RISCHIO CLINICO IN SALA OPERATORIA

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RISCHIO CLINICO IN SALA OPERATORIA

• Maria Teresa Montella

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Risk management

• linsieme di azioni complesse messe in atto per
  migliorare la qualità delle prestazioni

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Eventi Avversi

• Incidenti in cui il paziente subisce un danno non
  intenzionale in conseguenza ad un trattamento
  terapeutico
• Lanalisi dellerrore spesso focalizza
  lattenzione esclusivamente sul comportamento
  delléquipe

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Inoltre..

• Lambiente e lorganizzazione del lavoro
  possono essere causa di aumentato rischio
• Le cause di errore possono essere a diversi
  livelli
• Fallimenti attivi (distrazione)
• Fallimenti latenti (ambiente stressante, carichi
  di lavoro, obiettivi non compatibili)

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Fattori che influenzano la pratica clinica e il
team

• Contesto istituzionale
• Fattori organizzativi
• risorse
• Ambiente di lavoro
• Fattori legati allindividuo
• motivazione, conoscenza
• Fattori legati alla funzione
• ad es. presenza di protocolli
• Caratteristiche del paziente

• Comunicazione verbale del team
• Supervisione ed opportunità di aiuto
• Struttura del team

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Epidemiologia degli eventi avversi

• USA indagine di incidenza effettuata dal
  surgical safety task force anno 1992
• Ospedali del Colorado e Utah
• 15.000 pazienti studiati
• 2/3 eventi avversi portavano a disabilità e morte
• Il 50 degli eventi era secondario a chirurgia
  (7.500 pazienti)
• 12.2 della mortalità intraospedaliera era
  attribuibile ad atti chirurgici
• Gawande A, Thomas EJ et Al The incidence and
  nature of adverse event in Colorado and Utah in
  1992 Surgery 199912666-75

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Epidemiologia degli eventi avversi

• Indagine retrospettica
• 1998
• 13 Ospedali gt 100 posti letto
• Pazienti acuti
• Esclusi i pazienti psichiatrici e di
  riabilitazione

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End-point della ricerca

• Eventi Avversi che comportassero disabilità
  (temporanea/definitiva/morte)
• Prevenibili
• Errori di sistema
• area clinica
• area organizzativa

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1998

• Campione
• 6.579 pazienti
• Età media 42.6 aa
• M 45.1
• Dimessi 91.6
• Morti 1.8
• Deg. Media 5.1 gg.

• Totale
• 699.095 pazienti
• Età media 43.5 aa
• M 43.5
• Dimessi 92.1
• Morti 1.7
• Deg. media 6.9 gg.

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Documentazione analizzata

• Studio iniziale del paz. 98.9
• Diario clinico aggiornato 98.9
• Diario infermieristico aggiornato 99.6
• Procedure documentate 92.7
• Approfondimento delle patologie 94.3
• Analisi in dimissione 95.8

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Tra i criteri scelti per lanalisi..

• 1) riospedalizzazione dopo lammissione
• 2) adverse drug reaction (ADE)
• 3) trasferimento non pianificato in ICU
• 4) trasferimento (rientro) in OR
• 5) asportazione di organi non programmata
• 6) Morte improvvisa
• 7) Sindromi neurologiche non presenti
  allingresso
• 8) studio delle lamentele

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Distribuzione degli AE

• Presenti nel 12.9 di ammissioni
• Più freq. in paz oltre 65 aa, (20) età
  pediatrica 0-14 (6.9)
• Possono essere causa di ospedalizzazione (ovvero
  occorrono in ambulatori)
• La degenza media in presenza di AE raddoppia (9.6
  gg)

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Esiti
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Quando? ..Dove?
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Il team

• ..Climi collaborativi danno migliori risultati
  clinici..
• Harvard Medical School
• 24 di eventi avversi o di quasi eventi è dovuto
  a problemi di comunicazione ()
• Right people, right place
• () Joint Commission on Accreditation of
• Healtcare Organizations (Staffing Crisis)

