La kin

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La kinésithérapie représente lensemble des actes
destinés à prévenir, rétablir ou suppléer
laltération des capacités fonctionnelles dun
patient
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La kinésithérapie peut sadresser à lappareil
locomoteur (KM en orthopédie, rhumatologie,
neurologie) ou à lappareil cardio-respiratoire
(KR en service de cardiologie, réanimation,
pneumologie)
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Informations sur la kinésithérapie respiratoire

• Quest ce que la kinésithérapie?

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La KR

• Effectuée sur prescription médicale
• Sadresse à tout patient présentant une
  altération de sa fonction ventilatoire, quelle
  soit transitoire (surinfection bronchique,
  encombrement post-opératoire sur un poumon
  originellement sain) ou quelle aggrave une
  fonction déjà altérée chez un patient chronique
  (décompensation respiratoire chez un BPCO,
  décompensation dun asthme)?

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Rappel succint de mécanique ventilatoire

• Lors de la respiration il y a alternance entre
  des forces dexpansion (contraction musculaire du
  diaphragmestructure ostéo-ligamentaire de la
  cage thoracique qui va spontanément vers
  louverture) et les forces de rétraction
  (élastine interstitielle pulmonaire qui ramène
  spontanément le poumon vers le hile)?

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Capacité résiduelle fonctionnelle

• En fin dexpiration il y a un équilibre entre les
  forces de rétraction élastique pulmonaires et les
  forces dexpansion thoracique
• gtappelée capacité résiduelle fonctionnelle
  (CRF)

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Soufflet thoracique

• Son but est damener de lair jusquaux alvéoles
  pour quà travers la membrane alvéolo-capillaire
  les gaz puissent diffuser de lalvéole vers le
  capillaire
• Cette diffusion seffectue selon un gradient de
  pression (de la pression la plus élevée vers la
  pression la plus basse)?

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Diffusion des gaz

• Loxygène passe de lalvéole vers le capillaire
• Le gaz carbonique diffuse du capillaire vers
  lalvéole

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Linsuffisance respiratoire

• Incapacité de lappareil respiratoire à
  assurer lhématose
• gttransformation du sang veineux chargé en CO2 en
  sang artériel chargé en O2
• elle peut être chronique ou aiguë

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Hypoxémie/hypercapnie

• Lhypoxémie est essentiellement en rapport avec
  des anomalies du rapport ventilation/perfusion
• Lhypercapnie témoigne dune hypoventilation
  alvéolaire.

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Réaction de lorganisme

• La réponse normale de lorganisme au déficit
  ventilatoire est
• gt lhyperventilation
• (augmentation de de la fréquence et du volume
  respiratoire)
• gt la tachycardie (augmentation de la fréquence
  cardiaque)?

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Le déficit en oxygène impose un ralentissement de
lactivité cellulaire

• la fonction cérébrale est préservée plus
  longtemps tant que lapport en O2 reste suffisant
  
• (alors que les autres fonctions sont ralenties)?

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Causes de linsuffisance respiratoire

• Atteinte de la paroi
• Atteinte de la plèvre
• Atteinte du parenchyme pulmonaire
• Atteinte de la vascularisation
• Atteinte de la commande motrice

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Atteinte de la paroi

• Cypho-scoliose
• Fracture de côtes

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Atteintes de la plèvre

• Pleurésie
• Pneumothorax

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Atteinte du poumon

• Des bronches (DDB)
• Des alvéoles (emphysème)
• De lélastine (BPCO évoluée)
• Atteinte de la vascularisation
• (maladies auto immunes)

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Atteinte de la commande motrice

• Atteintes neurologique centrale (AVC)?
• ou périphérique (poliomyélite)
• ou de la jonction neuro musculaire (myasténies)
• ou musculaires (myopathie)?

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Causes

• Agression virales ou bactériennes
• Agressions dues à des polluants (tabac, polluants
  atmosphériques ou professionnels)
• Processus tumoraux, inflammatoires
• Maladies auto immunes
• Embolies pulmonaires
• Traumatismes
• maladies rhumatologiques

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Quel type de patients en service de pneumologie?

• Les pathologies rencontrées
• ltgt Cancers,
• ltgt Les syndromes obstructifs (réduction des
  débits) par exemple lasthme, la BPCO, la DDB,
  lemphysème)
• ltgt Les syndromes restrictifs (réduction des
  volumes) par exemple les pleurésies, les
  pneumothorax, les lobectomies, les
  pneumonectomies, la chirurgie cardiaque et
  abdominale.)

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Intervention du MK

• La KR sappuie sur un bilan kinésithérapique
• examen clinique de la fonction
  respiratoire

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Lexamen clinique

• Consultation
• du dossier médical
• du dossier de soins infirmiers
• Observation et interrogatoire du patient

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État de conscience

• Le patient est-il
• calme, cohérent ?
• agité (hypoxémie aigue ?)
• somnolent (hypercapnie?)
• a t'il des difficultés à parler?
• vérification de la saturation

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Mode de ventilation

• eupnéique?
• polypnéique?
• bradypnéique?
• pauses respiratoires?

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Douleur

• - oui / non ?
• - la douleur est-elle un facteur de dyspnée?

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A linspiration

• Utilisation des inspirateurs accessoires?
• - SCL, scalènes, trapèzes supérieurs,
  grands pectoraux?
• - appui sur les membres supérieurs à
  linspiration?

