DETERIORO COGNITIVO EN EL ANCIANO

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DETERIORO COGNITIVOEN EL ANCIANO

• DR Alberto Digianni.
• Resd. De Geriatría y Gerontología.

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FUNCIONES COGNITIVAS.

• Capacidades cognitivas prácticas. Son aquellas
  capacidades mentales que sirven al individuo para
  resolver problemas de la vida diaria, para
  realizar sus tareas cotidianas y adaptarse al
  medio, porque su deterioro llevará
  inevitablemente a la dependencia.

DSM- IV Washington 1995
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DETERIORO COGNITIVO.

• Pérdida de funciones intelectivas.
• Se explora La memoria, la orientación temporal y
  espacial.
• Funciones como La atención, la concentración, el
  lenguaje, la nominación, la articulación, la
  fluencia verbal, la compresión, la abstracción,
  la planificación y la ejecución.
• Para ello existen sencillos y útiles tests e
  instrumentos a los que haremos referencia mas
  adelante.

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LAS CAPACIDADES COGNITIVAS.

• La inteligencia social se refiere a la capacidad
  para comprender las situaciones sociales, las
  relaciones interpersonales y la pericia para
  adaptarse a ellas y resolver los problemas que se
  planteen.
• La inteligencia emocional Se refiere a la
  capacidad para percibir, entender, expresar y
  regular las propias emociones, para percibir y
  comprender las emociones de los demás y pericia
  para actuar en consecuencia.

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DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO
DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO - GENERALIZADO
Sindromes focales
CRÓNICO
AGUDO
PROGRESIVO?
ESTABLE?
Vascular
-Demencia Post-Traumática -Demencia Post-Anóxica
ESTADO CONFUSIONAL (Delirium)
DEMENCIAS
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TRASTORNO COGNITIVO.

• Síndrome de delirium.
• El síndrome de delirium es la manifestación
  clínica mas frecuente del deterioro cognoscitivo
  en el hospital y por lo tanto tiene un origen
  orgánico, se debe a una enfermedad, en general
  sistémica que secundariamente afecta el
  funcionamiento cerebral.

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TRASTORNO COGNITIVO.

• Síndrome de Delirium.
• 1. Instauración súbita (o subaguda) fluctuación
  de los síntomas.
• 2. Obnubilación de la consciencia/torpeza mental.
• 3. Deterioro cognoscitivo global 3 funciones.
• 4. Frecuentemente ilusiones/alucinaciones. Ideas
  delirantes/deliroides, incoherencia del
  pensamiento.
• 5. Trastornos psicomotores agitación (o hipo
  actividad).

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TRATORNO COGNITIVO.

• Síndrome de Delirium.
• 6. Trastorno del ciclo sueño-vigilia
• Insomnio, pesadillas.
• Hipersomnia diurna E inversión del ciclo.
• Empeoramiento vespertino de los síntomas.
• 7. Trastornos emocionales. (disforia, ansiedad,
  irritabilidad, apatía, etc.
• 8. Frecuente evidencia de enfermedad somática y
  EEG identificado.

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DETERIOROS Y DEMENCIAS
CONFUSIÓN MENTAL DELIRIUM
PROCESOS INTRACRANEANO EN CURSO
FACTORES EXTRA O INTRACRENEANOS REVERSIBLES
REMISIÓN
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DEMENCIA

• Síndrome clínico que responde a diversas
  etiologías, de carácter orgánico, en tanto existe
  una base neuropatológica dada por lesiones del
  encéfalo más o menos diseminadas...
• Deterioro de la memoria en el corto y largo plazo
• Presencia de por lo menos uno de los siguientes
  déficits cognitivos
• Afasia,
• Agnosias,
• Apraxia y/o
• alteraciones de funciones ejecutivas
• Alteración de conducta Laboral y social
• No debe existir alteración de nivel de
  conciencia

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Definición de las Demencias.

• Adquirido, después de la madurez intelectual
• caracterizado por un déficit cognitivo global
  progresivo.
• Permanente, a diferencia de otros trastornos
  cognitivos globales transitorios como los
  sindromes confucionales. Éstas son potencialmente
  irreversibles.
• Las perturbaciones son lo suficientemente severas
  como para afectar la autonomía del paciente en lo
  personal, lo social y/o lo laboral.

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SINDROME DEMENCIAL.

• Trastornos en la esfera mnésica (lejana,
  reciente)
• Trastornos de orientación (auto y allopsíquica)
• Apraxias (vestir, ideatoria, motriz,
  constructiva)
• Agnosias (táctil, visual, auditiva)
• Afasias (comprensión, expresión, nominativa)
• Disminución capacidad de abstracción (defini
• ciones y semejanzas)
• Alteración en la capacidad laboral y social
• Sin alteración de niveles de conciencia
• Trastornos adquiridos
• Trastornos progresivos (continuos, escalonados)

Rodriguez Rey 2003
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SINDROME DEMENCIAL.

