Cataracte

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Cataracte

• Docteur GRIMALDI Sébastien
• Assistant Spécialiste
• Service dOphtalmologie
• Centre Hospitalier de Gonesse

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Généralités

• Opacification de tout ou partie du cristallin.
• Pathologie très fréquente 450000 interventions
  chirurgicales / an en France.
• En augmentation constante du fait du
  vieillissement de la population.

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Symptômes

• Constant BAV progressive surtout en vision de
  loin (forme nucléaire).
• Associés
• - myopisation dindice (forme nucléaire).
• - photophobie.
• - halos.
• - diplopie monoculaire.

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Diagnostic

• AV de loin et de près.
• Examen au biomicroscope avant et après
  dilatation.
• TO et FO pour éliminer autres causes.
• 4 principaux types suivant localisation
• - nucléaire.
• - sous-capsulaire postérieure.
• - corticale.
• - totale.

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Cataracte nucléaire
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Cataracte sous-capsulaire postérieure
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Cataracte corticale
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Cataracte totale blanche
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Évolution et complications

• Stade mature évoluant vers cécité.
• Intumescence avec risque de fermeture de langle
  iridocornéen.
• Morgagnienne puis hypermature avec complications
  
• - subluxation ou luxation du cristallin.
• - glaucome phacolytique.
• - uvéite phacoantigénique.

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Cataracte morgagnienne
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Luxation du cristallin
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Étiologies

• Sénile plus fréquente, facteurs favorisants
  (UV, médicaments, tabac, stress oxydatif, race et
  hérédité).
• Traumatique.
• Pathologies
• - ophtalmologiques uvéites chroniques,
  glaucome aigu, chirurgie endo-oculaire,
  décollement de rétine, tumeurs intraoculaires.
• - générales métaboliques (diabète),
  chromosomiques (Trisomie 21), iatrogènes
  (corticoïdes).
• Congénitales surtout bilatérales, TORCH
  (Toxoplasmose, oreillons, rubéole, CMV, herpès).
  

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Cataracte congénitale
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Traitement chirurgical

• Indication gène fonctionnelle, baisse AV autour
  de 5/10 due à la cataracte.
• Extraction du cristallin cataracté
• - Extra-capsulaire par phacoémulsification
  (référence) ou manuelle.
• - Intra-capsulaire (abandonnée).
• Correction de laphaquie
• - Implant souple intraoculaire.
• - Lunettes.
• - Lentilles.

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Modalités opératoires

• Type d anesthésie
• - locale avec ou sans sédation péribulbaire
  (référence), rétrobulbaire, sous-ténonienne,
  topique pure , topique améliorée avec gel urétral
  ou Visthésia.
• - générale.
• Type dhospitalisation
• - ambulatoire (recommandée).
• - classique.
• Antibioprophylaxie chez patients à risques par
  voie générale ou intracamérulaire.

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Bilan préopératoire

• Fiche dinformation de la SFO lue et signée.
• Kératométrie et échobiométrie A calcul de
  limplant.
• Échographie B si cataracte obturante et autres
  explorations des voies visuelles si doute sur
  autre cause de BAV.
• Consultation danesthésie.

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Préparation de lopéré

• Douche à la Bétadine Scrub le jour de
  lintervention.
• Pose dun comprimé dilatateur (Mydriasert) dans
  le cul-de-sac conjonctival.
• Pré-badigeon infirmier cutané à la polyvidone
  iodée à 10 .
• Deuxième badigeon chirurgical à la polyvidone
  iodée à 5 des paupières, de loeil et des culs
  de sac conjonctivaux après pose dun champ
  stérile.

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Phacoémulsification principe

• Technique de référence.
• Fragmentation puis aspiration du cristallin sous
  laction dune sonde aspirante vibrant à une
  fréquence ultrasonique introduite dans loeil.
• Avantages
• - ouverture limitée du globe oculaire.
• - récupération visuelle plus rapide.

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Phacoémulsification étape 1

• Installation du patient, préparation de la table
  dinstrumentation et mise au point du microscope.

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Phacoémulsification étape 2

• Incision cornéenne tunellisée au couteau
  précalibré (3.2mm) pour accéder à la chambre
  antérieure de loeil.

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Phacoémulsification étape 3

• Injection dun produit viscoélastique afin de
  remplir la chambre antérieure puis incision de
  service dans la technique bimanuelle.

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Phacoémulsification étape 4

• Capsulorhexis à laiguille complété à la pince
  afin douvrir la capsule antérieure et de rendre
  accessible le noyau.

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Phacoémulsification étape 5

• Hydrodissection en injectant du BSS sous la face
  postérieure de la capsule antérieure afin de
  mobiliser et faire tourner le noyau.

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Phacoémulsification étape 6

• Traitement du noyau nucléofracture en creusant
  4 sillons perpendiculaires (ou croix) à laide de
  la sonde à ultrasons en position 1.

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Phacoémulsification étape 7

• Cracking en 4 quartiers ensuite émulsifiés par la
  sonde à ultrasons en position 2.

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Phacoémulsification étape 8

• Aspiration des masses à laide de la sonde
  dirrigation-aspiration.

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Phacoémulsification étape 9

• Implantation insertion dun implant souple soit
  par injecteur à laide dune cartouche soit par
  pliage dans le sac et aspiration du produit
  viscoélastique.

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Phacoémulsification étape 10

• Fin de lopération vérification de létanchéité
  de lincision et si besoin suture cornéenne par
  un point de monofilament 10.0.

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Soins post-opératoires

• Traitement local par antibio-corticoïdes pendant
  1 mois et mydriatiques pendant 1 semaine.
• Feuille dinformation sur consignes et symptômes
  dalerte.
• Consultation de contrôle le lendemain, au 8e jour
  et à 1 mois avec prescription définitive de la
  correction optique.

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Extraction extra-capsulaire manuelle

• Inconvénients large incision et temps de
  récupération plus long.
• Indiquée dans les limites de la
  phacoémulsification.

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Complications précoces

• Cornéennes déchirure descemétique (0.5), œdème
  cornée (lt1), pertes cellulaires endothéliales
  (10).
• hémorragiques et iriennes.
• Rupture capsulaire postérieure avec possible
  issue de vitré et risque de luxation du noyau.
• désinsertion zonulaire.
• Hémorragie expulsive.
• Endophtalmie taux de 1 à 3/1000,
  hospitalisation, injection intra-vitréenne
  dantibiotiques.

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Endophtalmie aigue post-opératoire
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Complications tardives

• Opacification capsulaire postérieure (10 à 50
  après 5 ans).
• Décompensation cornéenne (lt1).
• Décollement de rétine (0.5 à 2 ).
• Œdème maculaire ou syndrome dIrvine-Gass.

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Capsulotomie au laser ND-Yag