Complicatiile cronice ale diabetului zaharat. Afectarea cordului

1
Complicatiile cronice ale diabetului
zaharat.Afectarea cordului în diabet zaharat.

• Conferentiar universitar
• Doctor în medicina
• Lorina Vudu

2

• Afectarea vaselor la pacientii cu DZ ocupa un loc
  important în evolutia acestei maladii si este cea
  mai frecventa cauza a mortalitatii
• Afectarea patului vascular în DZ angiopatia
  diabetica.
• Afectarea vaselor mari si medii macroangiopatia
  diabetica.
• Afectarea vaselor mici
• microangiopatia diabetica.

3
Clasificarea

• Macroangiopatia diabetica
• 1. Afectarea arterelor coronariene cu
  dezvoltarea BIC în diferite variante clinice.
• 2. Afectarea vaselor creierului cu
  dereglarea circulatiei acute sau cronice.
• 3. Afectarea arterelor periferice, în primul
  rând, membrelor inferioare, dar si de alta
  localizare.

4

• Microangiopatia diabetica
• 1. Retinopatia diabetica.
• 2. Nefropatia diabetica.
• Neuropatia diabetica.

5

• Complicatiile cronice pot fi în cea mai mare
  masura prevenite, daca reusim sa corectam
  hiperglicemia.
• Studiul DCCT (Diabetes Control and Complications
  Trial) normoglicemia previne aproape
  totdeauna aparitia complicatiilor cronice sau le
  poate întârzia evolutia atunci cînd ele deja s-au
  instalat.

6

• Hiperglicemia cronica sta la baza producerii
  leziunilor cronice specifice DZ. Efectele
  negative se manifesta prin fortarea unor cai
  metabolice anormale, dintre care cele mai
  importante sunt
• - glicozilarea neenzimatica si enzimatica a
  proteinelor
• - activarea excesiva a caii poliol
• - stimularea producerii radicalilor liberi de
  oxigen si a peroxidarii lipidelor si scaderea
  capacitatii antioxidante.

7
Hiperglicemia cronica

• Ipoteza glucotoxicitatii
• este sustinuta de mai multe argumente
• - gravitatea leziunilor microangiopatice si
  neuropatice pare a fi direct proportionala cu
  marimea hiperglicemiei si cu durata ei.
• - transplantul unui rinichi, obtinut de la o
  persoana nediabetica, la pacient diabetic, este
  relativ rapid urmat de apatitia leziunilor
  specifice nefropatice, daca hiperglicemia
  persista.
• - leziuni vasculare apar nu numai în DZ
  esensial, dar si în D. indus prin pancreatectomie.

8
Glicozilarea proteinelor

• Glicozilare neenzimatica. Se face proportional cu
  concentrtia glucozei din sânge si cu durata
  mentinerii ei, vara o mediere enzimatica.
• Glucoza se fixeaza pe extremitatea N-terminala a
  lantului peptidic formînd initial o baza Sciff
  instabila, apoi printr-o rearanjare de tip
  Amadori se formeaza o cetoamina stabila, numita
  Fructozamina.

9

• Toate proteinele corpului atât cele structurale,
  cât si cele structurante pot suferi procese de
  GN. Acestea pot modifica structura si functia
  proteinelor din vase, nervi, ficat, piele si alte
  organe.
• Glicozilarea proteinelor plasmatice modifica
  legarea lor de membrana plasmatica a endoteliilor
  vasculare, participînd la trecerea lor excesiva
  în spatiul extracelular sau în urina finala.

10

• Glicozilarea lipoproteinelor conduce la scaderea
  catabolismului LDL-C si VLDL si accelerarea
  catabolismului HDL-C, toate aceste fenomene
  favorizând ateroscleroza.

11

• Catabolismul proteinelor glicozilate da nastere
  produsilor finali de glicozilare avansata, care
  pot stimula sinteza de interleukina 1, care la
  rândul sau are un efect de proliferare a
  fibroblastilor, a celulelor musculare, a
  celulelor mezangiale si endoteliale, care fac
  parte dintre leziunile initiale a vaselor.

12

• Proteinele glicozilate devin mai susceptibile la
  stresul oxidativ.
• Aminoguanidina este unul din compusii care poate
  inhiba procesul glicozilare neenzimatica, motiv
  pentru care a fost propusa ca mijloc de prevenire
  a complicatiilor cronice.

13
Glicozilarea enzimatica a proteinelor

• Glicoproteinele si proteoglicanii, componente
  importante ale proteinelor structurale vasculare,
  nervoase si colagenice, sunt sintetizate pe cale
  enzimatica cu participarea glucozei.
  Proteoglicanii din membrana bazala glomerulara a
  capilarelor joaca un rol important în cresterea
  grosimii membranei bazale si în procesul de
  filtrare glomerulara.

14

• În conditii de hiperglicemie sinteza colagenului
  este crescuta, iar degradarea lui încetinita.
  Acumularea lui în membrana bazala glomerulara
  explica îngrosarea acesteia de pâna la 3-5 ori
  fata de grosimea normala.
• Procesul de glicozilare al moleculelor de colagen
  sau din alte structuri proteice se regaseste de
  asemenea în piele, în gingii, în muschi si
  tendoane.

15

• La nivelul inimii alterarea colagenului poate
  explica miocardiopatia diabetica, de natura
  dismetabolica si microangiopatica.
• Glicozilarea enzimatica a proteinelor continând
  acid sialic scade încarcarea electronegativa a
  acestora, ceea ce conduce la diminuarea
  respingerii fiziologice fata de albuminele
  plasmatice încarcate electronegativ la nivel
  glomerular renal, cu producerea micro-, si
  ulterior macroalbuminuriei diabetice.

