Trouble Dficit de lAttention avec Hyperactivit TDAH

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Trouble Déficit de lAttention avec
Hyperactivité (TDA/H)

• Dr Jean-Philippe Rénéric
• Ile Maurice le 11 avril 2007

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LE TDA/H... en 5 minutes ! QU'EST CE QUE C'EST?
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• Mode persistant dinattention et/ou dhyper
  activité- impulsivité
• excessivement intense et fréquent compte tenu du
  niveau de développement
• Survenue dans des environnements et contextes
  multiples (domicile, école...)
• Altération significative du fonctionnement
  Retentissement (scolaire, social, familial,
  émotionnel)
• chronique et persistant, (début avant 6 ans)

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• Inattention
• - difficultés de concentration
• - difficultés d'organisation
• - Grande distractibilité
• - Passage rapide dune activité à lautre

• Manifestations exemples
• se lasse vite
• difficultés à suivre une consigne, à mener à
  terme ses devoirs
• difficultés à sengager et à terminer une tâche
• Semble ne pas écouter
• Perd ou oublie son matériel scolaire
• À du mal à sorganiser dans son travail

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• Impulsivité
• -  l'action précède la reflexion 
• - Difficulté à penser le temps, planifier les
  actions
• - Intolérance aux frustrations, à lattente

• Manifestations exemples
• - difficultés à attendre son tour
• - se précipite pour répondre aux questions
• - Interrompt les autres, impose sa présence
• - Se lance dans des activités dangereuses

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• Hyperactivité
• Difficulté à rester en place
• Agitation non constructive, désorganisée, sans but

• Manifestations exemples
• - Sagite, se tortille, se balance, manipule
  les objets
• - Se lève de son siège sans permission
• - A des difficulté à rester calme dans les jeux
• - Parle fort, fait du bruit ou des commentaires
  inappropriés

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NB Fluctuations de l'intensité

• Atténuation
• Situations nouvelles, duelles, stressantes
  intéressantes
• Récompense ou renforcement positif immédiats
• Exacerbation
• Situations de groupe,  non structurées 
• Tâches monotones, répétitives
• Tâches nécessitant un effort intellectuel et une
  attention soutenue

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UNE NOUVELLE MALADIE... VENUE DES U.S.A ?
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Historique et Evolution du concept de TDA/H

• 1eres descriptions au 19e siècle Hoffman,
  Bourneville,
• dénominations variables 
• (1902) instables psychomoteurs
• (1920) minimal brain damage
• 1950-60 minimal brain dysfunction,
  hyperkinesie
• 1970 hyperact. avec deficit attentionnel
• 1994 DSM IV et CIM 10 TDA/H

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• VENUS DES U.S.A...
• Les études et les publications scientifiques
• Sur le trouble lui même
• Les facteurs étiologiques
• L' évolution
• Les effets des traitements pharmacologiques et
  des
• autres...
• etc...
• Les traitements pharmacologiques
• Les Thérapies cognitivo-comportementales
• La MEDIATISATION

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IL PARAÎT QUE C'EST HEREDITAIRE...
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• TDA/H résultante d'interactions entre
• Histoire personnelle (grossesse, naissance...)
• Environnement familial /psychosocial
  (apprentissages...)
• Vulnérabilité biologique (génétique)

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TDA/H Vulnérabilité Génétique

• Etudes dagrégation
• Incidence plus élevé du TDA/H chez les
  parents du premier degré et du second degré.
• Etudes de jumeaux
• Taux de concordance plus élevé chez les MZ
  (66) que chez les DZ (28) avec une héritabilité
  estimé à 80.
• Etudes dadoption
• Forte composante génétique pour la
  composante attentionnelle.
• Pas deffets significatifs de
  lenvironnement.
• Gènes candidats
• Association entre TDA/H et
• - un allèle du gène codant pour le
  transporteur de la DA (DAT)
• - un allèle (7-repeat) du gène du récepteur
  D4 (DRD4).

