ANESTHESIE GENERALE - PowerPoint PPT Presentation

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ANESTHESIE GENERALE

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Le contr le des fonctions physiologiques ou physiopathologiques ... des alarmes. Anesth sie g n rale. 27. DEROULEMENT DE L' AG (5) e) Installation du patient ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: ANESTHESIE GENERALE


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ANESTHESIE GENERALE
  • Dr. A. Brabis-Henner
  • Anesthésie réanimation
  • Maternité-Hôpital Ste Croix
  • Metz

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DEFINITION (1)
  • LAG est la recherche concomitante
  • dun état dinconscience avec amnésie
  • dune analgésie
  • dune relaxation musculaire
  • en maintenant
  • Le contrôle des fonctions physiologiques ou
    physiopathologiques
  • État obtenu par médicaments ? effets recherchés
    avec effets indésirables ou toxiques minimes

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DEFINITION (2)
  • AG
  • perte générale de la sensibilité à la douleur
    produite par un agent anesthésique
  • le moyen de ne pas sentir ce qui fait mal

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Quelques dates
  • Anesthésie au chloroforme
  • Morton (Boston) découvre léther comme agent
    anesthésique
  • Abandon du chloroforme ? ictères graves
  • 1908 ? 1945 appareil d'OMBREDANNE
    appareil déthérisation
  • Depuis plus de 150 ans (1846) utilisation du N20
    en anesthésie
  • Meilleure maîtrise de lAG avec progrès
    pharmacologiques et technologiques
  • ? 8 millions dAG / an en France

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Appareil d'Ombredanne

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GENERALITES (1)
  • 2 types danesthésie
  • AG action de médicaments sur aires corticales
    et centres supérieurs
  • AL et ALR interruption de la conduction des
    influx sensitifs nociceptifs vers centres
    supérieurs

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GENERALITES (2)
  • AG ou ALR prise en charge du patient
  • Période pré anesthésique
  • consultation d anesthésie
  • visite pré anesthésique
  • la préparation dans le service de soins
  • Période per anesthésique
  • déroulement de lanesthésie
  • Période post anesthésique
  • Passage en SSPI
  • Suivi dans unité de soins

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GENERALITES (3)
  • AG comprend 3 phases
  • Induction anesthésique décollage
  • Entretien de l anesthésie vitesse de croisière
  • Réveil phase atterrissage
  • Attention décollage et à latterrissage

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GENERALITES (4)
  • 4 composantes pour réaliser une AG
  • La narcose ou le sommeil
  • Lanalgésie
  • La protection neuro-végétative
  • La relaxation musculaire

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La narcose ou le sommeil
  • Les hypnotiques
  • ? état de sommeil / - profond
  • Principaux hypnotiques utilisés en clinique
  • Propofol DIPRIVAN
  • Thiopental NESDONAL (barbiturique)
  • Etomidate HYPNOMIDATE
  • Kétamine KETALAR

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2) lanalgésie
  • Les morphiniques
  • ? suppression de la douleur (indispensable)
  • Une AG peut être réalisée par des morphiniques
    seuls AG vigile
  • SUFENTANIL
  • Alfentanil RAPIFEN
  • Remifentanil ULTIVA
  • FENTANYL
  • Morphine chlorhydrate de Morphine

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3) La protection neuro-végétative
  • Neuroleptiques
  • Dropéridol DROLEPTAN
  • Benzodiazépines
  • Midazolam HYPNOVEL
  • Diazepam VALIUM
  • La profondeur de lAG et la qualité de
    lanalgésie
  • ? Contrôle de la réaction neuro-endocrinienne au
    stress et à la chirurgie

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4) La relaxation musculaire
  • Les curares dont il existe 2 types
  • Curare dépolarisant
  • Succinylcholine CELOCURINE
  • Curares polarisants
  • Durée daction courte
  • mivacurium MIVACRON
  • atracurium TRACRIUM
  • rocuronium ESMERON
  • vecuronium NORCURON
  • Durée daction longue
  • pancuronium PAVULON
  • besilate de cisatracurium
    NIMBEX

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MODES D AG
  • AG par inhalation
  • de gaz N20
  • de liquides vaporisés les halogénés
  • Halothane FLUOTHANE
  • Isoflurane FORENE
  • Desflurane SUPRANE
  • Sévoflurane SEVORANE
  • AG par voie veineuse
  • de bolus réguliers
  • par perfusion continue
  • par pompe électronique AIVOC