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Altri studi

• In Canada, Scozia, Germania
• 41 degli infermieri non è soddisfatto del
  proprio lavoro, il 33 degli infermieri con età
  media di 30 aa. pianifica di cambiare lavoro
• Cause
• super lavoro, riduzione degli organici, aumento
  degli aspetti non legati allassistenza
• Ailken L et Al. Health Affairs. May-June 2001

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Human error models and Management

• Gli errori umani possono essere
• legati alla persona
• errori di sistema
• Reason J Human error and Management BMJ 2000
  320 768-770

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Error in Medicine What have we learned?

• Lerrore non deve generare vergogna
• strumento per ridisegnare il sistema
• spesso è sbagliato ed aumenta il rischio di
  errori
• Gawande A et Al Error in Medicine What have We
  learned Annals of Internal Medicine, 2000, vol
  132 ppgg 736-766
• I sistemi punitivi (azioni disciplinari)
  aumentano il rischio di errore del 150 e questo
  forse non è lapproccio migliore
• Alberti K Medical errors a common problem BMJ
  2001322.501-502

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Rischi strutturali (GL dei CDC, 2003 )

• lambiente non gioca un ruolo attivo nell
  insorgenza di infezioni
• ad eccezione di 2 microganismi tipicamente
  ambientali
• Aspergillus-aria
• Legionella-acqua
• Inoltre resistono in ambiente BK

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surgical site infection (GL dei CDC, 1999 )

• La pressione positiva
• Numero di ricambi (almeno 15/ore)
• Porte chiuse
• unici elementi strutturali che se assenti
  contribuiscono allinsorgenza di infezioni

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La sala e gli incendi

• In USA (numero interventi complessivi 50
  milioni/anno)
• 167 incendi di cui
• 56 sul paziente-interventi orofaringe
• 47 sul pazienti interventi testa-collo
• 24 al di fuori del campo operatorio
• Cause
• Apparecchiature
• I materiali infiammabili
• I gas anestetici infiammabili
• Miscele di disinfettanti (alcool)

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La progettazione della sala operatoria deve

• Tenere conto dei rischi derivanti dagli impianti
• Studiare con i clinici per tempo liter
  assistenziale del paziente analizzando alcune
  variabili
• Percorso del paziente
• Utilizzo di apparecchiature particolari
• Spazi di stoccaggio
• Occorrenze di informatizzazione
• Luoghi per confronto e comunicazione
  professionale (anche per gli Audit)

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Cause di errori

• Inadeguata comunicazione
• Inadeguata tecnica chirurgica
• Scarsa standardizzazione dellintervento
• Utilizzo improprio delle apparecchiature
  biomediche
• Fatica e deprivazione da sonno degli operatori

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Variabili di rischio legate allintervento

• Paziente
• Team e le capacità comunicative (perdita di
  sangue)
• Multispecialistico
• Compiti chiari
• Abilità del chirurgo
• Ambiente lavorativo

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I rischi nella procedura chirurgica..

• in 1/9.000 e 1/19.000 interventi viene ritenuta
  una garza o uno strumento
• Risk Management Foundation
• Il tempo di conta delle garze e strumenti è 28.9
  minuti/intervento
• Levento avverso è più frequente se
• intervento in emergenza
• cambio nota operatoria improvviso
• se la paziente è obesa (rischio doppio)
  
  

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Soluzioni.

• Garze dotate di bar-code
• Strumenti e relativa conta monitorati con
  informatizzazione

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Ulteriori soluzioni

• Sistemi informatizzati per la la gestione dei
  farmaci
• Dosaggi
• Interazioni
• Allarmi per somministrare la terapia
• Farmaci monodose per evitare infezioni crociate
• I colori e la forma delle differenti fiale
• Nightingale PG implementation of role based
  computerised bedside prescribing and
  administration intervention study BMJ 2000
  320750-753