• Deterioro de la memoria.
• Deterioro de otras facultades cognoscitivas 2.
• Que causan problemas de actividades cotidianas.
• Estado de la consciencia claro, alerta.
• Duración de 6 o mas meses.

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Epidemiología/factores predisponentes/etiología
Epidemiología
15 de las personas gt65 años
-Edad ( impt ).
-Demencia vascular
-HTA,Diabetes,Obesidad,Arritmias.
-Enf. Alzheimer. -Demencia vascular. -Creutzfeld-
Jakvob. -Enf. de Pick. -Parkinson. -Trast.
Inmunológicos. -Corea Huntington -TCE. -Enferme
dades hepáticas. -Tumores cerebrales -Anoxia. -En
fermedades neurológicas. -VIH. -Sífilis -Défic
it de niacína tiamina b12
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CLASIFICACIÓN DE LAS DEMENCIAS

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De inicio precoz lt 65 años. De inicio
tardío gt 65 años.

CARACTERISTICAS
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DEMENCIA MULTINFARTO

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(No Transcript)
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DEMENCIAS.

• TIPO ALZHEIMER. TIPO VASCULAR.
• Comienzo insidioso. Comienzo
  brusco.
• Deterioro lento. Deterioro
  continuo desig.
• Ausencias signos N y focales. Signos N y
  focales.
• lt conciencia de enfermedad. gt conciencia de
  enferm
• TAC patron degenerativo. TAC patron
  multi-infarto

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• SIDA.
• Encefalitis herética.
• Enf. priónicas ( C.Jackob.)

Por infecciones
Por hidrocefalia

• Hipo/hipertiroidismo.
• Enf. Wilson.

Metabólicas/endocrinas
(déficit de B12, ac. Fólico).
Carenciales
Traumáticas (TCE)
Esclerosis múltiple
Por tóxicos
(Alcohol , monóxido de carbono).
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COMPLEJO SIDA DEMENCIA
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1. CLÍNICA
a. Síntomas Cognitivos
24
a. Síntomas Cognitivos
1. CLÍNICA
25
Síntomas psiquiátricos y de comportamiento
asociados

• Depresión ( 20-50)

- Manía (5-15)

• Ideas delirantes (20-70) frecuentes de robo,
  referencia, abandono

• Alucinaciones (15-50) fr. Visuales.

• Falsos reconocimientos identificativos (23-50)
  de sí mismo (signo del espejo) , presencia de
  extraños (huésped fantasma), considerar real lo
  que ve en TV.

-Trastornos del sueño inversión del ritmo
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Síntomas psiquiátricos y de comportamiento
asociados
- Cambios de personalidad (exageración de rasgos
previos)
- Trastornos del comportamiento

• -Vagabundeo.
• Inquietud y agitación psicomotora.
• Comportamientos repetitivos.
• Comportamientos anormales gritos..etc.
• Trastorno del comportamiento sexual.
• Trastornos de la alimentación

-Incontinencia de esfínteres
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C. Alteraciones funcionales

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MEDICION CLÍNICA DEL DETERIORO COGNOSCITIVO.

• Mediciones que puede realizar el clínico no
  especializado.
• El examen cognoscitivo MINI-MENTAL (Folstein y
  cols, 1975), se trata de un test sencillo y
  útil, fiable, valido, rápido y fácil de utilizar
  (10min).
• El Mini-Mental no es un instrumento diagnóstico
  per se, solo con el no puede diagnosticarse una
  demencia.
• Pero si documenta y objetiva el rendimiento
  cognoscitivo.

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UTILIDAD DEL MINI-MENTAL (FOLSTEIN Y COLS 2001).

• Ayuda para el examen clínico.
• Medición breve, cuantitativa y objetiva.
• Fiable válido (distintos entornos).
• Rápido y fácil de utilizar. Aceptables para
  evaluadores e individuos evaluados.
• No pretende ser un instrumento diagnóstico por si
  mismo.

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Áreas de exploración del Mini-mental.

• Orientación temporal. Nominación.
• Orientación espacial. Repetición/Artic.
• Memoria. Compren/Abstrac.
• Atención/Concent. Lectura.
• Cálculo. Escritura.
• Planificación/Ejecuc. Dibujo.

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FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS EN EL MINI-MENTAL.

• Falsos positivos. Falsos negativos.
• Edad avanzada. Lesiones foc. SNC.
• Escolaridad deficiente. Nivel int/educativo
  alto
• Psicastenia, apatía.
• Situaciones especiales.
• Depresiones.(?).