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Préparation à lintervention
  • 1) Consultation dAnesthésie obligatoire
  • Décret du 5 Décembre 1994
  • 1 Interrogatoire
  • Antécédents médicaux et chirurgicaux
  • Antécédents obstétricaux
  • Allergie
  • Traitement habituel
  • 2 Examen clinique
  • Cardio - pulmonaire
  • Examen ORL ? intubation
  • Examen du rachis ? ALR

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  • 3 Biologie et examens complémentaires
  • Biologie GS phénotypé
  • 2 déterminations
  • ECG RP
  • 4 Information éclairée au patient
  • Avantages et risques des techniques anesthésiques
  • Risques de la T S
  • Analgésie post opératoire
  • - Séjour en réanimation

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  • 2) La veille de lintervention
  • Visite pré anesthésique
  • ? Préparation selon le type dintervention
  • Douche
  • Préparation colique
  • Jeûne à partir de minuit
  • ? Préparation respiratoire
  • Aérosols
  • - Fluidifiants bronchiques

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  • ? Préparation des patientes diabétiques
  • Début de programme
  • Insuline I V
  • ? Prévention thrombo-embolique
  • HBPM la veille si risque élevé et si AG
  • ? Prémédication
  • Anxiolytique ou somnifère

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  • Le matin de lintervention
  • Préparation pour le bloc
  • Champ opératoire
  • Rasage le près de lintervention
  • Tenue de bloc
  • Préparation respiratoire
  • Aérosols Spray broncho-dilatateur
  • Prép. des patientes diabétiques
  • DNID mal équilibré ? Insuline SE
  • DID ? insuline SE
  • ALR à préférer

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  • Prévention thrombo - embolique
  • Bas de contention
  • Prévention endocardite dOsler
  • Clamoxyl Gentalline IV 1h avant et 1g
    Clamoxyl 6h après
  • Antibioprophylaxie
  • Conférence de consensus 1999
  • AB prophylaxie pour toute césarienne après
    clampage du cordon
  • Prémédication orale

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DEROULEMENT DE L AG(1)
  • a) Installation sur table
  • Check liste du matériel, monitorage, respirateur,
    aspiration ? installation bras en croix ou le
    long du corps
  • Couverture respect de la pudeur lutte
    contre le froid
  • ? vérification et protection des points de
    compression
  • Monitorage obligatoire
  • Scope ? tracé ECG
  • PNI ? TA
  • Oxymétrie de pouls ? Sa 02
  • Capnographe ? courbe expiratoire du C02 Pet
    C02
  • Moniteur de curarisation

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Installation
  • Responsabilité partagée
  • Médecin Anesthésiste - Chirurgien
  • Pose VV fiable 18 20 Gauge, 16 G pour
    accouchement et césarienne
  • Voie veineuse centrale si chirurgie majeure
  • Début de remplissage Ringer-Lactate
  • Oxygénation au masque
  • Début de sédation anxiolytique IV

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DEROULEMENT DE L AG (2)
  • b) Induction
  • État conscient ? état inconscient
  • Par inhalation
  • Chez enfant
  • Chez adulte avec abord veineux impossible
  • Par VV avec séquence anxiolytique, morphinique,
    hypnotique /- curare

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DEROULEMENT DE L AG (3)
  • c) Contrôle des voies aériennes
  • Masque facial /- canule de Guédel
  • Masque laryngé pour intervention en décubitus
    dorsal CI si estomac plein
  • Intubation oro-trachéale avec un laryngoscope,
    fixation de la sonde dintubation, auscultation
    des champs pulmonaires
  • ? intubation sélective à droite
  • Intubation avec un Fastrach si intubation
    difficile
  • Intubation avec fibroscope si IOT difficile prévue

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(No Transcript)
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DEROULEMENT DE L AG (4)
  • d) Ventilation
  • Spontanée pour intervention courte
  • Assistée manuellement au ballon
  • Assistée et contrôlée par un respirateur avec
    réglage
  • des volumes et de la fréquence respiratoire
  • des pressions dinsufflation
  • du mélange de gaz et halogéné inspiré
  • des alarmes

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DEROULEMENT DE L AG (5)
  • e) Installation du patient
  • Position gynécologique pour curetage,
    Hystérectomie voie basse
  • ? Compression SPE et crural
  • Position de Trendelenbourg
  • déclive de 15 ? 30 pour clioscopies
  • ? Perturbation hémodynamique et respiratoire
    compression épaulières
  • Position semi-assise pour chirurgie plastique
    mammaire
  • ? hypotension

