Risques et responsabilit

1
Risques et responsabilités au bloc opératoire

• Germain DECROIX, le Sou Médical Groupe MACSF

2
Plan

• Quelques principes
• Quelques statistiques
• Quelques situations au bloc opératoire

3
Quelques principes
4
Missions des infirmières au bloc

• ARTICLE R. 4311-6 CSP
•  Linfirmier participe en présence dun médecin
  à lapplication des techniques suivantes
• activités au sein dun bloc opératoire en tant
  que panseur, aide ou instrumentiste. Ces
  activités sont exercées en priorité par un
  infirmier titulaire du diplôme dÉtat dinfirmier
  de bloc opératoire  .

5
Missions des infirmières au bloc

• Article R. 4311-11 CSP
•  Les activités suivantes sont exercées en
  priorité par linfirmier titulaire du diplôme
  dEtat de bloc opératoire et linfirmier en cours
  de formation préparant à ce diplôme
• Gestion des risques liés à lactivité et à
  lenvironnement opératoire
• Elaboration et mise en œuvre dune démarche de
  soins individualisée en bloc opératoire et
  secteurs associés
• Organisation et coordination des soins infirmiers
  en salle dintervention
• Traçabilité des activités au bloc opératoire et
  en secteurs associés
• Participation à lélaboration, à lapplication et
  au contrôle des procédures de désinfection et de
  stérilisation des dispositifs médicaux
  réutilisables visant à la prévention des
  infections nosocomiales au bloc opératoire et en
  secteurs associés.

6
Missions des infirmières au bloc

• Article R. 4311-11 CSP
• En per-opératoire, il exerce les activités de
  circulant, dinstrumentiste et daide opératoire
  en présence de lopérateur.
• Il est habilité à exercer dans tous les secteurs
  où sont pratiqués des actes invasifs à visée
  diagnostique, thérapeutique, ou diagnostique et
  thérapeutique dans les secteurs de stérilisation
  du matériel médico-chirurgical et dans les
  services dhygiène hospitalière.

7
MISSIONS DES IADE

• Article R. 4311-12 CSP
•  Linfirmier anesthésiste diplômé d Etat est
  seul habilité, à condition quun médecin
  anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout
  moment, et après quun médecin anesthésiste-réanim
  ateur a examiné le patient et établi le protocole
  à appliquer les techniques suivantes
• anesthésie générale
• anesthésie locorégionale et réinjections dans le
  cas où un dispositif a été mis en place par un
  médecin
• réanimation peropératoire.
• Il accompli les soins et peut, à
  l initiative exclusive du médecin anesthésiste
  -réanimateur, réaliser les gestes techniques qui
  concourent à lapplication du protocole

8
MISSIONS DES IADE

• Article R. 4311-12 CSP
• En salle de surveillance postinterventionnelle,
  il assure les actes relevant des techniques
  d anesthésie citées aux deuxième, troisième et
  quatrième alinéas et est habilité à la prise en
  charge de la douleur postopératoire relevant des
  mêmes techniques.
• Les transports sanitaires visés à l article 9 du
  présent décret sont réalisés en priorité par
  l IADE.
• L infirmier en cours de formation préparant à ce
  diplôme peut participer à ces activités en
  présence d un infirmier anesthésiste diplômé
  d Etat. 

9
QUAND UNE IDE (SALARIÉE) COMMET UNE FAUTE
PROFESSIONNELLE, QUI VA PROCEDER A
LINDEMNISATION DU PATIENT ? A- L IDEB- SON
EMPLOYEUR
10
B- lemployeur

• SAUF
• Faute volontaire
• Dépassement des compétences réglementaires
• Faute détachable du service ( non-assistance )
• Soins donnés en dehors de létablissement
• ( urgence uniquement )