16

• Scaderea electronegativitatii endoteliului
  vaselor favorizeaza cresterea adezivitatii
  plachetare si proteice pentru fibrinogen,
  declansând modificari micro- si macrovasculare.
  La nivelul nervilor, cristalinului sau altor
  organe, glicozilarea proteinelor poate participa
  la aparitia neuropatiei diabetice, a cataractei
  si a hepatopatiei dismetabolice.

17
Activarea caii poliol

• În mod obisnuit, aproape toata glucoza este
  metabolizata trecând prin etapele glucozo 6-P si
  fructozo 6-P, dupa care urmeaza etapele
  glicolizei anaerobe si a oxidarii în cilclul
  Krebs. Un mic procent din glucoza ia cea de a
  doua cale numita calea poliol, în care sunt
  produse cantitati importante de sorbitol si
  fructoza.

18

• Aceasta cale alternativa de metabolizare a
  glucozei este mediata enzimatic de
  aldozo-reductaza si sorbitol-dehidrogenaza,
  actionînd în prezenta sistemelor NADPH/NADH.
  Aceste enzime sunt prezente în celulele Schwann,
  celulele endoteliale, unele epitelii vasculare,
  cristalin, glomerul renal, epiteliu retinian si
  insulele Langherhans. Productia excesiva a
  sorbitolului si fructozei, substante osmotic
  active va avea drept consecinta o acumulare de
  apa în paralel în structura respectiva cu efecte
  negative scaderea concentratiei de mioinozitol
  (component structural important în multe
  tesuturi) eliminarea defectuasa a radicalilor
  oxizi datorita scaderii de glutation, vitamina C
  si altele.

19

• La nivelul nervului se înregistreaza o alterare a
  fluxurilor nutritive atât anterograd, cât si
  retrograd. Modificarea fluxurilor metabolice
  celulare este secundara hiperosmolaritatii din
  celulele Schwann, precum si scaderii ATP-azei
  dependente de Na si K. Consecinta fiziopatologica
  este scaderea vitezei de conducere nervoasa si
  diminuarea sensibilitatii periferice a
  diferitilor receptori (tactili, durerosi,
  termici, nociceptivi, vibratori), iar din punct
  de vedere anatomic instalarea unui proces de
  demielinizare din ce în ce mai pronuntata,
  asociata unor modificari structurale importante
  la nivelul nodurilor Ranvier. Procese
  asemanatoare pot fi evidentiate si în nervul
  optic, în ganglionii nervosi paravertebrali sau
  în centrii nervosi superiori.

20

• La nivelul rinichiului aldozo-reductaza se
  întâlneste în podocitele glomerulare, în tubii
  contorti distali si în ansa Henle. În diabet
  creste intermediarii caii poliol, depletia de
  mioinozitol si scaderea activitatii ATP-azei
  Na-K. Acestea preced instalarea proteinuriei care
  poate fi prevenita prin administrarea de
  inhibitori ai aldozo-reductazei.

21

• Retinopatia, cataracta si cheratopatia diabetica
  pot fi explicate într-o oarecare masura, prin
  hiperactivitatea caii poliol în celulele
  respective.
• Interceptarea acestei cai de poliol folosind
  inhibitorii de aldozo-reductaza (Sorbinil,
  Alcovil, Tolrestat, Ponalrestat) previne
  acumularea intermediarilor acestei cai poliol cu
  ameliorarea vitezei de conducere nervoasa,
  scaderea microproteinuriei sau prevenirea
  cataractei.

22
Stresul oxidativ

• În cursul proceselor intermediare obisnuite apar
  o serie de compusi oxidanti extrem de reactivi,
  numiti radicali oxizi (oxigenul atomic, apa
  oxigenata, radicalul hidroxid). Ei sunt
  neutralizati de catre substantele antioxidante
  naturale. Unele dintre ele limiteaza productia
  lor în timp ce altele refac moleculele atacate de
  radicalii oxizi.

23

• În conditii de hiperglicemie are loc o activare a
  procesului de autooxidare a glucozei. Aceasta ca
  orice hidroxialdehida, poate suferi o enolizare,
  reducând oxigenul molecular, care, în prezenta
  unui metal (Fe, Cu) duce la formarea de radicali
  liberi OH extrem de reactivi. Acestia pot altera
  acizii nucleici, precum si numeroase molecule
  lipidice sau proteice.

24

• Peroxidarea lipidelor joaca un rol important în
  inducerea leziunilor macrovasculare întâlnite
  atât în DZ, cât si în boala aterosclerotica. La
  pacientii diabetici, procesul de oxidare lipidica
  intereseaza atât lipidele circulante, cât si cele
  prezente în membranele celulare sau în teaca de
  mielina.

25

• În ultimii ani, s-a înregistrat un interes
  crescând fata de rolul potential protector
  antiaterosclerotic al vitaminelor antioxidante E,
  A, C, atât la diabetici, cât si la nediabetici.
• În acest sens, unele produse fitoterapice se
  caracterizeaza prin bogatia lor în mioinozitol,
  substante antioxidante, minerale si oligoelemente
  prezente în cantitati mari în maces, coacaz,
  afin, catina, agrise si alte produse naturale.

26
Modificari hemoreologice si hemostatice

• Vâscozitatea sângelui este determinata de
• vâscozitatea plasmei, de hematocrit, de
  deformabilitatea eritrocitelor si de capacitatea
  lor de a forma rulouri. La pacientii diabetici,
  eritrocitele sunt mai rigide, datorita
  modificarilor membranei celulare, legate la
  rândul lor de glicozilarea proteinelor, inclusiv
  a hemoglobinei.