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TOUT CE QUI BOUGE EST IL UN TDA/H ?
EXISTE-T-IL D'AUTRES CAUSES D'HYPERACTIVITE
MOTRICE?
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TDA/H Diagnostic différentiel

• Enfant turbulent !
• Symptômes dagitation et dinattention
  secondaires
• retard mental,
• trouble autistique,
• trouble des apprentissages,
• épilepsie, surdité, cécité,...
• certains traitements
• conditions environnementales défectueuses
• Troubles de ladaptation
• Troubles bipolaires

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COMMENT DEPISTER ET FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
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DEPISTER

• Du normal au pathologique...
• Tempérament ...
• Diagnostic Difficile en école maternelle
• ETAPE DE L'ENTREE A L'ECOLE
• PRIMAIRE
• 6 ans
• CP
• attention soutenue
• Rester assis
• Apprentissage lecture et écriture,

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TDA/H Retentissement

• Fonctionnement scolaire
• Rendement fluctuant
• Difficultés scolaires, voire échec, voire
  exclusion
• Fonctionnement social
• Enfant rejeté par ses pairs
• Enfant bouc émissaire
• Fonctionnement familial
• situation dintolérance
• voire de rejet parfois, de maltraitance.
• Fonctionnement émotionnel faible estime de soi
• dévalorisation, disqualifiquation, anxiété,
  dépression

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TDA/H Diagnostic

• CLINIQUE (PAS DE TESTS )
• développemental
• Arguments en faveur du diagnostic de TDA/H
• Intensité et fréquence des symptômes
• Association des symptômes entre eux
• Survenue des symptômes dans plusieurs situations
• Caractère variable des symptômes en fonction des
  situations
• Caractère persistant des symptômes dans le temps
• Caractère invalidant des symptômes
• Antécédents familiaux

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TDA/H démarche diagnostique

• Entretiens avec les 2 parents
• - Symptômes intensité, fréquence, chronologie
• - Qualité de la relation parents-enfant
• - Retentissement et fonctionnement familial
• Entretiens avec lenfant
• - Affect et image de soi
• - Retentissement émotionnel du trouble
• - NBl'Enfant est souvent stable en consultation
• Informations de la part des enseignants
• - Observation en groupe, fiable, et de longue
  durée
• - Relations de lenfant avec ses pairs
• - Comportement et retentissement sur les
  performances

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TDA/H Evaluations

• Echelles dévaluation
• En Complément des entretiens
• Ne sont pas des tests diagnostiques
• Principales échelles/Questionnaires
• Echelles de Conners (parents, enseignants ...)
• Questionnaires de Brown
• CBCL
• ADHD Rating Scale

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TDA/H Evaluation complémentaire

• Evaluation psychologique et psychoaffective
• Test dattention et des fonctions exécutives
• Examen du langage (troubles spécifique 30)
• Examen psychomoteur

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Où S'ADDRESSER ?
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• ...?
• Problème de la formation et de la
• reconnaissance du trouble
• Medecin/Psychologue scolaire
• Medecin généraliste
• Pédiatre, neuro-pédiatre
• Neurologue
• Pédopsychiatre
• orthophonistes

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• Peu de centres spécialisés
• Intérêt de la création de réseaux spécialisés
• Dépistage
• Orientation vers des centres d'évaluation
• ( diagnostique, initiation traitement...)
• Prise en charge psychothérapique, orthophonique,
• psychomotricité
• Suivi / surveillance du traitement
• Assistance scolaire
• Médecins généralistes, spécialistes,
  orthophonistes,
• enseignants etc...

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Ma fille est dans la lune..., est ce un
trouble de l'attention?
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TDA/H EPIDEMIOLOGIE

• Prévalence en population générale du TDA/H
• 2-5 des enfants dâge scolaire
• Sex Ratio 3-4 garçons pour une fille
• Les filles sont elles protégées du TDA/H?
• - formes souvent moins bruyantes!
• - plus de formes attentionnelles 
• -plus de troubles spécifiques des apprentissages
• -plus de troubles émotionnels
• Age adulte autant de femmes que d'hommes !