11
Attention à bien disposer dune assurance
professionnelle adaptée

• salarié
• Dun établissement de santé (public ou privé)
• Dune SCM de chirurgiens
• Dune SCP de chirurgiens
• Dune société de fait
• Dun chirurgien
• Salariés  mis à disposition 
• Dune société dintérim

12
Attention à bien disposer dune assurance
professionnelle adaptée

• Jamais
• De vacation non déclarée
• Dauto entrepreneur

13
LA RESPONSABILITE CIVILE

• Le demandeur doit prouver
• Une faute manquement aux bonnes pratiques
  professionnelles
• Un dommage préjudice certain, direct et
  personnel
• Un lien de causalité entre les deux

14
Lexigence de la faute

• Cass. 1ère Civ. 20 mars 2014
• Avant la lésion dun organe non-opéré, qui se
  trouvait à proximité de celui qui devait être
  traité ou sur le trajet pour latteindre était
  systématiquement considérée comme fautive sur la
  base dune  faute virtuelle  créant ainsi une
  véritable responsabilité de plein droit.
   En cas de lésion dun organe voisin de celui
  qui est opéré, la faute du chirurgien ne peut
  être écartée que si ce dernier démontre que le
  patient présente une anomalie ou une
  prédisposition rendant latteinte inévitable .

15
Lexigence de la faute

• Cass. 1ère Civ. 20 mars 2014
• Faits Lors de lablation dun matériel
  dostéosynthèse, un chirurgien lèse le nerf
  sciatique de sa patiente.
• Décision La patiente est déboutée de sa
  demande en 1ère instance et en appel. Elle saisi
  la Cour de cassation invoquant cette  faute
  incluse  ou  faute virtuelle  nécessaire pour
  créer le dommage dont elle demande réparation. La
  Cour de cassation rejette son pourvoi au motif
  que lexpert na relevé aucune maladresse du
  chirurgien, que la lésion était inhérente à
  lintervention elle-même en soulignant le
  caractère usuel de la méthode employée et la
  nécessité de déplacer la masse musculaire pour
  atteindre los au moyen décarteurs.

16
Prescription

• Les actions tendant à mettre en cause la
  responsabilité des personnels de santé ou des
  établissements de santé publics ou privés à
  loccasion dactes de prévention, de diagnostic
  ou de soins se prescrivent par 10 ans à compter
  de la consolidation du dommage.
• Les actions pénales (délits) se prescrivent par
  3 ans à compter des faits (art. 8 du Code de
  procédure pénale)

17
LA RESPONSABILITE PENALE

• La responsabilité pénale est personnelle
• Art. 121-1 du code pénal
• Nul nest responsable pénalement que de son
  propre fait.

18
LA RESPONSABILITE PENALE

• Homicide involontaire
• Art. 221-6 du code pénal
•  Le fait de causer, par maladresse, imprudence,
  inattention, négligence ou manquement à une
  obligation de sécurité ou de prudence imposée par
  la loi ou les règlements, la mort dautrui
  constitue un homicide involontaire puni de 3 ans
  demprisonnement et de 45 000 damende 
• Blessure involontaire
• Art. 222-19 du code pénal

19
LA RESPONSABILITE PENALE

• La mise en danger dautrui
• Art. 223-1 du code pénal
•  Le fait dexposer directement autrui à un
  risque immédiat de mort ou de blessure de nature
  à entraîner une mutilation ou une infirmité
  permanente par la violation manifestement
  délibérée dune obligation particulière de
  sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le
  règlement est puni dun an demprisonnement et de
  15 000 damende 

20
Quelques statistiques
21
Les risques en médecine comparés aux autres
domaines techniques
Systèmes amateurs
Systèmes sûrs
Systèmes ultra sûrs
Anesthésie Patient ASA 1-2
Voiture
Alpinisme Pêche
Risque  chirurgical 
Industrie
Chirurgie cardiaque Patient ASA 3-4
Aviation
Industrie nucléaire
Rail
10-3
10-4
10-5
10-6
10-2
22
Un périmètre de la sécurité du patient à deux
vitesses
Grands nombres Recommandations Grade
A Comparaison possibles inter services/Hôpitaux Co
rrection par application des bonnes pratiques
66