27

• În aparitia complicatiilor macrovasculare un rol
  important este jucat de modificarea unor factori
  de hemostaza.

Factorii procoagulanti -hiperrreactivitatea plachetara -sinteza crescuta de tromboxan plachetar -fibrinogen crescut -f-r Von Wilebrandt crescut -f-rii VII,VIII,X crescuti Factorii antitrombotici -scaderea heparansulfatului -scaderea prostaciclinei -scaderea proteinei C -cresterea trombomodulinei Scaderea fibrinolizei
28

• Perturbarile metabolismului lipidic joaca un rol
  important în dezvoltarea aterosclerozei si
  contribuie la instabilitatea placii de aterom. La
  orice nivel al colesterolemiei, un pacient
  diabetic are un risc cardiovascular de 2-3 ori
  mai mare comparativ cu nediabeticii.

29
Modificari lipidice

• Carenta de insulina conduce la deficit in
  lipoproteinlipaza, care coexista cu anomalii ale
  unor apolipoproteine, rezultatul fiind
  hipertrigliceridemia si hipercolesterolemia.
  Hipercolesterolemia neasociata hipertrigliceridemi
  ei apare însa la diabetici la fel de frecvent ca
  în cazul nediabeticilor.

30

• Specificul dislipidemiei din DZ rezida din
  asocierea unui HDL-C scazut, cu trigliceride
  crescute si cu prezenta de particule de LDL-C
  mici si electronodense, cu potential aterogen
  ridicat, implicate în aparitia macroangiopatiei
  diabetice.

31
Factori genetici

• Printre genele de susceptibilitate pentru
  complicatiile cronice ale DZ, mentionam gena ce
  codifica enzima de conversie a angiotensin
• ei, situata pe crs 17, în pozitia q23. Între
  structura genetica, nivelul plasmatic al enzimei
  de conversie si HTA sau coronaropatie au fost
  constatate corelatii care ar putea explica
  susceptibilitatea unor persoane pentru
  complicatii cardiovasculare (CPI).

32

• Blocarea farmacologica a acestei enzime
  (enalpril, captopril) are efect favorabil in
  prevenirea acestor complicatii coronariene.
• Aceeasi gena a enzimei de conversie este
  implicata si în aparitia nefropatiei diabetice.

33

• Alte gene cu potential de susceptibilitate pentru
  bolile cardiovasculare sunt cele care controleaza
  metabolismul lipoproteinelor plasmatice.
  Polimorfismul apolipoproteinei E (codificata pe
  crs 19), indica prezenta unor izoforme cu
  potential aterogen. Modificarile în structura
  genelor diferitor apolipoprtoteine pot explica
  relatia dintre cresterea lipidelor plasmatice si
  trombogeneza.

34

• Suferinta cordului în DZ este deci consecinta
  urmatoarelor fenomene
• -Macroangiopatia (ateroscleroza coronarelor
  si a vaselor mari)
• -Microangiopatia (afectarea arterelor cu
  diametrul sub 10 mm)
• -Neuropatia diabetica cardiaca vegetativa
  (afectarea SN simpatic si parasimpatic)

35

• -Mioacardiopatia dismetabolica (o consecinta a
  glicozilarii enzimatice si neenzimatice a
  structurilor miocardice colagenice si a alterarii
  metabolismului energetic, celular, miocitar).

36

• Macroangiopatia diabetica reprezinta de fapt
  cunoscutul proces de ateroscleroza care, din
  punct de vedere anatomic nu are nici o
  particularitate fata de afectarea aterosclerotica
  a nediabetirilor.

37

• Totusi, macroangiopatia diabetica are câteva
  caracteristici care o deosebesc de ateroscleroza
  nediabeticilor apare mai frecvent, este mai
  precoce (în medie cu 10 ani fata de nediabetici),
  afecteaza si teritoriile distale facând dificile
  interventiile de revascularizare prin by-pass
  arterial si amputatiile limitate, este mai severa
  si anuleaza protectia naturala din premenopauza
  la sexul feminin, astfel apare în egala masura la
  cele doua sexe.

38

• în plus, placile de aterom localizate la nivelul
  arterelor coronare sunt mai instabile fiind
  predispuse la ulceratii cu formare de trombi si
  ocluzie arteriala consecutiva. Atât pacientii cu
  diabet zaharat tip 2 cât si cei cu tip 1 au un
  risc cardiovascular de la 2 pâna la 4 ori mai
  mare comparativ cu populatia generala, desi
  factorii de risc cardiovascular difera
  considerabil la cele doua categorii de diabetici

39

• Aproximativ 70-75 din mortalitatea populatiei
  diabetice se datoreaza afectarii
  cardiovasculare.

40

• Patogenia complicatiilor cronice ale diabetului
  zaharat este extrem de complexa si
  multifactoriala. Hiperglicemia,
  insulinorezistenta cu hiperinsulinism
  com-pensator, disfunctia endoteliala,
  dislipide-mia, microalbuminuria, modificarile
  reolo-gice si ale hemostazei cu inducerea unui
  status procoagulant, hipertensiunea arte-riala
  sunt implicate în proportii variabile în
  patogenia macroangiopatiei diabetice.