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DEROULEMENT DE L AG (6)
  • f) Entretien
  • Par inhalation
  • Mélange inspiré 30 Oxygène / 70 Protoxyde
    dazote
  • Halogéné sévorane, desflurane
  • Analgésie morphinique par injection régulière
  • Par voie veineuse
  • Réinjections par bolus
  • Perfusion à la SE
  • Pompes informatisées à objectif de concentration

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DEROULEMENT DE L AG (7)
  • g) Surveillance per opératoire
  • Surveillance de la profondeur de lAG
  • Signes cliniques mouvements,réactions à la
    douleur larmoiement, sueurs
  • La peau doit être rose,chaude, séche avec un
    réflexe de remplissage capillaire rapide
  • Monitorage scope, fréquence cardiaque,TA, Sa 02,
    Pet C02
  • Profondeur de lAG par le BIS

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DEROULEMENT DE L AG (6)
  • Bradycardie analgésie insuffisante
  • zone réflexogène
  • Apport liquidien en chirurgie à ventre ouvert
    déperdition hydrique
  • Compensation des pertes sanguines par culots
    globulaires
  • Surveillance per opératoire par HEMOCUE ?
    taux hémoglobine

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DEROULEMENT DE L AG (6)
  • h) Réveil
  • Arrêt du N20, des halogénés et perfusion
    dhypnotiques
  • Oxygénation en O2 pure
  • Réapparition progressive des mouvements
    respiratoires, du réflexe de déglutition, du
    réflexe ciliaire, puis ouverture des yeux
  • g) Extubation
  • en salle dopération
  • en SSPI

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SSPI
  • Transfert du patient avec IADE et MAR avec
    monitorage de transport si SSPI éloignée du bloc
  • Monitorage obligatoire en SSPI avec 02 masque
    facial 3-4 l / mn
  • Consignes orales et écrites pour les IDE
  • Contrôle des grandes fonctions
  • Prise en charge de la douleur, des
    nausées-vomissements
  • Sortie avec score dAldrete à 9 10 et
    autorisation signée du MAR

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  • 1 Surveillance des grandes fonctions par
    monitorage
  • Circulatoire ECG, TA, Pouls
  • Respiratoire SaO2, Fréquence
  • T
  • État de conscience
  • Nausées vomissements
  • 2 Surveillance
  • Sonde urinaire et urines
  • Drains de Redon État des pansements
  • Globe utérin pour césarienne
  • Pertes sanguines

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  • 3 Analgésie post opératoire
  • Début en salle dopération puis en SSPI
  • Fonction de E V A
  • IV antalgiques classiques paracétamol,
    ains, morphiniques
  • P CA Nubain Morphine
  • Voie périmédullaire rachi ou péri
  • 4 Nausées,vomissements

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Critères de sortie de SSPI
  • Constantes hémodynamiques stables et correctes
  • Bonne orientation, réponse correctes aux ordres
    simples
  • Bonne coordination des mouvements
  • Patiente contrôlée sur le plan de la douleur
  • Absence de nausées et vomissements
  • Score d'ALDRETE à 9 - 10
  • Consignes pour unité de soins
  • Accord MAR et signature

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Score dALDRETE
  • Score comprenant 5 paramètres cotés de 0 à 2
  • état de conscience
  • respiration
  • état circulatoire
  • coloration
  • activité motrice spontanée ou commandée
  • ? Score à 9 10 pour accorder la sortie

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Anesthésie ambulatoiremêmes conditions de
sécurité quen hospitalisation traditionnelle
  • Consultation d anesthésie
  • Accueil du patient à jeun
  • Intervention au bloc en début de programme
  • Séjour en SSPI
  • Retour en secteur dambulatoire
  • Sortie autorisée et signée par le chirurgien et
    le MAR

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Score daptitude à la rue
  • Stabilité des constantes vitales TA Fr Card et
    resp
  • Bonne orientation temporo-spatiale
  • Possibilité de se lever et marcher seul
  • Absence de nausées et vomissements
  • Absence de vertiges et céphalées
  • Possibilité de boire et manger
  • Miction spontanée
  • Absence de douleur et saignements
  • Sortie signée par Chirurgien et MAR
  • Accompagnée par personne responsable

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ANESTHESIE EN URGENCE
  • Patient à estomac plein dans contexte
    dhémorragie
  • VV de bon calibre 16 gauges
  • Remplissage cristalloïdes, HEA (hestéril)
  • AG intubation obligatoire avec induction flash
    et manuvre de Sellick
  • Manuvre de Sellick pression du cartilage
    cricoïde pour intubation et jusquà auscultation
    des 2 champs pulmonaires pour éviter
    régurgitations et vomissements