• Complications connues par les sociétés savantes
  mais évidement non espérées pour nos patients
• Embolie post op
• Sepsis
• Evènements incroyables, non imaginés par les
  sociétés savantes
• Patient victime dune erreur de côté gravissime
• Patient en post op mourant dans lascenseur
  bloqué
• Médicament mortel donné au mauvais patient

Boîte de lexercice médical
Crête des bonnes pratiques
33
Très petits nombres Recommandations Grade C Pas
de comparaison possible sur chaque exemple (mais
possible sur la fréquence totale) Correction par
action sur la gouvernance et la culture
23
SINISTRALITE (1985-2012)(a)
MEDECINS (tous exercices et spécialités confondus)

(a) déclarations accidents corporels pour 100
sociétaires
24
Répartition des mises en cause en 2012 652 mis
en cause pour 473 décisions Civil pénal
25
450 médecins mis en cause en 2012 Répartition
des mises en cause par spécialité
26
RESPONSABILITE MEDICALE
MISES EN CAUSE PREVISIBLES (a)
Chirurgie 15 par spécialiste Chirurgie
esthétique 7 " Obstétrique
6 " Anesthésie-Réanimation 5 " Stomatologie
4 " ORL 26 pour 10 spécialistes Hépato-gas
troentérologie 25 " " OPH 24 " " Imagerie
médicale 13 " " Dermatologie 10 " Cardiol
ogie 8 " " Médecine
générale 4 " Pédiatrie 3
" " Psychiatrie 2 " "
9 pour 10 spécialistes
Moyenne
(a) Spécialités libérales (35 ans d'exercice)
27
ÉVOLUTION DU NOMBRE DE SOCIÉTAIRES IDE
28
ÉVOLUTION du NOMBRE de DÉCLARATIONS DE SINISTRES
IDE
29
Le coût
30
INDEMNISATIONS versées et MEDECINS assurés en
fonction de la spécialité (exercice libéral
1991-2000)
Indemnisations () Médecins ()
Chirurgie 32.45 1.65 Médecine
générale 11.48 55.71 Anesthésie-Réa
nimation 11.04 1.50 Imagerie
médicale 4.24 3.55 Gynéco-obstétrique
4.20 0.35 Chirurgie esthétique
3.67 0.23 Psychiatrie 3.34 5.98 OPH
2.50 5.36 Gynécologie médicale
2.16 2.88 ORL 2.13 1.48 Pédiatrie
1.75 2.93 Gastroentérologie
1.60 1.82 Stomatologie 0.93 0.97 Dermatolo
gie 0.93 3.13 Cardiologie
0.46 2.86 Pneumologie 0.16 1.01
31
INDEMNISATION MOYENNE par SINISTRE CORPOREL
FAUTIF (Sou Médical - Groupe MACSF 2002-2012)
43 en 3 ans 112 en 5 ans

32
Décisions civiles 2010 Coût des indemnisations
par spécialité
Total indemnisations (euros)
Toutes spécialités confondues 49 334 810
Chirurgie 19 851 688
Obstétrique 7 146 412
Médecine générale 6 207 399
Anesthésie 6 513 985
Ophtalmologie 2 571 269
Radiologie 463 229
ORL 382 600
33
CHIRURGIETaux et coûts des condamnations en 2012
spécialité Nbre mis en cause Nbre condamnés condamnés Indemnisation en Coût moyen en
Chir générale 24 21 88 2 331 431 111 020
Chir orthopédique 40 31 78 2 907 626 93 794
Neurochirurgie 9 9 100 1 516 542 178 926
Chir urologique 7 6 86 133 098 22 183
Chirurgien cardio-thoracique 8 3 37 306 182 102 060
Chir. esthétique 4 4 100 138 569 34 642
Chir viscérale 3 2 66 73 376 36 688
TOTAL 95 76 80 7 406 824 97 458
34
Au bloc opératoire
35
CHIRURGIE 2010(228 déclarations)
36
Sinistralité chirurgie libérale (2000-2012)
37
DECLARATIONS D ACCIDENTS CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
(1996-2012)
38
Déclarations Chirurgie urologique (1998-2012)(a)