41

• Hiperglicemia cronica este considerata în mod
  clasic factorul patogenic esential, care are
  drept consecinta aparitia leziunilor cronice
  specifice diabetului zaharat. Cu toate acestea,
  în ceea ce priveste complicatiile macroangiopate,
  îmbunatatirea controlului glicemic nu a avut un
  impact pozitiv semnificativ asupra evenimentelor
  cardiovasculare nici la pacientii cu diabet
  zaharat tip 1 (DCCT),

42

• nici la pacientii cu diabet zaharat tip 2
  (UKPDS), asa cum a avut asupra complicatiilor
  microvasculare. Exceptie a facut tratamentul cu
  metformin în UKPDS care a dus la scaderea
  semnificativa a mortalitatii prin infarct
  miocardic se pare însa ca efectele
  cardioprotective au la baza mecanisme
  independente de glucoza.

43

• în prezent se considera ca hiperglicemia cronica
  are un rol complex, si posibil secundar, în
  promovarea aterogenezei, rol modulat de efectele
  celorlalti factori de risc .

44
Epidemiologia diabetului zaharat si bolii
coronariene

• BC este responsabila de 14-25 din mortalitatea
  generala la nivel mondial.
• Cauza principala de deces la adultii euro-peni cu
  DZ este reprezentata de boala co-ronariana,
  responsabila de peste 50 din cazurile de deces,
  atât în DZ tip 1 cât si în DZ tip 2. Mortalitatea
  de cauza corona-riana este de 2 ori mai mare la
  barbatii cu DZ si de 4-5 ori mai mare la femeile
  cu DZ, fata de persoanele nediabetice.

45

• WHO Multinational Study of Vascular Disease in
  Diabetes a demonstrat ca BC este responsabila de
  44 din decesele pacientilor cu DZ tip 1 si de
  52 din decesele pacientilor cu DZ tip 2 .
• Riscul persoanelor cu DZ pentru BC este de doua
  pâna la trei ori mai mare decât la cele fara
  diabet.

46

• în cadrul studiului EURODIABIDDM Complication,
  prevalenta BC a fost de 9 la barbati si de 10
  la femei. Prevalenta a crescut paralel cu vârsta,
  de la valoarea de 6 în cadrul grupului 15-29 de
  ani la valoarea 25 în cadrul grupului 45-59 de
  ani, si cu durata de evolutie a DZ. La persoanele
  cu DZ tip 1, riscul aparitiei BC creste
  semnificativ o data cu aparitia nefropatiei
  diabetice.

47

• 29 din pacientii cu debut al DZ tip 1 în
  copilarie care au nefropatie diabetica, vor
  dezvolta BC dupa 20 de ani de evolutie a DZ, în
  comparatie cu doar 2-3 din pacientii cu DZ tip 1
  fara nefropatie. în acest context, alaturi de
  hiperglicemie, alti factori de risc
  cardiovasculari (cum ar fi hipertensiunea
  arteriala, fumatul si dislipidemia) par a avea un
  rol important în dezvoltarea BC.

48

• DECODE Study, care a inclus 8172 barbati si 9407
  femei fara diabet cunoscut, a relevat ca femeile
  nou diagnosticate cu DZ au un risc de mortalitate
  prin BC mai mare decât barbatii nou
  diagnosticati. Aceasta asociere a fost
  independenta de vârsta, indicele de masa
  corporala (IMC), tensiunea arteriala sistolica
  (TAS), colesterolul total (CT) si fumat.

49

• Existenta unei relatii între glicemia la 2 ore
  din cursul TTGO si riscul crescut de BC a fost
  demonstrat de DECODE Study, ce a reunit zece
  studii europene, incluzând peste 22000 de
  subiecti. Analize multiva-riate au aratat ca o
  valoare crescuta a glicemiei la 2 ore s-a corelat
  cu rate crescute ale mortalitatii de orice cauza
  si BC, în timp ce o glicemie â jeun crescuta nu a
  putut fi corelata cu ratele mortalitatii.

50
Factori de risc ai bolii coronariene la
persoanele cu DZ

• Recunoasterea si combaterea factorilor de risc
  (FR) cardiovascular, prin modificarea stilului de
  viata sau prin tratament farmacologic, contribuie
  la reducerea morbiditatii si mortalitatii prin
  BC.
• Sunt considerati FR majori (cauzali) pentru BC
  fumatul, hipertensiunea arteriala (HTA), nivelul
  crescut al colesterolului seric si al LDL-C,
  reducerea nivelului seric al HDL-C si
  hiperglicemia(DZ,STG,MGB).

51

• Pe lânga FR cardiovasculari clasici"
  modi-ficabili sau nemodificabili, au fost
  identifi-cati o serie de alti factori noi" cu
  rol în favorizarea procesului de aterogeneza
  hi-perhomocisteinemia, fibrinogenul plasma-tic,
  markerii inflamatiei (proteina C reacti-va, TNFa,
  IL-6), alterarea activitatii fibri-nolitice,
  lipoproteina (a),cresterea LDL mi-ci si dense,
  hipoadiponectinemia, microal-buminuria, markerii
  disfunctiei endoteliale (cresterea factorului von
  Willebrand, trom-bomodulinei si a moleculelor de
  adeziune).

