleur dépistage
• Meilleure présélection des patients en
  préopératoire

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LES CANCERS THYROÏDIENS

• Cancers médullaires
• À partie des cellules C qui sécrètent la
  calcitonine
• 7 des cancers
• sporadiques dans 75 des cas
• 25 des cas familiaux (NEM 2a ou 2b)

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HYPOTHYROIDIE

• Dysfonctionnement le plus fréquent
• 0.6 à 7
• ? de la TSH, ? T4
• Plus fréquent femme/ homme
• ? / âge 1.9 gt 65ans
• Due
• Thyroidite auto-immune
• Cause médicamenteuse/surcharge iode
• idiooathique

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HYPOTHYROIDIE infra-clinique

• ? TSH , T4 normale
• Plus fréquente femme/homme
• gt 75 ans homme 16, femme 21
• Thyroidite auto-immune
• ATPO gt50 à 80 des sujets

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LHYPERTHYROIDIE

• Moins fréquente que lhypothyroidie
• Maladie de Basedow 45, fréquente femme
• Goitre hyperfonctionnel sujets âgés, carence
  iodée
• Adénome toxique
• Surcharge en iode tt amiodarone homme carence
  iodée

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LHYPERTHYROIDIE infra-clinique

• ? TSH , T4 normale
• 3.9 pop adulte, 5.9 gt 60ans.
• Ttt doit prendre en compte le risque osseux ou
  cardio/ risque évolution vers une hyperthyroïdie
  clinique

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LEXPLORATION BIOLOGIQUE DE LA THYROIDE
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• Dosage de T4 libre produite en totalité par la
  glande thyroide
• Dosage de la T3 libre lhormone la plus active
• 20 résultent dune sécrétion par le thyroide
• La majorité provient dune désiodation de la T4
  au niveau des tissus périphériques (foie, reins,
  muscle cerveau).
• Modifiée par de nbreuses circonstances
  pathologiques, générales et médicamenteuses
• Valeur diagnostique dans lévaluation du fct
  thyroidien est limitée

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• Dosage de la TSH
• Produite par les cellules thyréotropes de
  lantéhyphyses
• Cellules sensibles au retrocontrole par les
  hormones thyroidiennes
• Réduction ½ de la T4 ? x 100 TSH
• TSH informative que la T4
• Baisse isolée de la T4 dans les hypothyroïdies
  frustres, etc..
• Le paramètre le plus précieux..

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Dosage des anticorps antithyroidiens

• Les principaux antigènes de la thyroide sont
  constitués par
• La thyropéroxydase enzyme clé de la biosynthèses
  des hormones thyroidiennes
• La thyroglobuline
• Et le récepteur de la TSH

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Dosage des anticorps antithyroidiens

• ATPO IgG/ corrélés abondance infiltrat
  lymphoplasmocytaire.
• prévalence sans dysfonctions 12
• ATG accompagnent les ATPO ou isolément (3)
• prévalence sans dysfonctions 10
• Détection recommandée ssi ATPO

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Dosage des anticorps antithyroidiens

• Ac Anti récepteurs de la TSH (TBii)
• ils se lient au récepteur de la TSH, présents à
  la surface des thyréocytes
• interviennent dans la croissance du follicule
• interviennent dans la production hormonale

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Dosage des anticorps antithyroidiens

• Thyroglobuline (Tg) circulante
• Produite par les cellules thyroidiennes
• Marqueur de la présence du tissu thyroidien
• Concentration corrélée à sa masse parenchymateuse
• ? dans les hypertrophies thyroidiennes
• ? hyperfonctionnement thyroidien
• ? processus inflammatoires

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Dosage des anticorps antithyroidiens

• Thyroglobuline circulanteTrois indications
  réelles
• Surveillance des cancers thyroidiens
  indétectable après thyroidectomie totale et
  traitement radiométabolique ? réapparition
  récidive ou métastases
• Enquête hypothyroidies congénitales
• Thyrotoxicoses factices hyperhormonémie mais
  valeurs basses de Tg

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STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE ET SURVEILLANCE DES
NODULES THYROIDIENS
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Cas Clinique

• Femme de 35 ans
• 1 grossesse
• Découverte par le patiente elle-même dun nodule
  thyroidien
• Quelles sont les données de linterrogatoire?
• Quapporte lexamen clinique
• Quels examens biologiques?
• Quels examens morphologiques,

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(No Transcript)
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Quelle est la cause des nodules?