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Anesthésie chez la femme enceinte
  • Au delà de 12 SA toute femme enceinte est à
    considérer comme à estomac plein
  • Pour toute AG ? intubation obligatoire
  • Intubation difficile 8 à 9 fois plus fréquente
    quen dehors de la grossesse ? ALR

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LES COMPLICATIONS DE LAG
  • Complications
  • posturales
  • oculaires
  • respiratoires
  • cardiaques
  • allergiques
  • hyperthermie maligne

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Complications posturales
  • Compressions nerveuses
  • Paresthésies
  • déficit moteur /- régressif
  • SPE ? paralysie du releveur du pied
  • Coude ? nerf cubital
  • Apophyse coracoide ? plexus cervical
  • Escarres points de compression
  • Chute du bras ?luxation dépaule
  • Chute de la jambe ? luxation de hanche

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Complications oculaires
  • Sécheresse de la cornée ? conjonctivite
  • Ulcère de cornée
  • ? occlusion des yeux sparadrap hypoallergique
  • ? pommade protectrice

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Complications respiratoires (1)
  • Laryngospasme
  • AG trop légère
  • Irritation des VAS sang, sécrétions..
  • Fermeture réflexe des CV ?
    hypercapnie, hypoxie et acidose
  • HTA tachycardie
  • TTT approfondir AG
  • ventilation en 02 pure
  • Prévention
  • AG profonde
  • Al de glotte

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Complications respiratoires (2)
  • Bronchospasme
  • Asthme
  • Réponse à des stimuli des VAS
  • Tabagisme
  • Vomissements sécrétions ..
  • TTT
  • Ventilation en 02 pure
  • Approfondir AG
  • Halogénés
  • Broncho-dilatateurs Ventoline spray, Bricanyl IV
  • corticoïdes
  • Prévention
  • AG profonde
  • AL de glotte

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Complications respiratoires (3)
  • Intubation difficile
  • Techniques
  • IOT avec mandrin
  • Avec sonde gastrique
  • ML Fastrach
  • Fibroscope
  • CAT réveil patient ALR
  • Intubation oesophagienne
  • Intubation sélective

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Complications respiratoires (4)
  • Inhalation
  • Pneumopathie dinhalation inhalation sur
    estomac plein
  • Syndrome de Mendelsoninhalation de liquide
    gastrique pH lt 2 (femme enceinte)
  • ? Détresse respiratoire aiguë, hypoxie dème
    lésionnel pulmonaire et décès
  • TTT IOT 02 pure AB

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Prévention du Mendelson
  • Alcalinisation par du citrate de sodium molaire
  • Cimétidine 2 cpTagamet effervescent 200 mg ½ à 1
    heure avant intervention
  • Inhibe la sécrétion gastrique et
  • ? lacidité pH 5
  • IOT de tout patient non à jeun ou en urgence
  • Manuvre de Sellick

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Complications respiratoires (5)
  • Pneumothorax
  • Pressions insufflation élevées
  • Brèche pleurale
  • Bulle demphysème
  • Insuffisance respiratoire aiguë
  • Embolie pulmonaire
  • Embolie gazeuse clioscopie, hystéroscopie
  • Insuffisance respiratoire post opératoire
  • Morphiniques et curares résiduels
  • Hypercapnie post- clioscopie
  • Décompensation dune insuffisance respiration
    chronique

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Complications cardiaques
  • Troubles du rythme
  • Tachycardie, bradycardie, Bloc A.V , ESV
  • Insuffisance coronaire et infarctus
  • Sous décalage du segment ST (scope)
  • Défaillance cardiaque
  • Chute du Débit cardiaque
  • Surcharge liquidienne
  • Arrêt cardiaque
  • Bradycardie extrême
  • Sur choc anaphylactique
  • Hémorragie majeure

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Complications allergiques
  • Histamino-libération due au stress (non
    spécifique)
  • Érythème thoracique
  • Urticaire
  • Réaction spécifique avec choc anaphylactique
  • Curares Célocurine
  • Latex
  • TTT adrénaline
  • remplissage vasculaire

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Hyperthermie maligne
  • ? Re captation du Ca par le réticulum
    sarcoplasmique ? ? réserve de Ca
    intracellulaire ? métabolisme aéro-anaérobie
  • ? production accrue de chaleur, de C02 et dacide
    lactique
  • Facteurs déclenchants halogénés célocurine
  • Signes cliniques cyanose tachycardie, rigidité
    et hyperthermie ? 40 hypoxie hyperkaliémie
  • TTT Dantrolène de Sodium
  • Refroidissement
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