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Altre proposte

• Monitorare gli eventi preoperatori, lanestesia,
  la procedura, particolari eventi significativi
  (caduta di pressione)
• Registrare con DVD lintervento
• Simulare gli steps più importanti dellintervento
• Confrontarsi sugli outcome

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Altri rischi

• Le condizioni cliniche del paziente
• Punteggio ASA (valori 1-5 1 normale
• è suscettibile di grande variabilità (5.9 su 10
  hanno un identico giudizio)
• Altri score (Chronic Disease Score) sono stati
  confrontati con lASA score per verificare
  maggiore predittività
• Keith SK, Kenneth S et At preoperative drug
  dispensing as predictor of surgical site
  infection CDC , 2001, vol 7, N1

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The Harvard Surgical Safety Score

• usato in via sperimentale
• dovrebbe diventare di uso routinario, per
  migliorare la performance correlandola allesito
  dellintervento.
• Durata dellintervento/tempo di anestesia
• Variazioni di pressione
• Perdite di sangue
• Caduta dellO2
• Ipotermia
• Gawande A.

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Rischio infettivo (Au)

• primo tra gli eventi avversi segnalati
• Il 20 di queste infezioni potenzialmente
  evitabile
• Rigby K, Clark RB et Al Adverse event in health
  care setting priorities based on economic
  evaluation J Qual Clin Practice 1999 19 7-12

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Eventi allergici

• Latex
• Farmaci
• ATB
• Curari

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Apparecchiature Biomedicali e rischio

• intrinseca
• manutenzione non corretta
• utilizzo non corretto
• introduzione di nuove tecnologie
• learning curve

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Nuove Tecnologie e HFE

• Human Factor Engineering
• Ricercare e studiare tecnologie che consentano di
  evitare lerrore
• Obiettivo
• creare apparecchiature con
• Buona interfaccia operatore-macchina
• attraverso lanalisi degli eventi avversi
• J GosbeeHuman Factor Engineering and patient
  safety qua Saf Health Care 2002 11352-354

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Il caso HFE

• Studente del 4 anno di Medicina incaricato dei
  trasporti da ER verso ICU
• paziente con BPCO, febbre, tachicardia, ecc..
• S.V. da monitor
• 120/80mmHg
• 72 bpm
• SpO2 100
• S.V. Reali
• 80/60 pressione
• 140 bpm
• SpO2 80
• J GosbeeHuman Factor Engineering and patient
  safety Qua Saf Health Care 2002 11352-354

?
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Caso clinico 1
Sanguinamento a nappo scarsamente rilevato in
intervento di lunga durata
Trasfusione tardiva

• Paziente di 70 aa.
• Neoplasia ovarica con carcinosi
• Intervento chirurgico palliativo per stenosi
  sigma (ASA 3)

Arresto Cardiaco a fine intervento
2Anestesista poco esperto
Sostituzione di turno di Anestesista non
programmato per quel intervento
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Caso clinico 2
Un cuscino Posizionato sotto la testa

• 52 anni
• Intervento di toracotomia destra
• Paziente posturato sul fianco sinistro
• Intervento
• durata 3 ore

Due giorni dopo il paziente è cieco (OS), causa
ischemia protratta dellarteria retinica
Infermiera non ha controllato il cuscino durante
lintervento

• decorso regolare
• lanestesista non controllato locchio
• non ha usato colliri

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Caso clinico 3
Intervento si protrae oltre 3 ore
Sindrome compartimentale di arto da ischemia

• Paz. di 34 aa operato per ricostruzione di
  ginocchio

Ischemia permane accidentalmente oltre le 3 ore
Il medico specializzando posiziona il manicotto
ischemizzante senza comunicare timing di
gonfiaggio al chirurgo e allinfermiera che
comunque non verificano
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Safe but sound patient safety meets
evidence-based medicine.Shojania KG, Duncan BW,
McDonald KM, Wachter RM.Department of Medicine,
University of California, San Francisco,
USA.JAMA. 2002 Jul 24-31288(4)508-13.
ERRORE
SOLUZIONE
40
(No Transcript)