(a) données GAMM
39
Déclarations en anesthésie-réanimationsur 20 ans
40
Nombre de déclarations en anesthésie générale
41
Nombre de déclarations anesthésie loco-régionale
42
Quelques situations
43
Statistiques des accidents au bloc
opératoireMotifs de 58 condamnations de
chirurgiens en 2007 Juridictions civiles
43
Données Sou Médical - Groupe MACSF
44
ACCIDENTS au BLOC OPERATOIRE (1993 - 2002)
490 déclarations
0.5
2
1
8
32.5
10
2.5
19
24.5
45
ACCIDENTS au BLOC OPERATOIRE (1993 - 2002)
1993-1997 1998-2002
- Oubli de corps étrangers 87 71 -
. Atteinte nerveuse périphérique 41
42 . Cécité unilatérale (chirurgie rachis)
3 4 - Brûlure par bistouri
électrique 59 34 - . Erreur
d'intervention 1 9 . Erreur
de côté 10 15 - Chute (table
d'intervention, brancard) 24 16 -
Erreur d'administration médicamenteuse 2
4 - Incompatibilité transfusionnelle
9 1
46
ERREUR D'ADMINISTRATION MÉDICAMENTEUSE
EXEMPLES
(1994) - Injection de Mercryl à la place de
sérum physiologique perforation de la
cloison nasale (1997) - Injection intrathécale
d'Hibitane à la place de Marcaïne tétraparés
ie, hypertension intracranienne, décès en
2001 (1998) - Injection d'un anesthésique local
dilué par erreur dans du sérum salé
hypertonique à 20 syndrome des loges de
l'avant bras
47
ERREUR D'ADMINISTRATION MÉDICAMENTEUSE
EXEMPLES (suite)
(1998) - Injection de Mercryl à la place de
Xylocaïne lors d'une intervention pour
brièveté du frein de la verge nécrose (1999
) - Application de Cétavlon concentré lors d'une
rhinoplastie brûlure (2000) - Perfusion IV
d'une poche d'eau pour préparation injectable
à la place de Ringer-lactate insuffisance
rénale aiguë nécessitant 3 hémodialyses
48
CHIRURGIE-ANESTHESIE-CLINIQUE (1/2)
- Madame Lec , 49 ans - Intervention prévue
(Dr X) stripping de varices - Intervention
réalisée (Dr Y) cholécystectomie (prévue pour
Madame Lej )
49
CHIRURGIE-ANESTHESIE-CLINIQUE (2/2)
- Madame Lec et Madame Lej affectées sur le
planning au même numéro de chambre
individuelle. - Dossiers individuels mal classés
dans le chariot. - Seule question posée par le
brancardier à Mme Lec prémédiquée "Vous êtes
bien Madame Lej ?" - Ni l'anesthésiste, ni le
chirurgien ne vérifieront l'identité de Mme Lec
- Indemnisation amiable Responsabilité
partagée
50
ERREUR d'INTERVENTION (2)
INTERVENTION PREVUE INTERVENTION REALISEE
Adénoïdectomie Frein de la langue Circoncision
Amygdalectomie Stripping varices
MI Cholécystectomie Fissure anale Hernie
inguinale Kyste synovial poignet Canal
carpien Septoplastie Uvulo-pharyngoplastie
51
ERREUR de CÔTÉ
CONSEQUENCES
1995 (clinique) - Orchidectomie GAUCHE pour
cancer testiculaire droit castration
bilatérale 2002 (clinique) - Néphrectomie
GAUCHE pour hydronéphrose droite sur
syndrome de la jonction hémodialyse en
attente de transplantation rénale
52
CHUTES de la TABLE d'INTERVENTION ou du BRANCARD
CONSÉQUENCES