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EXISTE-T-il UN RISQUE POUR L'ENFANT DE PRENDRE
DE LA RITALINE?
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METHYLPHENIDATE

• Différentes durées d'action
• RITALINE libération immédiate ( 3-4 h)
• RITALINE LP ( 7-8 h)
• CONCERTA LP ( 10-12 h)
• Classe pharmacol. des PsychoStimulants

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• Le TDA/H nest pas du à un excès dénergie du
  SNC, mais plutôt à
• ...une inefficacité relative de certains
  systèmes de neurotransmetteurs
• DOPAMINE (DA)
• NORADRENALINE (NA)
• qui sont impliqués dans sa physiopathologie
  

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• Mode daction ? neurotransmission
• Dopamine (DA)
• Noradrenaline (NA)
• PSYCHOSTIMULANTS traitent linattention ,?
• Agissent sur les composantes cognitives 
• Vigilance, mémoire de travail, attention
  soutenue, etc...
• Améliorent les 3 types de symptômes du TDA/H
• et aussi...
• Lobservance à lensemble du traitement
• Les interactions sociales

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• Psychostimulants et TDA/H Bradley 1937
• Methylphenidate
• Synthèse 1944
• 4008 publications internationales
• France AMM 1995

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EFFETS INDESIRABLES

• GLOBALEMENT TRES BIEN TOLERES
• SIMILAIRES POUR TOUS LES STIMULANTS
• Les plus fréquents
• Maux de tête
• Gastralgies
• Diminution de l appétit

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• TROUBLES DU SOMMEIL
• difficultés d endormissement
• peuvent être secondaires
• au TDA/H lui-même
• à un trouble comorbide (anxiété)

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• EFFETS SUR LA CROISSANCE
• - Certaines études rapportent des ralentissements
  de la croissance (1-3 cm) et d autres non.
• Ces ralentissements sont retrouvés chez les
  pré-pubères
• Ils sont rattrapés à l interruption du
  traitement ...mais aussi en cas de traitement
  continu !

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• INDUCTION OU EXACERBATION
• DE TICS ( ? )
• Les Tics moteurs simples sont généralement
  transitoires (dose...)
• Syndrome de Gilles de la Tourette
• Vulnérabilité génétique commune avec le TDA/H
• Peut être révélé ou aggravé par les
  psychostimulants

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• ABUS DE SUBSTANCE...
• CRAINTE Les psychostimulants favorisent
  un abus de substance.
• LES FAITS
• Un TDA/H non traité est un risque significatif
  d abus de substance à l adolescence.
• Un traitement pharmacologique protègerait contre
  ce risque. (Biederman J, et al. Pediatrics. 1999)

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QUELS SONT LES AUTRES TYPES DE PRISE EN
CHARGE, NON MEDICAMENTEUSES ?
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TDA/H TRAITEMENT MULTIMODAL

• Clinical Practice Guidelines American Academy
  of Pediatrics (Pediatrics 2001)
• INTERVENTIONS auprès de l'enfant ...et
• de sa famille !
• PHARMACOLOGIQUES
• COMPORTEMENTALES
• PSYCHOTHERAPIQUES
• EDUCATIVES
• REEDUCATIVES

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TDA/H Impact familialMash and Johnson. J clin
Child Psychol 1990 Murphy and Barkley. AM J
Orthopsychiatry 1996 66 93

• Niveau plus élevé chez les parents de
• stress
• culpabilité
• retrait social
• dépression
• désaccord familial

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Groupe de parents denfants TDA/H Ex Programme
de Barkley

• Groupe de 8-10 familles max
• Une séance de 2 h tous les 15 jours
• information des parents
• apprentissage de gestion des conflits, du
  renforcement positif des comportements adaptés,
  de la formulation efficace dune consigne,
  système de jetons, time out etc...
• Partage des difficultés et expériences...
• EFFICACITE

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• Amélioration de la gestion des situations
  difficiles
• - amélioration de lhabileté parentale
• - réduction du stress parental
• Amélioration des comportements de lenfant
• - réduction de lopposition et de
  lagressivité
• Intérêts
• - soutien émotionnel
• - moyen de communication et de partage
• - meilleures relations parents-enfant
• - meilleur fonctionnement du couple et de la
  famille

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COMMENT S'ORGANISER A L'ECOLE ?A LA MAISON ?
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ECOLE

• Retentissement fréquent
• Apprentissages
• Interactions sociales
• TDA/Hs souvent  dépistés  en école primaire

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ECOLE

• Privilégier les classes à petits effectifs
• gestion concrète du temps et de lespace petits
  trucs et astuces...
• Enfant placé devant ! (seul, ou à côté d'un
   modèle )
• bonification, au quotidien, de leffort (estime
  de soi)
•  Fiches de suivi , quotidiennes
• Aider à l'organisation (cahiers de texte, aider à
  noter , AVS...)
• Privilégier des séances de travail courtes, en
  petits groupes
• Faire intervenir l'enfant, lui proposer de se
  lever (craies...)