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A lexpiration

• Utilisation des abdominaux
• faciliter l'expiration
• gt syndrome obstructif

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Signes cardio-vasculaires

• œdème des membres inférieurs
• turgescence jugulaire
• reflux hépato-jugulaire
• (ICD en rapport avec une IRC)

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Couleur des téguments

• - cyanose (coloration bleutée des muqueuses et
  des extrémités)
• gt hypoxie
• - érythrose (coloration rouge des
  téguments, souvent faciale) gt
  hyperglobulie

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Présence de sondes et de drains

• - sonde à oxygène
• - drain thoracique
• - drain péricardique

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Toux

• Toux productive gt expectorations
• Toux irritative gt non productive

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Encombrement bronchique

• Les expectorations
• gt aspect ?
• muqueuse,
• muco-purulente,
• purulente,
• hémoptoïque
• gt quantité ? ( en cc ou ml /24h)

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Eléments cliniques appelant lintervention du MK

• A) Encombrement
• il aggrave la dyspnée
• il provoque des lésions bronchiques
• (inflammation de la muqueuse, altération de
  lépithélium bronchique,bronchospasme)
• il perturbe le rapport ventilation/perfusio
  n (atélectasies)
• il perturbe lhématose et donc les gaz du sang
• B) Atélectasie

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Physiologie des cellules à mucus tapissant la
paroi bronchique

• Les cellules à mucus produisent des sécrétions
  (environ 150ml / jour) dont le rôle est de fixer
  et dévacuer les particules inhalées avec lair
  que nous respirons

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Mucus

• Ce mucus repose sur une paroi constituée de cils
  vibratiles qui le font évoluer vers larrière
  gorge où il est éliminé des bronches par
  déglutition

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Encombrement bronchique

• Lencombrement bronchique apparaît lorsque ces
  sécrétions sont trop importantes (en cas
  dinfection notamment) et quelles ne peuvent
  être éliminées normalement

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Facteurs déclenchants

• Infections virales ou bactériennes
• tabagisme
• pollution atmosphérique ou professionnelle

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Mécanismes de lencombrement

• Hypersécrétion bronchique
• paralysie des cils vibratiles
• stagnation des polluants favorisant
  lapparition des infections
• hypersécrétion bronchique
• cercle vicieux

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Troubles ventilatoires secondaires à
lobstruction bronchique 1/2

• Si lobstruction est incomplète
• Lair pénètre dans l'arbre bronchique mais
  ressort difficilement compte tenu de la broncho-
  constriction physiologique à lexpiration
• gt il y aura dyspnée

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Troubles ventilatoires secondaires à
lobstruction bronchique 2/2

• Si l'obstruction est complète
• gt tableau d'atélectasie
• signe de la non ventilation dun territoire
  avec rétraction du parenchyme et condensation sur
  la radio

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Traitement de lencombrement

• a) traitement médical
• gt antibiotiques adapté selon l'ECBC
• b) nébulisations
• c) kinésithérapie respiratoire de drainage
• d) aspirations naso-trachéales simples ou par
  voie endoscopique (fibroscopies bronchiques )
• si patient épuisé et en fin de vie
• gt assèchement des muqueuses par scopolamine

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Nébulisations

• ou aérosolthérapie
• gt le but est damener le plus distalemement
  possible un produit dans larbre bronchique
• Le produit est fractionné en fines gouttelettes
  (diamètre massique moyen 5µm) par un gaz sous
  pression ou par ultra sons

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Modalités de laérosolthérapie

• Linspiration doit être lente associant une
  augmentation du volume courant et une diminution
  de la fréquence respiratoire, puis apnée, puis
  expiration profonde
• 10 à 20 minutes sous un débit dair de 6 à 8
  litres

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Produits employés

• - broncho dilatateurs courte et longue durée
  daction (BricanylAtrovent)
• hydratants solution isotonique (sérum
  physiologique)
• attention une solution hypotonique
• (eau pure) peut provoquer un bronchospasme

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Apprentissage de lauto drainage

• Expiration rapide à glotte ouverte (AFE) afin de
  réaliser un flux faisant progresser les
  sécrétions bronchiques vers la bouche
• Ces sécrétions seront ensuite expectorées grâce à
  la toux dirigée

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La toux dirigée

• La toux dirigée est demandée après avoir remonté
  les sécrétions par la ventilation dirigée et les
  AFE
• Ventilation dirigée dans les territoires
  hypoventilés ou atélectasiés (positionnement du
  patient)

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Aspirations bronchiques

• Introduire la sonde perpendiculairement au plan
  de la face
• Vérifier la position de la sonde dans la trachée
  en écoutant le bruit du flux expiratoire
• Brancher la sonde sur laspiration
• Remonter lentement la sonde en aspirant
• gt Ne pas redescendre avec la même sonde pour ne
  pas propager les germes du pharynx vers les
  bronches

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Conseils dhygiène de vie

• Lever précoce
• Reprise de la marche et des efforts
• gt augmentation de la ventilation)
• Boire régulièrement, surtout des liquides chauds
  (sauf si CI)
• gthydrate les sécrétions et facilite leur drainage

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En conclusion

• Savoir reconnaître les signes cliniques dhypoxie
  et dhypercapnie
• Éduquer le patient (pathologies chroniques
  asthme, bpco)
• Favoriser le désencombrement bronchique
  (autodrainage)
• Savoir positionner le patient lobectomie,
  pneumonectomie pour optimiser la fonction
  respiratoire

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• Réduire les épisodes de surinfections gt ne pas
  sortir lors des pics de pollution, ne pas
  surchauffer les pièces
• Traiter localement les rhinites,
• Eviter l'exposition aux allergènes (asthme), aux
  toxiques...