• Tétraparésie
• Fracture du bassin
• Fracture du col du fémur
• Récidive de luxation de la hanche
• Fracture de l'avant bras
• - Fracture des os propres du nez (3)

53
Dautres situations à risque

• Préparation du bloc opératoire et du malade
• Rédaction du tableau opératoire et son suivi
• Non-respect du protocole douverture de bloc
• Non-respect des procédures de désinfection et de
  décontamination
• Absence dinformation sur les risques liés au
  fonctionnement du bloc

54
Dautres situations à risque

• Accidents per-opératoires
• Panne de matériel (signalement daccidents
  antérieurs)
• Infection per-opératoire

55
Dautres situations à risque

• Accidents per-opératoires
• Panne délectricité
• Indisponibilité du matériel ( taille de prothèse
  )
• Destruction de prélèvement
• Chute au sol du matériel, du greffon
• Doigt coincé lors de la mobilisation du patient

56
LES ACCIDENTS IMPLIQUANT LES IBODE

• Accidents per-opératoires
• Brûlure par
• Bouillotte
• Liquides trop chauds
• Laser, lumière froide
• Inflammation de liquides, de tissus
• Bistouris électriques
• Incendie au bloc

57
Dautres situations à risque

• Accidents post-opératoires
• Chute lors du transfert
• Transfert en SSPI sans personnel
• Retour direct en chambre sans surveillance
  particulière
• Chirurgie  propre  après une intervention
  septique
• Nouvelle intervention trop tôt (nettoyage du
  matériel et de la salle)

58
ANESTHESIE-REANIMATION (1997-1999)
813 déclarations
Nbre
(en dehors total bris
dentaires)









Intubation


306
38
3.8
(bris dentaire)
(286)
Anesthésie générale
94 11.6
17.8
Accidents positionnels 37
4.6 7
Anesthésies
loco
-régionales 93 11.4 17.6
Complications post-opératoires 105 12.9
19.9
Réanimation (en dehors du 53
6.5 10.1
33.4

post-opératoire)
Pose de cathéter, perfusion, .. 18
2.2 3.4
59
57
56
61
60
Évolution des déclarations contentieuses de
complications péri opératoires 2007 - 2012

  Une tendance à la hausse ... 
61
DECLARATIONS des ANESTHESISTES en 2012 (242) Pour
4772 sociétaires
62
Arrêt circulatoire peropératoire

• Intervention programmée cure dongles incarnés
  bilatéraux chez une patiente obèse, hypertendue
  et diabétique.
• CPA le 3/10/2002 surpoids, dyslipidémie,
  diabète de type 2 traité par régime, allergie à
  la pénicilline, HTA traitée par Triatec 0,25 mg
  ASA II.
• 21/10/2002 à 9h15, prise en charge de la patiente
  par un MAR et une IADE mise en place dune
  perfusion, dun monitorage  classique , 5 L/min
  dO2 au masque facial, TA et FC initialement
  normales, Sp02 à 100. Le moniteur utilisé est un
   vieux coucou  selon lIADE et ne permet pas de
  mesurer la FR.
• 9H30 sédation initiale par Hypnovel 5mg, et
  Rapifen 0,5 mg, injectés par le MAR. Anesthésie
  tronculaire des 2 gros orteils à la Lidocaïne 2
  (DT de 400 mg).

