ENDOCARDITIS INFECCIOSA

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

• Dr. Juan Cruz.
• Dr. Anwar Miranda.

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Definición

• Enfermedad en la que el endotelio cardiaco es
  invadido por microorganismos infecciosos
  Bacterias, Hongos, Virus.
• Lesión típica vegetaciones.

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Factores de Riesgo

• Enfermedad cardiaca subyacente.
• Válvulas protésicas.
• Drogas de uso EV.
• Infecciones nosocomiales.
• Historia previa de EI.
• Infección por VIH.

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

• FACTORES PREDISPONENTES
• SECUELAS DE ENFERMEDAD REUMÁTICA (21-42)
• PROLAPSO VALVULAR MITRAL (18-56)
• CARDIOPATIAS CONGÉNITAS (10-20)
• Ductus
• CIV
• ENFERMEDADES DEGENERATIVAS Fibrosis,
  Calcificación
• OTROS FACTORES Edad, Diabetes Mellitus

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Clasificación

• Endocarditis de Válvula nativa.
• Endocarditis adquirida en la comunidad.
• Endocarditis nosocomiales.
• Endocarditis con hemocultivos negativos.
• Endocarditis en adictos endovenosos.
• Endocarditis protésica.

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Endocarditis infecciosa
Germenes más frecuentes

• Estreptococo
• Subaguda
• Tardía valvular protésica
• Estafilococo
• Aguda
• Temprana valvular
• ADVP
• Gram (-)
• Aguda
• ADVP

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EI de válvula nativa

• Incidencia de 1-5 x 100000 personas/año.
• Predominio en varones.
• Edad promedio 45 a 70 años.
• Etiología Estreptococos (viridans 30-40,
  bovis...) Estafilococos aureus.
• Factor predisponente principal Prolapso de VM.

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EI nosocomiales

• Corresponde 7-29 de EI.
• Predominio de pactes añosos y sexo femenino
• Etiología Enterococos spp, estafilococos spp,
  bacilos G(-).
• Asociada a factores de riesgo de atención
  hospitalaria dispositivos IV, procedimientos
  invasivos, agentes nosocomiales locales.

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EI en adictos EV

• Corresponde hasta el 32 de EI.
• Edad promedio menores de 40 años.
• Etiología Estafilococos aureus. Cándida
  parapsilosis (50 por ADVP). Polimicrobiana,
  recurrente.
• Válvula mayormente afectada V.Tricus (EI
  derecha), Mitral y Aorta......
• Baja mortalidad (10), curso mas benigno que los
  no ADEV.

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EI protésica

• Corresponde a 7- 25 de EI.
• Etiología Estafilococos coagulasa (-) 30 (E.
  epidermidis), St. aureus, St. viridans.
• Se divide en
• Precoz Hasta 2 meses después
• Intermedia Entre 2 y 12 meses.
• Tardía Después de 12 meses.

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EI con hemocutivos (-)

• Corresponde al 5 de las EI.
• Factores implicados
• Administración previa de ATB.
• Cultivos tomados hacia el final del curso
  crónico.
• Crecimiento lento de microorganismos fastidiosos.
• Etiología HACEK
• Haemophilus
• Actinobacillus
• Cardiobacterium
• Eikenella
• Kingella

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Endocarditis infecciosaLOCALIZACIÓN

• DERECHA 16
• Tricúspide 92
• Otros 8mural
• pulmonar

• IZQUIERDA 84
• Mitral 28-45
• Aórtico 25-35
• Mitro-aórtico 10-15

• ADVP
• Tricuspide
• Mitral
• Aorta
• ---- ultimo y raro Pulmonar

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Vegetaciones endocardíticas
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Vegetaciones endocardíticas
Embolismo
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Clínica

• Aguda Se caracteriza por sd febril de corta
  evolución con gran compromiso del estado general.
  
• Subaguda Presenta un inicio insidioso,
  caracterizado por un sd febril de varias semanas
  a meses de evolución, con síntomas inespecíficos,
  con mayor frecuencia de manifestaciones
  autoinmunes.

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Clínica

• AGUDA se desarrolla de forma mas brusca y causa
  mayor mortalidad en menos de 6 ss sin tx, causan
  embolias con mas frecuencia afecta a valvulas
  nativas ( sin lesiones) S. aureus.
• SUBAGUDA Se presenta en forma mas insidiosa dura
  mas de 6 ss, se asientan sobre cardipatias
  previas Estreptococos viridias.

