TECHNIQUES DE MONITORAGE DU DEBIT CARDIAQUE (hors Picco, Swan et Echocardiographie doppler)

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TECHNIQUES DE MONITORAGE DU DEBIT CARDIAQUE
(hors Picco, Swan et Echocardiographie doppler)

• M.SERVEAUX
• DES Néphro

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INTRODUCTION 

• Mesure du Débit cardiaque (Qc) indispensable en
  réanimation/bloc opératoire.
• Intérêt majeur
• Monitorer la perfusion systémique
• Guider la thérapeutique (administration de
  drogues inotropes, remplissage)
• Surveiller son efficacité
• Cathéter de Swan Ganz 
• Seule méthode fiable et validée
• Limites difficultés dinterprétation, caractère
  invasif, rapport bénéfice-risque en faveur dune
  limitation de son utilisation.
• Développement actuel de nouvelles techniques 
  rapides, faciles dutilisation, peu ou pas
  invasives
• Impédancemétrie thoracique,
• NICO,
• Analyse de londe de pouls( Vigileo et PulseCo),
• Doppler oesophagien

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IMPEDANCEMETRIE THORACIQUE 

• Principe 
• Entrées et sorties de sang dans le thorax?
  modifications des propriétés électriques du
  thorax.
• Estimation du volume de la cavité thoracique à
  partir du poids, taille et sexe du patient.
• Calcul de limpédance thoracique
• par application dun courant
• de faible amplitude et haute
• fréquence entre 2 paires délectrodes
• (cou et abdomen)

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• Avantages
• Non invasif
• Non opérateur dépendant
• Mesure continue
• Limites
• Difficultés techniques acquisition du signal,
  défauts de validité de modélisation informatique
• Altération de la fiabilité des mesures après
  ouverture abdominale
• Peu dexpérience clinique
• Manque de validation

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NICO (Non Invasive Cardiac Output)

• Principe (1)
• Principe de Fick appliqué au CO2 expiré associé à
  une ventilation avec réinhalation partielle
  intermittente
• Qc VCO2 / (CvCO2 CaCO2)
• Calcul de VCO2 à partir de la ventilation minute
  et mesure instantanée du CO2 expiré
• CaCO2 estimée à partir du CO2 de fin dexpiration
  (et CO2)
• Ouverture de la valve de réinhalation partielle
  ?  diminution de VCO2 et augmentation de CaCO2.
• Qc VCO2n/ (CvCO2n CaCO2n) VCO2r/ (CvCO2r
  CaCO2r)
• Qc VCO2n VCO2r /( CvCO2n CaCO2n) (CvCO2r
  CaCO2r)
• Qc ?VCO2/ ? CaCO2 (CvCO2 considéré comme
  identique dans les 2 conditions)

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• Principe (2)
• Système branché sur le circuit respiratoire du
  patient comportant 
• Capteur de CO2 (absorption infra rouge)
• Débitmètre à usage unique mesure instantanée du
  débit inspiratoire et expiratoire
• Valve ouvrant ou fermant par intermittence
  laccès à la boucle de réinhalation partielle

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• Avantages 
• mesure simple, indépendante de lopérateur, non
  invasive.
• Limites 
• Mesure discontinue dun Qc moyen
• Impose une ventilation mécanique contrôlée en
  permanence avec bonne adaptation
  patient-respirateur (patients curarisés)
• Nécessite une bonne stabilité hémodynamique
• Pas de pathologies pulmonaires avec shunt
  important (Qc calculée ne reflète que la portion
  du débit sanguin qui participe effectivement aux
  échanges gazeux)

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ANALYSE DE LONDE DE POULS 1- Capteur Vigileo

• Principe 
• Recueil de londe de pouls par capteur spécifique
  (FloTrac)
• Connection du capteur sur cathéter artériel et
  relié au moniteur Vigileo
• Analyse de londe de pouls basé sur étude
  statistique de la forme du signal de PA
• ? pas de calibration nécessaire

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• Avantages 
• Simple dutilisation
• Non opérateur dépendant
• Mesure continue du Qc
• Limites 
• Invasif
• Aucune étude de validation publiée

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ANALYSE DE LONDE DE POULS2 - PulseCo

• Principe
• Analyse de londe de pouls avec calibration
  utilisant technique de dilution dindicateur
  chimique (chlorure de lithium)
• Injection intraveineuse, détection par électrode
  relié à un cathéter artériel standard
• Avantages
• Fiabilité des mesures, bon agrément selon études
  avec thermodilution
• Mesure continue du Qc battement par battement
• Limites
• Invasif
• Nécessite calibrations fréquentes
• Moins fiables en cas darythmie.

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DOPPLER OESOPHAGIEN 

• Principe 
• Mesure de la vélocité sanguine dans laorte
  descendante ( 70 du Qc)
• Positionnement au 1/3 moyen
• de lœsophage, à orienter pour obtenir
• un signal de flux aortique optimal
• VES ITVsurface aortique
• Avantages
• mesure simple, apprentissage rapide, peu
  invasive, bonne reproductibilité, monitorage
  continu du Qc.
• Limites
• Opérateur dépendant, nécessite AG profonde,
  ventilation mécanique, accès à la tête, risque de
  déplacement de la sonde (importance de la
  vérification du signal )
• Estimation des variations du Qc avec un bon
  agrement.
• Méta-analyse Dark PM  The validity of
  trans-oesophageal doppler ultrasonography as a
  mesure of cardiac output in critically ill
  adults  Int. Care Med. 2004

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Relations anatomiques entre lœsophage et laorte
thoracique descendante. La figure représente le
spectre de vélocité aortique normale et ceux
observés dans les principales insuffisances
circulatoires. Une hypovolémie est caractérisée
par un raccourcissement du temps déjection
ventriculaire corrigé vis à vis de la durée du
cycle cardiaque (TEjc). Une insuffisance
ventriculaire gauche est caractérisée par une
diminution de la vitesse maximale des
érythrocytes dans laorte (Vmax) et par une
diminution de laccélération moyenne systolique
(MA). Une augmentation de la post-charge
estcaractérisée par lassociation des anomalies
précédentes
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• Doppler sus sternal
• Non invasif
• Mais difficultés dacquisition dun signal
  optimal, technique opérateur dépendant,
  nécessitant position décubitus dorsal strict
• Doppler trans trachéal
• Capteur situé à lextrémité dune sonde
  dintubation spécifique
• Opérateur dépendant, coût, difficultés techniques
  dacquisition du signal

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CONCLUSION 

• Monitorage idéal 
• continu
• peu ou pas invasif
• précis et fiable
• simple dutilisation
• non opérateur dépendant
• Choix orienté par la situation clinique,
  expérience du clinicien, recommandations des
  sociétés savantes
• Techniques nombreuses, moins invasives, non
  exclusives et complémentaires

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BIBLIOGRAPHIE

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