63
Arrêt circulatoire peropératoire

•  Réaction  de la patiente au 1er pied
  complément de sédation par Propofol 50mg et
  Rapifen 0,5 mg. Désaturation à 93. Mise en
  place dune canule de Guédel
• 9H35 sortie du MAR de la SOP (TA 120/60, FC 75,
  SpO2 à 100 ), patiente laissée à la surveillance
  de lIADE
• 9h40, incision du pied gauche bradycardie à
  30-35 bpm mise sur le compte dune réaction
  vagale, traitée par injection datropine 0,5 mg
  par lIADE, immédiatement efficace
• 9h43 TA 115/45, FC 60 bpm, lIADE quitte la SOP
  (mais pas le chir ni les 2 IDE !) pour la salle
  dinduction distante de 4 m, à portée des alarmes
  sonores bien réglées. Elle informe le MAR de la
  bradycardie pas de prescription

64
Arrêt circulatoire peropératoire

• 9h45, retour de lIADE dans la SOP, RAS
• 9H47, incision du 2ème orteil. Les alarmes
  sonnent à nouveau. Le tracé est  très parasité
  et ininterprétable  selon lIADE et la SpO2 ne
  saffiche plus. Survenue dune bradycardie
  profonde et dune asystolie motivant une nouvelle
  injection datropine 0,5 , cette fois-ci
  inefficace. ACR constaté, la patiente étant
   pale et livide . Appel au MAR par lIBODE,
  intubation immédiate après ventilation manuelle
  en O2 pur. Le MAR, arrivé en 1 min, réinjecte 1mg
  datropine et procède, à 2 reprises à un  coup
  de poing sternal . Reprise dune activité
  cardiaque électrique quasi immédiate.
• Arrivée des renforts, MCE pendant 10 à 15 min,
  injections dadrénaline puis bolus. Restauration
  dune hémodynamique satisfaisante notée à 10h10
  (soit au bout de 23 min).

65
Arrêt circulatoire peropératoire

• Prélèvements biologiques acidose métabolique
  majeure (pH 7,15, BE 12,8), hypokaliémie à 3,2
  mMoles/L, bilan allergologique négatif.
• Surveillance initiale en USC de la clinique puis
  transfert en réanimation au CHU
• Lésions cérébrales anoxiques authentifiées par
  limagerie, évolution vers un état pauci
  relationnel chronique stable depuis 12 ans
• IADE salariée dune association de 8 MAR qui na
  pas souscrit dassurance pour ses salariés.
• Procédure CCI. Les deux expertises ont conclu à
  une absence de certitude à propos de lorigine de
  lACR. Néanmoins, lexpertise davril 2014 conclu
  à une méconnaissance par lIADE de gravité de
  lépisode initial. Renvoi devant la CCI en mai
  2014 pour quelle rende son avis.

66
LES ACCIDENTS IMPLIQUANT LES IADE

• Préparation du bloc opératoire et du malade
• Absence de consultation pré-anesthésique ou de
  protocole
• Absence dinformation sur les risques
  anesthésiques
• Rédaction du tableau opératoire et son suivi
• Anesthésie sans accord préalable du MAR
• Absence de vérification du matériel d anesthésie

67
LES ACCIDENTS IMPLIQUANT LES IADE

• Accidents peropératoires
• Mauvais montage du matériel d anesthésie
• Panne de matériel (signalement daccidents
  antérieurs)
• Absence de mise en place des moyens de
  surveillance recommandés
• Absence de surveillance permanente des constantes
• Réaction inadaptée face à la complication
• Infection peropératoire liée à lanesthésie
• Erreurs dans l administration des gaz et des
  produits

68
LES ACCIDENTS IMPLIQUANT LES IADE

• Accidents post-opératoires
• Transfert en SSPI sans personnel
• Surveillance insuffisante en SSPI
• Chute lors du transfert
• Retour direct (ou après passage en SSPI) en
  chambre sans décision du MAR et/ou sans
  surveillance particulière

69
10 cours du Triangle de lArche 92919 LA
DEFENSE CEDEX France T. 01 71 14 32 33macsf.fr