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Endocarditis infecciosa
Manifestaciones clínicas generales SIGNOS
CLASICOS

• Fiebre
• Soplo cardíaco Cambiante o que aumenta a lo
  largo del time.
• Esplenomegalia
• Lesiones cutaneomucosas
• Hemocultivos () y aislamiento del germen

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Endocarditis infecciosa
Manifestaciones clínicas Cardíacas

• Soplo (85)
• No solplo en fases precoses en nativas
  endocardio mural, endoc. tricuspides, en
  ancianos.
• Insuficiencia cardíaca
• Alteraciones del ritmo y conducción

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Endocarditis infecciosa
Manifestaciones clínicas Perifericas

• Nodulos de Osler (tenar) pulpejos.
• Lesiones de Janeway
• Petequias (vasculitis y embolismo)

• Hemorragias en astilla

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Endocarditis infecciosa
Manifestaciones clínicas

• Oftalmológicas
• manchas de Roth
• Pulmonares
• Edema pulmonar
• Distres respiratorio
• Infiltrados pulmonares(embolismo)

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Endocarditis infecciosa
Manifestaciones clínicas

• Neurológicas
• Embolismo cerebral
• Abceso cerebral
• Aneurismas micóticos
• Encefalopatía tóxica
• Meningitis
• Renales
• Insuficiencia renal(glomerulonefritis, con C3
  bajo)
• Embolismo renal(HTA hematuria)

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(No Transcript)
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Endocarditis infecciosa
Datos de laboratorio

• Hemocultivo
• Hemograma
• anemia normocitica y normocrómica
• trombopenia
• gtVSG
• leucocitosis(20)
• Factor reumatoideo ( en 50)
• inmunocomplejos circulantes

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Endocarditis infecciosa
Ecocardiograma

• Sensibilidad (50-90) para vegetaciones
• Aumenta con ETE
• No detecta vegetaciones lt2mm
• Un estudio negativo no excluye
• Util para indicar Tto. Quirurgico
• Diagnóstico de complicaciones
• Abceso perivalvular
• Rotura de cuerda
• Fístulas
• Abceso miocárdico
• RNM es más sensible
• NEGATIVO repetir a los 7 dias si hay sospecha
  aun si es por Staf. Aureus repetir a las 12-48h.

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Endocarditis Infecciosa
Diagnóstico

• ETT
• No invasivo, muy E (98), S (65).
• No evalúa vegetaciones lt2mm-
• 20 técnicamente inadecuada.
• No adecuada para prótesis detección de
  complicaciones intracardiacas.

• ETE
• Seguro, más S (90), E (94).
• Optimo para diagnóstico de endocarditis
  protésica, abscesos miocárdicos, perforaciones
  valvulares, fístulas intracardiacas.

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Diagnóstico
Endocarditis Infecciosa

• La variabilidad en la presentación clínica de EI
  requiere una estrategia diagnóstica que sea
  sensible y específica.
• En 1981, von Reyn y col. propusieron un esquema
  para la definición estricta de casos de EI
  (criterios de Beth Israel).
• Un más reciente estrategia diagnóstica fue
  propuesta por Durack y col. de la Universidad de
  Duke en 1994 (criterios de Duke).

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Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)
CRITERIOS MAYORES

• Hemocultivo para EI
• Microorganismo típico en dos hemocultivos
  separados
• - Stf. aureus, St. Viridans,bovis,HACEK
• Hemocultivo persistentemente
• - Hemocultivos con más de 12 horas
• - 3 o mas con diferencia de 1 hora.
• - 70 de los hemoc. si son mas de 4.
• Signos de afectación endocárdica
• ECO para EI (vegetación, abceso, dehiscencia)
• Regurgitación valvular nueva (soplo).