• Prédisposition familiale
• Sexe féminin
• La parité
• Le veillissement
• La carence en iode rend le cellule plus sensible
  à laction de la TSH

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Prévalence en france

• 4 à 7 de nodules thyroidiens palpables dans la
  population adulte
• En écho, proportion 10 fois plus importante
• Augmente avec lâge

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TSH pierre angulaire de lexploration des nodules

• Euthyroidie
• TSH basse nodule fonctionnel
• TSH élevée suspicion de thyroidite auto-immune

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Dosage systématique de la Calcitonine?

• Sans aucun doute si nodule isolé, flush ,
  diahrrée, contexte familial.
• Mais rareté du cancer médullaire (7 des
  cancers, 1 des nodules palpés).
• Pb quand résultats modérement accrus avec petits
  nodules.

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Analyse cytologique après ponction à laiguille
fine

• Première place dans lévaluation diagnostique
  initiale dun nodule normofonctionnel.
• Sensibilité de 85 à 98
• Spécificité de 96 à 98.
• Le mieux sous écho avec opérateur entrainé
• Dans les formations mixtes à contenu liquide,
  cest sur la portion charnue que doit porter le
  prélèvement

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(No Transcript)
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Place de la scintigraphie

• Plus dindication en première intention
• 80 à 90 hypofixant
• 5 à 10 de malins
• Place de deuxième intention dans lexclusion de
  la malignité pour les nodules au pronostic
  incertain

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• Lapproche diagnostique est donc
  pluridisciplinaire

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Opérer ou surveiller?

• Lobo-isthmectomie mauvais procédé diagnostique
  et thérapeutique
• Chirurgie 30 à 40 des nodules solides
• Ambition obtenir 1/3 de nodules malins
• Risque récurrentiel ou parathyroidien - de 1 si
  TT

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Place de lhormonothérapie freinatrice

• But réduire la TSH
• Efficacité et inocuité discutées
• Pas immédiatement indispensable (3 à 30
  régressent spontannément)
• Linitier après 6 mois dobservation surtout si
  saggrave la dystrophie
• Ambition prévenir lévolution, constitution de
  GMN

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Grossesse comportement différent?

• Favorise augmentation du volume th et remaniement
  nodulaire
• Performance cyto pas altérée par létat de
  grossesse
• Chir 2ème trimestre si nodule malins ou cyto
  suspecte découverts en début de grossesse.
• Si affection découverte plus tardivement
  attendre le terme

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CAT devant un goitre
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CAS CLINIQUE

• Patiente de 55 ans
• Gêne cervicale
• Palpation dun goitre par le Médecin traitant
• TSH 1.2
• Données complémentaires à fournir dans
  linterrogatoire, et examen clinique
• Comment compléter ex bio
• Ex morpho?
• CAT

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• Reconnaître un goitre
• Cliniquement
• Échographiquement calcul vol ou épaisseur gt
  25mm.
• Caractériser le goitre
• Volume
• Consistance
• Sensibilité
• Homogène ou nodulaire
• position
• Recherche aa
• souffle

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• Recherche de signes compressifs
• Trachée
• Nerf recurrent
• Fausses routes
• Compression veineuse
• Biologie
• TSH, Ac
• Echographie
• Radio trachée
• TDM sans injection
• Scintigraphie