52
Factori de risc cardiovascular clasici

• Stil de viata nesanatos
• -fumat
• -alimentatie bogata în grasimi saturate si
  colesterol
• -consum excesiv de alcool
• -sedentarism

53

• Factori clinici si biologici modificabili
• -HTA
• -cresterea nivelului plasmatic al LDLc
• -nivel scazut al HDLc
• -cresterea trigliceridelor serice
• -diabet zaharat
• -obezitate - în special obezitatea abdominala
• -factori trombogeni cresterea
  fibrinogenului, PAI-1

54

• Factori individuali nemodificabili
• - vârsta (barbati gt55 de ani, femei gt65 de
  ani)
• - sexul masculin (la femeile postmeno-pauza se
  egalizeaza riscul cardiovascular cu cel al
  barbatilor de aceeasi vârsta)
• - istoric familial de BCI sau alte afectiuni
  vasculare aterosclerotice premature lt55 de ani
  la barbati, respectiv lt65 de ani la femei
• antecedente personale patologice de BCI sau alte
  boli vasculare aterosclerotice

55

• -antecedente personale patologice de BCI sau
  alte boli vasculare aterosclerotice
• - hiperinsulinism
• - hiperglicemie
• - cresterea stresului oxidativ
• - disfunctie endoteliala
• - insulinorezistenta cu dislipidemie
  atero-gena (hipertrigliceridemie, scaderea HDL-C,
  cresterea LDL-C si a lipoproteinei (a)).

56

• Asocierea HTA la DZ creste riscul pentru
  evenimentele majore cardiovasculare de 2-3 ori si
  mortalitatea cardiovasculara de 4-5 ori.
• Prezenta HTA creste riscul de IM, accident
  vascular cerebral, insuficienta cardiaca
  congestiva si mortalitate generala.

57

• În plus, HTA netratata se asociaza cu
  insuficienta renala, boala vasculara periferica,
  anevrism de aorta, dementa, fibrilatie atriala.
  Riscul creste paralel cu valoarea TA (în special
  sistolica) si cu cresterea masei VS (prin
  hipertrofia VS). De obicei, HTA se asociaza si cu
  alti factori de risc, în special la femei. HTA
  sistolica izolata prezinta risc crescut pentru
  accident vascular cerebral.

58

• Cele mai putine evenimente cardiovascu-lare le au
  pacientii diabetici cu valori ale TA lt 120/80
  mmHg.
• Fumatul, prin multiplele sale actiuni siste-mice
  (spasm coronarian, activare trombo-citara,
  cresterea oxidarii LDLc, cresterea
  fi-brinogenului, disfunctie endoteliala,
  acti-vare simpatica -având drept consecinte
  cresterea frecventei cardiace si a TA progresia
  placii de aterom),

59

• ramâne un factor de risc aterogen major pentru BC
  si boala vasculara periferica (BVP) la diabeticii
  fumatori.
• Dupa întreruperea fumatului riscul cardiovascular
  scade abia dupa 2-4 ani si ajunge la nivelul
  initial dupa 20 ani.

60

• Obezitatea, în special cea abdominala, se
  asociaza frecvent cu DZ, dar si cu
  insuli-norezistenta si hiperinsulinemia
  compen-satorie, hipertrigliceridemia, scaderea
  HDLc si cresterea LDLc mici si dense, HTA. S-a
  dovedit ca riscul coronarian creste odata cu
  cresterea IMC, cu cresterea în greutate
  (adaugarea a 20 kg creste riscul de 2,7 ori), cu
  fluctuatiile greutatii (slabire - îngrasare -
  slabire) si cu circumferinta abdominala.

61

• Sedentarismul este considerat factor de risc
  aterogen si se asociaza cu un risc de dublu de
  BC. Activitatea fizica îmbuna-tateste profilul
  lipidic, sensibilitatea la insulina, functia
  endoteliala, creste HDLc, creste fibrinoliza si
  diametrul coronarelor. Chiar si o activitate
  fizica usoara sau moderata are efecte
  profilactice favorabi-le mersul vioi cu 5 km/h
  scade riscul coronarian cu 25, iar o activitate
  fizica intensa, regulata scade riscul cu pâna la
  50.

62

• Homocisteina are rol aterogen prin altera-rea
  functiei endoteliale, activarea coagu-larii si
  inducerea proliferarii celulelor mus-culare
  netede vasculare. Persoanele cu homocisteina
  crescuta (valori peste 15 umol/1) , în special
  femeile, au un risc su-plimentar de boala
  cardiovasculara. Se considera ca administrarea de
  acid folie, 2 mg/ zi, amelioreaza nivelul crescut
  al homocisteinei.

63

• Menopauza, la femei, este considerata un factor
  de risc pentru BC si se asociaza cu cresterea CT,
  a LDLc, a TG, diminuarea HDLc, insulinorezistenta,
  sporirea activitatii procoagulante si disfunctie
  endoteliala.
• Risc crescut de BC au femeile cu menopauza
  precoce prin ovarectomie bilaterala.

64

• Factorii psihosociali pot reprezenta factori de
  risc pentru dezvoltarea si progresia BC. Stresul
  cronic, tipul A de comportament (ambitios,
  perfectionist), ostilitatea, mânia si depresia,
  alaturi de un nivel socio-economic scazut, s-au
  dovedit a fi factori responsabili de cresterea
  incidentei evenimentelor cardiace.

65

• Vârsta este un factor de risc neinfluentabil
  risc crescut au barbatii gt 45 ani si femeile gt 55
  ani.
• Cresterea lipoproteinei (a) se asociaza cu
  marirea riscului de tromboza vasculara.

66
Screeningul BC la pacientii cu DZ

• Depistarea precoce a aterosclerozei (ATS)
  coronariene si, implicit, a ischemiei miocardice
  la pacientii asimptomatici cu DZ este foarte
  valoroasa, mai ales în conditiile în care boala
  coronariana (BC) este responsabila de aproape 80
  din cazurile de deces la pacientii cu diabet
  zaharat (DZ).