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Endocarditis infecciosaCriterios Diagnósticos de
DURACK (DUKE)
CRITERIOS MENORES

• Predisposición (afectación cardíaca previa),
  ADVP.
• Fiebregt38ºC
• Fenómenos vasculares
• embolias,infarto pulmonar septico,aneurisma
  micotico
• hemorragias,lesiones de Janeway
• Fenómenos inmunitarios
• glomerulonefritis,nódulo de Osler
• manchas de Roth, factor reumatoide
• Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)
• ECO compatible sin ser criterio mayor

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Endocardítis infecciosa

• DEFINITIVA
• a) CRITERIOS PATOLOGICOS
• Histología de vegetación o cultivo de
  émbolo periférico o absceso intracardíaco.
• b) CRITERIOS CLINICOS
• 2 mayores
• 1 mayor y 3 menores
• 5 menores.
• POSIBLE
• 1 mayor y 1 menor ó
• 3 menores
• RECHAZADA-
• Otros diagnosticos que descarten EI .
• Resolución de la sintomatología con tratamiento
  ATB durante 4 días.
• Sin evidencia patológica.

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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

• Duración de tratamiento
• 4 SEMANAS
• 6 SEMANAS casos complicados (síntomas por gt 3
  meses y EI prostética)
• Depende de
• Tipo de válvula implicada
• Germen implicado streptococo, enterococo,
  staphylococo.
• Edad, depuración de creatiunina
• Alergia a PNC

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Endocarditis infeccciosa
TRATAMIENTO

• Guiado por hemocultivo y antibiograma
• Empirico
• Vancomicinagentamicina
• Estreptococo sensible a penicilina
• Penicilinagentamicina
• Ceftriaxona
• Vancomicina en alergia a Penicilaina
• Estafilococo Aureus
• meticilin sensibles-Nafcilina gentamicina
• meticilin resistentes-Vancomicina
• Valvula protésica
• Nafcilinagentamicinarifampicina
• Vancomicinagentamicinarifampicina
• Meticilin resistentes

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RECOMENDACIOS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO

• EI válvula nativa de la comunidad
• Se presume Streptococcus viridans, Staph. aureus
  o enterococo .
• 1) Oxacilina 2 gramos i/v cada 4 horas ---
  Vancomicina (en alergicos )
• 2) Ampicilina (cubre enterococos y BGN) 2 gr. i/v
  cada 4 horas
• 3) Gentamicina 3 mg. /k/dia
• EI en válvula protésica tardía igual que en
  válvula nativa
• EI sobre cavidades derechas en ADVP 10
  mortalidad (menor que nativa)
• Se presume Staph. aureus.
• Oxacilina Gentamicina. ------ Vancomicina (en
  alergicos a la penic)
• EI en válvula protésica Temprana
• Se presume Staph. epidermidis o aureus.
• Vancomicina (meticilinorresistente) 30 mg/k/dia
  Gentamicina Rifampicina

Duracion 4- 6 semanas suspender aminoglucosido
a la 3ra ss.
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Terapia empírica
Guía de práctica clínica para prevención,
diagnóstico y tratamiento de la endocarditis
infecciosa (nueva versión corregida enero 2010).
Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) para Prevención, Diagnóstico y
Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa
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SITUACIONES ESPECIALES

• Pacientes anticoagulados deben suspender
  anticoagulación oral y reemplazada por heparina.

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Complicaciones

• Cardiacas
• Incompetencia valvular.
• Fístula/absceso intracardiaco.
• Ruptura de aneurisma micótico.
• Extracardiacas
• Embolismo sistémico.
• GN mediada por inmunocomplejos.
• Complicaciones neurológicas.

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Indicadores de mal pronóstico en EI
Guía de práctica clínica para prevención,
diagnóstico y tratamiento de la endocarditis
infecciosa (nueva versión corregida enero 2010).
Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) para Prevención, Diagnóstico y
Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa
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ENDOCARDITIS INFECCIOSAINDICACIONES QUIRURGICAS

• Emergencia (el mismo día)
• IA aguda (A).
• Ruptura de seno de Valsalva (A)
• Ruptura en pericardio(A)
• Urgencia ( entre el primer y segundo día)
• Obstrucción valvular(A)
• Inestabilidad de prótesis ( A)
• ICC NYHA III-IV (A)
• Perforación septal (A)
• Embolismo gt veg mobil atb lt7 días (B)
• Tratamiento ABT no efectivo(A)
• Electiva (temprana)

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PERSISTENCIA DE FIEBRE CAUSAS POSIBLES

• Complicaciones locales abscesos, fistulas
  ,grandes vegetaciones.
• Complicaciones renales glomerulonefritis,bacteriu
  ria.
• Complicaciones neurológicas embolia,
  absceso,meningitis.
• Complicaciones pulmonares TEP séptico, empiema
• Absceso esplénico, osteomielitis.
• Otros focos
• Flebitis