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Le goitre simple

• Auto-immun0
• Dysthyroidie0
• Contexte inflammmatoire0
• 10 à 13 pop
• Surveillance
• THF? Goitre récent et jeune TSH 0.5
• Pas de consensus durée de tt

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Le goitre compliqué

• Autonome ou toxique
• gt 60 ans
• ? TSH
• Chir ou iode.
• Tt par ATs transitoire
• Goitre compressif
• TT
• Goitre suspect
• Augmentation rapide vol
• Compression
• Lymphomes (B ou MALT) /anaplasiques

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Le goitre  symptôme 

• Maladie de Hashimoto
• Goitre ferme vol modéré
• Ac, TSH variable
• si hypo THS
• Thyroidite silencieuse
• Du post-partum
• Dans les 6 mois suivant lacc
• Phase initiale dhyper mais Tbii et scinti
  blanche

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Le goitre  symptôme 

• Thyroidite sub-aiguë de De Quervain
• Douleur
• Synd inflammatoire
• thyrotoxicose phase hypo ensuite
• Goitre dur
• Scinti blanche
• Goitre et maladie de Basedow

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AMIODARONE ET FONCTION THYROIDIENNE
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CAS CLINIQUE

• Patient de 75 ans
• Tt par amiodarone depuis 6 mois
• Asthénie, amaigrissement
• CAT

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Hyperthyroidie

• 1 cp de 200mg 75 mg diode
• Effet prolongé
• T4gtT3
• Hyperthyroidie par surcharge iodée (type 2)
• Thyroide indemme de pathologie sous jacente
• Th normale libération brutale des stocks
  hormonaux, nécrose des cellules thyroidiennes,
• Ac
• Scinti blanche
• Hyperthyroidie avec surcharge iodée (type 1)
• Mdie de basedow scinti
• Adénome toxique
• GMN

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traitement

• Eradication de la charge iodée
• Type 1 ATS ( PTU)
• Type 2 corticoides
• Jamais de réintroduction de la cordarone.discuter
  iode 131

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hypothyroidie

• Toujours sur thyroide pathologique
• Ac souvent pathologiques
• ATS et on maintient amiodarone
• En Pratique
• Toujours TSH et T4 avant tt par amiodarone
• Surv trimestrielle TSH seule

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CAS CLINIQUE

• Patiente de 40 ans
• Troubles de lhumeur, prise de poids,
• Frilosité.
• TSH à 4
• CAT?

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LHYPOTHYROIDIE INFRACLINIQUE
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Définition, prévalence etc..

• ? TSH gt 4, T4 normale
• Augmente avec lâge
• Risque de développer une hypo vraie dépend de la
  présence des Ac et de leur titre plus le titre
  est élevé? plus le risque est grand
• 5 à 10 deviennent patentes

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Médicaments susceptibles dinduire une HI

• Amiodarone
• Lithium
• Interféron alpha
• Tamoxifène
• Inhibiteurs de la recapture sérotonine
• ADT
• Phénothiazines

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Diagnostic différentiel

• Insuffisance rénale
• Insuffisance surrénalienne non substituée
• Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes
• Adénome hypophysaire thyréotrope
• Augmentation transitoire
• Maladies intercurrentes aigües
• Phase de guérison des thyroïdites virales
• Utilisation des médicaments anti-dopaminergiques

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étiologie

• Thyroïdite chronique auto immunitaire ou maladie
  de Haschimoto
• Goitre de consistance ferme
• Échographie échostructure hétérogène et
  hypoéchogène
• Élévation des anticorps anti-thyroïdiens
• Après traitement par iode radioactif où
  thyroïdectomie partielle élévation transitoire
• Traitement par radiothérapie externe des cancers
• Le tabagisme thiocianates
• Certains médicaments contenant de liode ou du
  lithium

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Faut-il traiter lhypothyroïdie infra clinique

• Élévation de la TSHgt10
• Présence danticorps anti-thyroïdiens
• Goitre ou présence de nodules
• Hypercholestérolémie
• Grossesse
• Traitement par lithium, cordarone, irradiation
  cervicale
• Sujet âgé

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CAS CLINIQUE

• Patiente de 35 ans
• Palpitations, tremblements, perte de poids
• TSHlt0.005
• Echo goitre hétérogène, non nodulaire
• Désir de grossesse  depuis 1 an.