67

• Riscul de infarct miocardic (IM) la paci-entii
  cu DZ este similar cu cel al pacientilor
  nediabetici care au suferit un IM în
  ante-cedente. Studiile necroptice efectuate au
  certificat, în urma autopsiei, ca aproxi-mativ
  75 din pacientii diabetici care nu au avut
  vreodata simptomatologie angi-noasa sau
  coronariana de orice fel, au prezentat leziuni
  ATS coronariene avan-sate.

68

• Mai mult chiar, peste jumatate dintre acestea
  erau multivasculare. Astfel, se contureaza în
  nomenclatura medicala, sintagma DZ - echivalent
  al BC

69

• Principalele ratiuni pentru adoptarea
  screeningului de risc coronarian la pacientii
  asimptomatici cu DZ sunt
• -prognosticul rezervat pe care îl implica
  evolutia BC la diabetici, comparativ cu pacientii
  fara DZ.
• -motivarea la complianta terapeutica a
  pacientilor constientizati de riscul
  cardiovascular crescut si inerent.

70

• -intensificarea terapiei antidiabetice si
  cardiovasculare la pacientii cu risc
  (betablocante, în prezenta ischemiei, statine,
  inhibitori ai enzimei de conversie a
  angiotensinei)
• -pacientii cu risc înalt pot beneficia
  precoce, de metode invazive si moderne de
  diagnostic si tratament, precum angiografia si
  revascularizarea coronariana

71
Algoritm si metode de screening pentru ischemia
silentioasa

• 1. ECG de repaus
• Avantajul ECG de repaus consta în pretul de cost
  scazut, posibilitatea de a fi efectuata în toate
  situatiile si lipsa contraindicatiilor.
• 2. Testul de efort
• se considera necesara efectuarea testului de
  efort la pacientii diabetici fara simptome de
  ischemie miocardica dar cu multipli factori de
  risc, în vederea depistarii BC si pentru
  stratificarea riscului.

72

• 3. Imagistica nucleara de stress Explorarile
  izotopice nucleare de stres se realizeaza cu
  izotopi de tipul taliu (Cardioliolite), technetiu
  (Myoview) sau, în unele situatii, poate fi
  dublu-izotopic. Testul cuprinde 3 parti
• testul de efort intial
• imagistica de repaus
• imagistica post-stres.
• 4. Ecografia de stres
• 5. Cardio CT
• 6. Angiografia coronariana

73
Preventia primara a bolii coronariene la
pacientii cu diabet zaharat

• Din pacate, doar un numar redus de studii clinice
  se adreseaza preventiei primare a bolilor
  cardiovasculare la pacientii cu DZ, desi acestia
  au un risc de doua ori mai mare de infarct
  miocardic acut si accident vascular cerebral
  decât populatia generala. Un numar mare de
  pacienti cu DZ nu supravietuiesc primului
  eveniment,

74

• cardiovascular, iar daca supravietuiesc, rata
  mortalitatii în lunile sau anii urmatori este mai
  mare decât în populatia generala.
• Daca DZ este diagnosticat la pacienti cu boli
  cardiovasculare cunoscute, riscul absolut pentru
  evenimente cardiovasculare acute, în viitor, este
  foarte mare.
• În absenta bolilor cardiovasculare, atât ADA cât
  si A Heart A (AHA) considera DZ un factor de risc
  major pentru bolile cardiovasculare.

75

• ADA si AHA au elaborat recomandari comune pentru
  preventia primara a bolilor cardiovasculare, la
  pacientii cu DZ, incluzând interventii de
  modificare a stilului de viata si interventii
  farmacologice pentru reducerea greutatii,
  valorilor TA, lipidelor si glicemiei

76
Modificarea stilului de viata

• Masurile de modificare a stilului de viata,
  incluzând terapia medicala nutritionala si
  exercitiile fizice aerobice, au un rol impor-tant
  în normalizarea valorilor lipidelor serice, TA,
  glicemiei si greutatii corporale
• Masurile de modificare a stilului de viata,
  incluzând terapia medicala nutritionala si
  exercitiile fizice aerobice, au un rol important
  în normalizarea valorilor lipidelor serice, TA,
  glicemiei si greutatii corporale.

77
Terapia medicala nutritionala

• Eficienta si siguranta cardiovasculara a
  dietelor cu aport redus sau moderat de glucide,
  nu a fost corespunzator studiata la pacientii cu
  DZ. Dietele cu aport foarte redus de glucide
  (lt130 g glucide pe zi) nu sunt recomandate
  pacientilor cu DZ, de-oarece necesita o reducere
  a aportului de fructe, legume, cereale si produse
  lactate hipolipidice, care furnizeaza vitamine,
  minerale, fibre alimentare si proteine.

78

• În populatia generala, studiul diferitelor metode
  de terapie medicala nutritionala pentru scaderea
  valorilor TA, s-a concentrat asupra scaderii
  ponderale, restrictiei de sodiu, reducerii
  aportului de alcool, respectiv pe cresterea
  aportului de potasiu si calciu. Suplimentarea
  dietei persoanelor sanatoase cu vitamine,
  anti-oxidanti, vitamine din grupul B pentru a
  reduce homocisteina, sau cu acizi grasi ogt3, nu
  este recomandata nici de AHA nici de ADA

79
Activitatea fizica

• Pentru ameliorarea controlului glicemic,
  mentinerea greutatii si reducerea riscului de BC
  sunt recomandate cel putin 150 minute de
  activitate fizica moderata, aeroba, pe saptamâna
  sau cel putin 90 minute de exercitii aerobice
  energice.
• Pacientii cu DZ trebuie încurajati sa efectueze,
  în majoritatea zilelor saptamânii, 30-60 minute
  de activitate aeroba moderata-intensiva, cum ar
  fi mersul vioi, gradinarit, munca în gospodarie

80

• Înainte de a începe un program de activi-tate
  fizica toti pacientii trebuie evaluati pentru
  afectiuni care ar putea contraindica anumite
  tipuri de exercitii sau care ar putea predispune
  la ranirea acestora (neuropatie autonoma severa,
  neuropatie periferica severa, retinopatie
  pre-proli-ferativa sau proliferativa).
• Activitatea fizica regulata contribuie si la
  ameliorarea profilului lipidic plasmatic,
  independent de dieta si reducerea greutatii
  corporale.

