Igazs

1
Igazságosság az egészségügyben

• Szebik Imre
• Semmelweis Egyetem
• Magatartástudományi Intézet
• Bioetika Csoport
• Budapest 2009. Március 7.

A szerzot az egészségügyi ipar nem támogatja The
presenter declares no conflict of intertests
2

• Az egészségügyi szolgáltatónál dolgozók nem
  megfelelo bérezése kompenzálásaként e dolgozók
  hozzátartozói várakozás nélkül megkaphatják az
  egészségügyi ellátást.

3
(No Transcript)
4

• Surgosségi szívmutét
• Napokig nem történik semmi a hospitalizálás után
• Pácines érdeklodik, majd a száraz csapágynak
  olajat ad
• Megjelenik az orvos, majd közli, a mutétet
  tervezi, de nincs vér.
• A pácines már tudja, mit kell tennie, a száraz
  csapágynak olajat ad s lám, lett vér, a mutét is
  megtörténhetett.

5
????
Surgosségi szívmutét Napokig nem történik semmi a
hospitalizálás után Pácines érdeklodik, majd a
száraz csapágynak olajat ad Megjelenik az orvos,
majd közli, a mutétet tervezi, de nincs vér. A
pácines már tudja, mit kell tennie, a száraz
csapágynak olajat ad s lám, lett vér, a mutét is
megtörténhetett.
6
Allokáció szintjei

• Makroallokáció
• Felsobb szinten egészségügyi költségvetés
• Alsóbb szinten - egészségügyi költségvetés
  elosztása
• Mikroallokáció
• Felsobb szinten adott ellátás elvileg
• Alsóbb szinten konkrét betegek szintjén

7
Szukösség az egészségügyben

• Szervek transzplantáció kapcsán
• Anyagi eroforrások (TVK)
• Egészségügyi személyzet
• Ido hozzáférés
• Mentoállomások, helikopterek száma, várólista -
  mortalitás fokozódása

8
(No Transcript)
9
Salus aegroti suprema lex esto

• A tradicionális elv tarthatatlanná vált
• pl. transzplantációs várólista, sürgosségi
  ellátás
• Több pénzt az egészségügyre
• Kevesebb fogyasztás pazarlás
• Explicit kritériumok szerinti választás az
  alternativák között

10
Egészségügyi Költségrobbanás

• Demográfiai robbanás idosek aránya megnott
• Technológiai feljodés
• Kulturális haladás emberi jogok
• Orvosi ethosz a betegekért mindent
• Ingyenes egészségügyi ellátás
• Egészségutópizmus
• Kurativ szemlélet vs. prevenció

11
Egyéni felelosség az egészség megorzésében

• Alvás
• Étkezés
• Elhízás
• Fizikai aktivitás, sport
• Szenvedélyek
• Fogápolás

12
Retorika (Sorolás)

• Megkapja
• mindenki
• legmagasabb szintu ellátást
• ingyen (biztosított)
• Megfelelo idoben
• Vagy ha nem, emiatt még nem halt meg senki

13
Sorolás

• Puha Spontán, alkalmi, kevésbé ellenorizheto
• Kemény sorolás - explicit kritériumok,
  publikus?, konfliktust okoz
• Dializis Seattle - közösség számára való
  értékesség

14
Szelekció az orvosi tevékenység során

• Elfogadhatatlan a betegek között különbséget
  tenni?
• Senkit sem kell kezelni, ha mindenkit nem lehet?
• Ad hoc?
• Explicit kritériumok alapján?
• Orvosi döntés, nem erkölcsi?

15

• Nyilvánosság elleni és melletti érvek
• Demoralizáló, hogy nem kap meg mindenki mindent
• Páciensek számára választási lehetoség pl.
  transzplantációs várólista, sürgosségi ellátás

16

• Statisztikai és konkrét életek mentése
• Példa katasztrófa, májtranszplantáció
• Pszichológiai faktorok, személyesség

17
Orvosi tevékenység finanszírozása

• Fee for service
• Capitation
• Fix fizetés
• Diagnosis Related Groups
• Homogén Betegcsoportok -HBCS

18
Költség-hatékonyság (haszon) elemzés

• Emberi élet pénzbeli értékének meghatározása
  kártérítés esetében
• Fizetési hajlandóság
• keresetkiesés
• QUALY

19
Szelekciós kritériumok

• Orvosi haszon
• Közvetlen életveszély
• Kezelés sikerességének valószínusége (túlélés)
• Megmentheto életévek száma
• Megmentett páciens várható életminosége
• Páciens pszichológiai stabilitása