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ECOLE

• Apprendre relecture fractionnée des dictées
  majuscules,
• ponctuation, orthographe (aide à démarche
  analytique )
• Préférer les épreuves à trous
• Permettre d'effacer ( favorise l'autocorrection)
• Ne pas pénaliser les oublis de matériel
• Expliquer, réexpliquer...
• Aider à l'organisation (cahiers de texte, aider à
  noter , AVS...)
• Soliciter l'attention visuelle
• Donner des consignes courtes

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MAISON

• Psycho-education des parents explication du
  fonctionnement
• de l'enfant avec un TDA/H
• Renforcer les règles éducatives maintien d'un
  environnement
• ordonné et organisé, respect des parents ...
• Formuler des encouragements
• Maintenir la  cohésion  parentale
• Pratiquer la  fermeté bienveillante 
• Consignes simples et claires (éviter phrases à
  double message)
• Devoirs
• limiter les distracteurs
• Limiter la durée ( pauses récréatives)

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MAISON

• gratifications au quotidien, de leffort (système
  de jetons).
• Réalisation avec l'enfant de Planings 
  quotidiens
• Desamorcer les situations de crises et escalades
  agressives
• Imposer des temps d'arrêt (isolement de quelques
  minutes
• dans un endroit calme,
• Ne pas argumenter/ contre-argumenter
• Ignorer certaines reflexions
• Anticiper les situations à risques (groupes,
  habillage, repas
• de famille
• Tolérer les débordements mineurs, limiter les
  excitants (jeux
• video violents...) favoriser les activités à
  l'extérieur de crises comportements

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MAISON

• Dissocier comportement / personnalité
• Expliquer à la fratrie.
• Maintenir le contact avec l'école
• Se souvenir ...qu'on a peut être été TDA/H

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Guerit-on d'un TDA/H?QUELLES SONT LES
CONSEQUENCES A L'AGE ADULTE?
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• EVOLUTION DU TDA/H
• 1/3 remission totale à l'adolescence
• 1/3 persistance à l'âge adulte
• 1/3 évolution vers personnalité antisociale
• Prévalence estimée à l'âge adulte 4

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TDA/H Impact développemental
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LE DIAGNOSTIC DE  TDA/H ADULTE  RESTE
DIFFICILE -Les symptômes cibles sont ils
présents et chroniques?-Existe-t-il une
altération significative du fonctionnement ?-Les
symptômes sont ils présents depuis
lenfance ?-Ces symptômes sont-ils liés à des
conditions environnementales particulières ?-Da
utres troubles psychiatriques peuvent-ils les
expliquer ? (diagnostics différentiels,
comorbidité dans 75)
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• EXPRESSION DU TDA/H à l'âge adulte
• ?Hyperactivité
• Impatience motrices, difficultés à se relaxer
• Adaptative excès de travail, dynamisme
• ?Impulsivité
• Interrompre, s'emporter, faire des colères
• Conséquences légales et sanitaires (mise en
  danger), professionnelles (abandon de poste),
  relationnelles (ruptures)
• ?Inattention
• Aggravation de l'expression des dysfonctions
  exécutives
• Impact important oublis multiples et divers
  (factures, conduite...)
• Stratégies d'adaptation pseudo-obsessionnelles
• évitement des tâches à risque de distractibilité

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- sentiment de ne jamais réaliser ses objectifs
- difficulté d'organisation - procrastination
chronique, difficulté à commencer une tâche -
grand nombre de projets simultanés, mais
difficiles à mener à terme - recherche constante
de stimulations fortes - tendance à s'ennuyer
facilement - distractibilité, difficulté à
focaliser son attention sur une activité ou une
conversation ( même si capacité
d'hyperfocalisation !) - souvent  créativité,
intuition, intelligence vive
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- Impatience, faible seuil de tolérance à la
frustration - impulsivité en paroles ou en
actes - inquiétude quasi permanente (peur
d oublier) et  inattention/ négligence 
pour les  vrais  dangers - Sentiment
d insécurité fondamentale, alternant avec le
besoin de prendre de gros risques - humeur
labile, - tendance à l accoutumance
l ennui - problèmes chroniques d'estime de
soi - histoire familiale du déficit de
l'attention, d'abus de susbstance
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(No Transcript)
58
MERCI ...DE VOTRE ATTENTION