81
Greutatea corporala

• Supraponderea si obezitatea, în special cea
  androida, se asociaza cu un risc cardiovascular
  crescut. Acesta creste proportional cu cresterea
  IMC si a circumferintei abdominale
• Afectiunile cardiovasculare sunt cele mai
  frecvente si severe complicatii ale obezitat.
• Scaderea ponderala la pacientii suprapon-derali
  sau obezi reduce toti factorii de risc asociati
  cu DZ tip 2 si amelioreaza contro-lul glicemic.

82

• Scaderea în greutate a obezului nu vizeaza
  atingerea greutatii ideale, acest deziderat fiind
  atât nereal, iluzoriu, cât si demoralizator
  pentru pacient. Bolnavul trebuie informat despre
  beneficiul reducerii cu 10 a greutatii sale
  (Tabel.) si încurajat spre aceasta tinta
  terapeutica

83
Beneficiul reducerii în greutate cu 10kg
parametri beneficiu
mortalitatea Sc . Cu 20 a mortalitatii generale Sc. Cu 30 a mortalitati legate de DZ Sc. Cu 40 a mortalitati legate de Obezitate
TA Sc. Cu 10 mmHg a TAS Sc. Cu 20 mmHg a TAD
Cazurile nou diagnosticate de DZ tip2 Sc. Cu 50 a glicemiei a jeun
Profilul lipidic Sc. Cu 10 a colesterolului total Sc. Cu 15 a LDL-C Sc. Cu 30 a trigliceridelor Cr. Cu 8 a HDL-C.
84

• Strategia slabirii în greutate se bazeaza pe
  succesiunea ciclurilor slabire-mentinere". Un
  astfel de ciclu este alcatuit din
• a)slabirea propriu-zisa, perioada ce dureaza 1-3
  luni si în care se obtine o scadere pon-derala de
  3-8 kg (obiectiv intermediar), prin dieta
  hipocalorica, exercitiu fizic, terapie
  comportamentala si, eventual, medicatie
• b)mentinerea rezultatului obtinut pe o dura-ta de
  2-6 luni, realizata prin exercitiu fizic,
  terapie comportamentala, dieta si, eventual,
  medicatie.

85

• Scaderea în greutate nu trebuie sa parcurga un
  traseu dramatic o reducere de 0,25-0,5 kg/
  saptamâna (de pilda, o scadere de 10 kg în 20-40
  de saptamâni) este optima, deoarece la obiective
  superioare pacientul va pierde nu numai lipide,
  ci si masa musculara, glicogen hepatic si apa.
  Rata dorita de scadere în greutate vizeaza deci
  un deficit energetic de 500-600 kcal/24 de ore
  (un kg de tesut adipos pierdut 7000 kcal).

86
Tensiunea arteriala

• S-a demonstrat impactul cresterii valorilor TA ca
  factor de risc pentru complicatile microvasculare
  si macrovasculare la pacientii cu DZ.
• Prezenta DZ la un pacient hipertensiv presu-pune
  încadrarea acestuia în grupa de risc înalt si
  foarte înalt, independent de cifrele TA, de
  afectarea organelor tinta si de pre-zenta altor
  factori de risc sau a altei boli cardiovasculare.
  Aproape 75 dintre com-plicatiile cardiovasculare
  ale pacientilor cu DZ pot fi atribuite HTA.

87

• Analizele epidemiologice evidentiaza ca, în
  populatia generala, riscul pentru evenimente
  cardiovasculare începe de la valori ale TA gt
  115/75 mmHg si se dubleaza pentru fiecare
  crestere cu 20 mmHg a tensiunii arteriale
  sistolice, respectiv cu 10 mmHg a tensiunii
  arteriale diastolice.
• La pacientii cu DZ s-a ajuns la consensul ca
  tinta pentru TA diastolica sa fie lt 80 mmHg.
  Numeroase grupuri au recoman-dat ca tinta a TA
  sistolice lt 130 mmHg.

88

• Numeroase studii care au utilizat diuretice
  tiazidice, blocanti ai receptorilor angiotensinei
  II (BRA), betablocante si blocante ale canalelor
  de calciu, au demonstrat beneficiile asupra
  rezultatelor finale microvasculare si
  cardiovasculare. O serie de studii sugereaza ca
  inhibitorii enzimei de coversie a angiotensinei
  (IECA) pot fi asociati cu rezultate
  cardiovasculare mai bune decât blocantele
  canalelor de calciu din clasa dihidropiridinelor.

89

• Ghidurile actuale sugereaza ca IECA sunt
  medicamentele de prima intentie în trata-mentul
  HTA la pacientii cu DZ sau boala renala.
• Indiferent de tratamentul initial, cea mai mare
  parte a pacientilor necesita asocierea mai multor
  antihipertensive în momentul debutului diabetului
  zaharat. Diureticele tiazidice, beta-blocantele,
  IECA, BRA, blocantele canalelor de calciu sunt
  benefice în reducerea incidentei bolilor
  cardiovasculare la pacientii cu DZ.

