Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial

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Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine
alone for management of septic shock a
randomised trial

• D.Annane, P.Vignon, A.Renault, P.E.Ballaert,
  C.Charpentier, C.Martin, G.Troché, J.D.Ricard,
  G.Nitenberg, L.Papazian, E.Azoulay, E.Bellisant.
• Lancet 2007 370 676-84.

BAUD Charlotte. DESC Réanimation Médicale, juin
2008
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INTRODUCTION

• Choc Septique 9 Admissions USI
• Mortalité 40-60
• Recommandations
• 1) Dopa
• gtgtgt NAD-Dobu ou Adré si échec
• RefRaphael JC et al. Réan Urg 1996
• Puis 2) Dopa ou NAD
  gtgtgt
  Adré si échec
• RefDellinger et al. Crit Care 2004

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INTRODUCTION

• Adré effets délétères sur D sanguin
  splanchnique, sur balance acide-base, mais effets
  transitoires, et études avec petits effectifs.
• Ref Levy B, ICM 1997
• Revue 2004 (mais peu de patients inclus) pas de
  preuve pour une différence de mortalité entre
  NAD et Adrénaline.
• Ref Mullner M, Cochrane Database Syst Rev 2004.

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OBJECTIFS DE LETUDE

• Il y-a-t-il une différence de sécurité et
  defficacité entre Adrénaline seule ou
  association NAD-Dobutamine au cours du choc
  septique?

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CRITERES DINCLUSION

• Le sepsis
• Depuis lt 7 jours
• 2 critères / 4
• Tgt38 ou lt36
• Fc gt 90
• Fr gt 20 et pCO2 lt32 ou recours VM
• PNN gt 12000 ou lt4000

• Le choc (défaillance dorgane)
• Au moins 2 Dysfct
• P/F lt 280
• D lt 0,5 ml/kg/h ou lt 30 ml/h
• Lactates Art gt 2
• Plaq lt 100000

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CRITERES DINCLUSION

• Age gt 18 ans
• Admission USI Oct 99gtgtgt 31 Déc 2004
• Depuis lt 24 Heures
• PAS lt 90 mmHg ou PAM lt 70 mmHg
• RV gt 1000 ml ou pcap12-18 mmHg
• Dopa gt 15 µg/kg/min ou nimporte quelle dose de
  NAD ou Adré.

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CRITERES DEXCLUSION

• Age lt 18 ans
• Grossesse
• IDM
• E.P
• Cardiomyopathie Obstructive
• Hémopathie Maligne

• Néoplasie
•  évoluée 
• SIDA
• Neutropénie gt 1 sem
• Inclusion dans une autre étude

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METHODOLOGIE

• N 330, Muticentrique (19 USI)
• Prospective
• Randomisée
• Double aveugle.
• En intention de traiter
• Groupe Adré 5 nayant jamais reçu dAdré
  Groupe NAD 3 nen nayant pas reçu.

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METHODOLOGIE

• Evaluation IC Swan ou Echocardio ou Picco ou
  Doppler Oesophagien
• /12 H HDM, Lactates, GDSart
• / jour SOFA score gtgtgtgt J 28, ECG.
• NAD ou Adré titrés pour PAMgt 70
• Dobu ou Placebo titrés pour Ic gt 2,5
• gtgtgt NAD - Dobu ou Adré - Placebo

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Figure 1 treatment algorithm
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CRITERES DEVALUATIONefficacité

• Principal
• Mortalité J 28
• Secondaires
• Mortalité J7, J14, Sortie USI, S H, J90
• pH, Lactates Art, PA, Score SOFA
• Date qd PAM gt 70 depuis 12 h daffilée
• Date sevrage amines (depuis au moins 24h)

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CRITERES DEVALUATIONSécurité

• Recherche quotidienne
• TDR SupraV avec Fc gt 150 bpm
• TDR Ventriculaire
• Accident Coronaire Aigu
• Nécrose Cutanée
• A.V.C
• Ischémie Tube Dig

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RESULTATS

• 50 Infection Communautaire
• 1er site Poumon
• (seulement 28 des patients viennent de chez
  eux / 56 I. communautaires ???)
• Agent pathogène identifié ds 80 cas.
• TRT ATB adapté ds 76 cas

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RESULTATS

• Recours à EER idem
• Utilisation Corticothérapie, PCa idem
• !Important car TRT qui auraient pu influencer
  favorablement la mortalité!

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RESULTATS

• Courbe de Survie J 0 à J 90

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(No Transcript)
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RESULTATS

• Pas de différence en termes de
• Taux Mortalité J28, J7, J14, S USI, S H, J90
• Durée Séjour, Nb de jrs NON en USI lt J28, lt J90
• Nb de jrs sans amines lt J28, lt J90.
• Sevrage amines coût / patient, taux de
  procédures chir, EII

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RECOMMANDATIONS ACTUELLES

• SFAR, SRLF
• VasoC NAD si PAM lt 65 malgré RV
• Inotrope si SvcO2 lt 70, après optimisation
  volémie et correction anémie.
• Adré délétère sur circulat régionales, D
  sanguin splanchnique, 02 Tissulaire études
  petits effectifs, effets transitoires

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DISCUSSION

• Moyenne dâge plus élevée dans le Groupe
  Adrénaline (65 vs 60).
• Inclus déjà sous amines, donc amines de létude
  en  rescue  et non en tant quagents
  vasopresseurs de 1ère ligne
• Avantage théorique NAD-Dobu permet une
  modulation précise et séparée des 2 types
  deffets.

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DISCUSSION

• Mortalité à J28 attendue du Groupe Adrénaline 60
  
• Ref Annane D, JAMA 2002.
• Mortalité à J28 40
• gtgtgtgt Peut être expliqué par la généralisation
  de lutilisation des Corticoîdes et de la
  PCActivée?

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GROUPE ADRENALINE

• Acidose Lactique marquée les 1ers jrs.
• Glycolyse aérobie exagérée par stimulation de la
  pompe Na/K ATPase musculaire
• gt Dysoxie tissulaire persistante
• Regression en 4 jours
• Sans effet sur HDM, ou sur Survie.

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POINTS FORTS

• Grand collectif de patients
• Modalités de TRT facilement applicables en
  pratique
• Objectifs clairement définis
• Analyse en intention de traiter

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REMARQUE

• NAD Dobu équivaut à Adré ???
• Etude basée sur hypothèse que Mortalité J28 Gp
  Adré 60 et supérieure à Mortalité NAD.
• Or, Mortalité Adré 40!
• Donc étude non conçue comme une étude
  déquivalence, mais comme une étude de
  supériorité.
• donc NAD Dobu non supérieur à Adré.

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CONCLUSION

• Il ny a pas davantage defficacité et de
  sécurité de lassociation NAD-Dobutamine par
  rapport à lAdrénaline seule pour le support HDM
  dans le choc septique.