20
Szelekciós kritériumok 2.

• Pácienst támogató környezet megléte
• Társadalmi hasznosság
• Területi elv
• Szükséges alkalmazási ido
• Nélkülözhetetlenség más emberek megmentése
  céljából
• Az egyén morális felelossége betegségének
  kialakulásában

21
Szelekciós kritériumok 3.

• Fizetoképesség
• Beavatkozásért
• Járulékos költségekért
• Anyagi támogatás megszervezése (nyilvánosság)

22
Szelekciós kritériumok 4.

• Véletlenszeru kiválasztás
• First come first serve
• Sorshúzás
• Életkor
• Természetes élettartamhoz való jog

23
Finanszírozás az egészségügyben

• Közfinanszírozás
• Magán (piaci) finanszírozás

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28

• Az érdekellentét legyozésének módjai
• ajándékok
• utazási támogatások
• oktatási rendezvények szervezése, támogatása
• gyógyszerminták
• technikai felszerelések adományozása intézeteknek

29
Drug Company Meta-Analysis

• Of 124 meta-analysis,
• 40 were supported by a drug company.
• Those with financial ties were 5.1 (OR 1.5 -
  16.9) times more likely to report favorable
  conclusions.
• BMJ  20073351202-05 (regression analysis)

Meta-analysis the statistical compilation of
several studies for finding out their larger
conclusion. (Glass, 1976) Source Steven Miles
The Drug Industry and Clinicians
30
Publication Bias Sponsored Studies

• Sponsored studies
• 4 X more likely to be favorable. (30 studies) BMJ
  20033261167-71.
• 1.8 X more likely to favor new industry medicine
  or surg treatment. (multivariate analysis of 158
  drug, 87 surgical, 87 trials of other tx,
  1/99-6/01, 13 leading journals. 122 declared
  industry funding). CMAJ 2004170477-80.

Source Steven Miles The Drug Industry and
Clinicians
31
(No Transcript)
32
RCTs comparing a statin drug to another statin
or non-statin drug

• 50 95/192 of RCTs were funded by industry
• 20.2 Odds ratio of results corporate v non
  corporate favoring drug CI 4.4-93, p lt 0.001).
• 34.6 Odds ratio of conclusions corporate v non
  corporate favoring drug CI 7.1-168, p lt 0.001).
  
• PLoS Medicine 20074(6)e184.
• Cross-sectional, multivariate.

Source Steven Miles The Drug Industry and
Clinicians
33
(No Transcript)
34
Sales Reps Information

• 11 of statements were inaccurate all errors
  favored promoted drug.
• No statements about competitors' were favorable,
  but all were accurate.
• 37 of attendees said rep info influenced
  prescribing.
• One University teaching hospital.
• JAMA 19952731296-8.

35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
Az ipar által fizetett kutatások 5-os
kedvezotlenségi aránya 38 nonprofit támogatás
esetén Szerzoség kérdése Ghostwriter (11) guest
author (19) Kutatásszervezés kommercializálódása
(CRO, SMO) Kutatási terv készítésekor - a cég
érdekeinek megfeleloen, az akademiaiak
kiszorulása (Bodenheimer, T. Uneasy Alliance --
Clinical Investigators and the Pharmaceutical
Industry NEJM 342 1539-1544)
38
Corporate Ghostwriters

• 75 in industry-sponsored trials PLoS 20071e19
• 11-16 of papers JAMA
  1998280222-24.
• See also JAMA 1994271469-71.

39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41

• Nancy Olivieri és Apotex
• Vioxx88,000-140,000 többlet súlyos
  koronáriamegbetegedés az USÁ-ban
• Antidepresszánsok

42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
Megoldási javaslatok (?)

• szabályozást finomítása, ellenorzést szigorítása,
  hatóságokat megerosítése
• érdekkonfliktus közlése
• klinikai kutatások kötelezo regisztrációja
• national institute for drug testing
• national institute(s) for drug development
• Közvetlenül a páciensek számára készült
  gyógyszerreklámok megszüntetése
• Gyógyszerkutatások non-profit szervezése (?),
  átláthatósága
• Ipari ajándékok költségleírásának megszüntetése

45

• Közvetlenül a páciensek számára készült
  gyógyszerreklámok megszüntetése
• Gyógyszerkutatások non-profit szervezése (?),
  átláthatósága
• Ipari ajándékok költségleírásának megszüntetése

46

• It is well to remember that the costs of the
  industry-sponsored trips, meals, gifts,
  conferences, and symposiums and the honorariums,
  consulting fees, and research grants are simply
  added to the prices of drugs and devices. (Marcia
  Angell, M.D The New England Journal of Medicine
  -- May 18, 2000 -- Vol. 342, No. 20)