90

• Desi IECA si BRA sunt medicamentele de prima
  intentie în tratamentul HTA la pacientii cu DZ,
  diureticele tiazidice, în doza mica, ar trebui sa
  fie unul din primele doua medicamente indicate la
  acesti pacienti. Blocantele canalelor de calciu
  si betablocantele sunt antihipertensive eficiente
  care pot fi asociate pacientilor tratati cu IECA
  si BRA.

91
Recomandari pentru controlul valorilor tensiunii
arteriale

• TA trebuie masurata la fiecare control medical.
• pacientii depistati cu valori ale TA sistolice
  gt130 mmHg sau valori ale TA diastolice gt 80 mmHg,
  necesita confirmarea valorilor tensionale
  crescute într-o alta zi

92

• la pacientii cu DZ tinta a TA sistolice este lt
  130 mmHg, iar a TA diastolice lt 80 mmHg
• la pacientii cu valori ale TA sistolice între
  130-139 mmHg sau valori ale TA diastolice între
  80-89 mmHg se vor intia masurile de modificare a
  stilului de viata pentru cel pu-tin 3 luni. Daca
  dupa trei luni tintele nu sunt atinse se va
  initia tratament farmacol.
• pacientii cu HTA (TA sistolica gt 140 mmHg, TA
  diastolica gt 90 mmHg) trebuie sa urme-ze, de la
  început, tratament farmacologic antihipertensiv
  în asociere cu modificarea stilului de viata

93

• toti pacientii cu DZ si HTA vor fi tratati cu
  IECA sau BRA. Daca una din cele doua clase nu
  este tolerata, cealalta o va înlocui. Alte clase
  de medicamente antihipertensive care s-au dovedit
  eficiente în reducerea evenimentelor
  cardiovasculare la pacientii cu DZ
  (betablocantele, diureticele tiazidice,
  blocantele canalelor de calciu), se pot asocia
  pentru a atinge tintele
• În general este necesara asocierea mai multor
  antihipertensive pentru a atinge tintele
  valorilor TA

94

• în cazul utilizarii IECA, BRA sau a diureticelor
  tiazidice se vor monitorizafunctia renala si
  nivelul seric al potasiului în primele 3 luni.
  Daca valorile sunt stabile, vor fi urmarite
  ulterior la 6 luni.
• La pacienti vârstnici cu HTA, valorile TA se vor
  reduce treptat
• la pacientii cu DZ este necesara masurarea TA
  atât în clinostatism, cât si în ortostatism.

95
fumatul

• Fumatul este un factor de risc puternic si
  modificabil pentru macroangiopatie, atât în
  populatia generala cât si la pacientii cu DZ.
  întreruperea fumatului duce la o reducere a ratei
  de mortalitate, cu o tendinta de reducere a
  decesului de cauza cardiovasculara

96
Recomandari de întrerupere afumatului

• toti fumatorii trebuie sfatuiti sa renunte la
  fumat
• pacientul poate fi asistat de un psiholog si prin
  întocmirea unui plan de renuntare la fumat
• urmarirea, integrarea în programe speciale sau
  farmacoterapia (inclusiv înlocuitoare ale
  nicotinei si bupropion) vor fi luate în
  considerare.

97
Antiagregantele plachetare

• Acidul acetil salicilic este antiagregantul cu
  cel mai bun raport cost/eficienta în reducerea
  riscului de boala cardiovasculara în populatia
  generala si la pacientii cu DZ
• Tratamentul cu aspirina (75-162 mg pe zi) trebuie
  recomandat ca strategie de preve-ntie primara la
  pacientii cu DZ cu risc car-diovascular crescut,
  incluzând pacientii cu vârsta peste 40 ani si cei
  cu factori de risc suplimentari (istoric familial
  de boala car-diovasculara, HTA, fumat,
  dislipidemie, albuminurie).

98
Managementul hiperglkemiei

• Studii epidemiologice largi sugereaza ca orice
  crestere cu 1 a HbAlc este asociata cu o
  crestere cu 15 a riscului de boala
  cardiovasculara la pacientii cu DZ tip 1,
  respectiv cu 18 la pacientii cu DZ tip 2.
• Reducerea cu 1 a HbAlc duce, la pacientii cu DZ
  tip 2, la o scadere a riscului de IM cu 14.
• ADA recomanda o tinta a HbAlc lt7 în ge-neral,
  dar sugereaza tinte ale HbAlc aproape de valorile
  normale (lt6), fara hipoglicemii

99

• Totusi nici un studiu clinic nu a adus date clare
  care sa arate ca reducerea glicemiei reduce
  riscul de boala cardiovasculara. Mai mult, cu
  cât tintele glicemice mai joase sunt atinse,
  riscul de. hipoglicemie creste. Prin urmare
  exista cu certitudine un prag sub care
  beneficiile sunt contrabalansate de riscuri .
  Recomandari pentru obtinerea controlului
  glicemic.

100

• Tinta HbAlc la pacientii cu DZ este, în general,
  lt7
• Tinta individuala a HbAlC este cât mai aproape de
  valorile normale (lt6), pe cât posibil fara a
  cauza hipoglicemii semnificative.
• Aplicarea acestor masuri de modificare a stilului
  de viata, de control a greutatii corporale, TA,
  valorilor lipidelor plasmatice si glicemiei
  contribuie, atât în DZ tip 1 cât si în DZ tip 2,
  la preventia primara a BC la pacientii diabetici