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Hyperthyroïdie frustre (HF)
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Définition, prévalence etc..

• TSH inférieure à 0,1, concentration normale de T4
  et T3
• Éliminer les autres causes de TSH basse
• Chez des patients ayant un goitre multinodulaire
  avec HF le taux de progression vers une
  hyperthyroïdie franche est de 5 ( apport
  diode plus important dans des régions à carence
  iodée)

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TSH basse sans hyperthyroïdie frustre

• Hypothyroïdie hypophysaire, T4 et T3 normaux ou
  bas
• Patient freiné par un traitement par Levothyrox
• Patiente traitée pour une hyperthyroïdie TSH
  dernier paramètre à se normaliser
• Phase aiguë des maladies non thyroïdiennes sévères

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TSH basse sans hyperthyroïdie frustre

• Traitements
• Dopaminergiques
• Glucocorticoïde
• Aspirine
• lasilix
• cordarone

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étiologies

• Goitre multinodulaire
• Nodule chaud unique
• Maladie de Basedow
• Thyroïdite lymphocytaire chronique(anticorps
  positif)
• Thyroïdite virale
• Thyroïdite du post-partum
• Trouble de la fonction thyroïdienne du début de
  grossesse

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Les risques.

• Complications cardio-vasculaires
• fibrillation auriculaire
• Augmentation de la fréquence cardiaque,
  augmentation de la contractilité du ventricule
  gauche
• Modification du métabolisme osseux
• Facteur dostéopénie
• Discutée selon les études

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Thyroïde et grossesse
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Léconomie thyroïdienne au cours de la grossesse

• Augmentation des besoins en hormones thyroïdienne
• Régulation thyréotrope due à lHCG
• Hormone thyréomimétique
• Effet habituellement transitoire jusquà la fin
  du premier trimestre/augmentation importante et
  prolongée des concentrations de HCG
• Peuvent conduire à une thyro toxicose non
  immunitaire
• Ce syndrome saccompagne classiquement
  dhyperémèse gravidique

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La carence en iode et goitrigénèse

• Grossesse révélateur de la carence en iode
• Carence formation de goitre chez la mère et le
  fœtus
• Supplémentation en iode dans certains pays
  européens, idéalement avant même dêtre enceinte,
  en tout cas dès quune grossesse est confirmée

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Désordres fonctionnels thyroïdiens

• Hypothyroïdie
• Prévalence de 3 pendant la grossesse
• Instauration dun traitement par Levothyrox une
  adaptation rapide de la posologie avant la
  conception
• Hyperthyroïdie
• Prévalence de 2 à 3
• Maladie de Basedow
• Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

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Auto immunité thyroïdienne

• 5 à 10 des femmes enceintes
• Cause principale dhypothyroïdie
• Tend à induire une hypothyroïdie gestationnelle
• Les anticorps anti-récepteurs de la TSH
  franchissent le placenta? induction dune
  hyperthyroïdie fœtale
• Taux diminue au cours de la grossesse

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• Chez les patiente ayant une hypothyroïdie connue
  traitée par Levothyrox
• surveillance la TSH à larrêt de la pilule afin
  de vérifier labsence dhypothyroïdie
• TSH dès le diagnostic de grossesse et
  augmentation systématique des posologies de
  Levothyrox aux alentours de 25

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CONCLUSION

• Multiples  maladies thyroidiennes 
• Nécessité de coordonner les données de
  linterrogatoire, ex clinique, bio, morpho.
• Jamais durgence sauf les hyperthyroidies vraies.
• Ne pas traiter trop précocément
• Importance de bien caractériser la situation dès
  le départ