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ESCALAS DE LAWTON Y BRODY.

• Capacidad para
• Utilizar el teléfono.
• Hacer compras.
• Preparar las comidas.
• Cuidar la casa.
• Lavar la ropa.
• Usar medios de transporte.
• Tomar su medicación.
• Manejos de su finanzas.

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-2- Diagnóstico
34
-2- Diagnóstico
5º Entrevista familiar
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PREVALENCIAS E INCIDENCIAS DE LAS DEMENCIAS.

• La prevalencia estandarizada de la demencias en
  Europa es de 6 en pacientes de 65 años y mas.
  Eurodem (Lobo y cols. 2000).
• La demencia mas frecuente es la enfermedad de
  Alzheimer (4.4), y es mas frecuente en mujeres
  que en varones.
• La demencia vascular o multi-infarto (1.6).

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IMPLICACIONES DE LA DEMENCIA.

• Sufrimiento, incapacidad.
• Complicaciones conductuales. ( gt 50).
• Mortalidad. (x 4 veces).
• Malestar psíquico del cuidador.
• Costos elevados.

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ENF DE ALZHEIMER (1906)

• Mas del 60 de todas las demencias. Familiar ???
• Mayor frecuencia después de los 60 años
• Neuropatología típica (placas neuríticas, ovillos
  neurofibrilares y acumulo de amiloide)
• Comienzo lento e insidioso
• Se inicia con trastornos Amnésicos
• Curso netamente progresivo
• Apraxia, acalculia, agnosias y disfasias
• Vagabundeo nocturno
• Evolución 6 a 12 años desde el diagnóstico
• Tratamiento insatisfactorio (Tacrine, Donepecilo)

Rodriguez Rey 2003
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Factores de riesgo en la enfermedad de Alzheimer.

• vascular (diabetes, hipertensión arterial,
  dislipemias, dietas ricas en grasas,
  tabaquismo...)
• Intoxicación crónica leve por metales como el
  cobre, favorecen también el desarrollo de la
  enfermedad de Alzheimer en las personas
  genéticamente predispuestas.
• Muchos de esos factores son controlables mediante
  la dieta, el mantenimiento de un peso corporal
  adecuado y algunos medicamentos, lo que
  incrementa su importancia epidemiológica.

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COMPARACIÓN

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ANATOMIA PATOLÓGICA

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ANATOMIA PATOLOGICA

Rodriguez Rey 2003
42

43
TAC EN ENF. ALZHEIMER
44

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PET EN ALZHEIMER
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Etapas clínicas en la enfermedad de Alzheimir.

• Etapa 1 duración 1-3años
• Aparece pérdida de la memoria
• Falla en la adquisición de nuevos conocimientos
• Lenguaje pobre y vacío
• EEG, RMN y Scanner cerebral DLN
• PET hipo metabolismo/hipo perfusión bilateral
  posterior.

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Etapas clínicas en la enfermedad de Alzheimir.

• Etapa 2 duración 2 a 10años
• Memoria reciente y remota severamente alterada.
• Construcción visuoespacial muy pobre
• Desorientación espacial
• Afasia fluida, déficit en la comprensión.
• Acalculia
• EEG enlentecimiento basal.
• RNM normal
• PET hipo perfusión

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Etapas clínicas el enfermedad de Alzheimir.

• Etapa 3Funciones intelectuales severamente
  deterioradas
• Ecolalia
• Rigidez en extremidades y postura en flexión
• Inmovilidad y riesgo de escaras
• Dificultad para la deglución, pérdida de peso
• Incontinencia

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Tratamiento no farmacológico en la enfermedad de
Alzheimir.

• Simplificar la comunicación verbal
• Identificar y eliminar factores precipitantes de
  agitación
• Mantener adecuada hidratación y nutrición
• Minimizar el uso de medicamentos
• Mantener un ambiento calmado. Buena iluminación.
• Maximizar seguridad en el ambiente
• Mantener actividad física

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Tratamiento farmacológico en la enfermedad de
Alzheimir.

• Manejo del déficit cognitivo
• Donepezil (5 y 10 mg) inhibidor reversible y
  selectivo de la acetilcolinesterasa
• VM larga
• Mínimos efectos colaterales (náusea, vómitos,
  diarrea, insomnio)
• Rivastigmina inhibidor relativamente selectivo
  pseudo reversible de la acetilcolinesterasa.
  Duración 10 hrs

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Tratamiento farmacológico en la enfermedad de
Alzheimir.

• Manejo del déficit cognitivo
• Alfa-tocoferol (vit E) y selegilina.
• Idebenona.
• Propentofilina.
• Ginkgo Biloba.
• Estas drogas pueden tener algún efecto para
  disminuir la progresión de la enfermedad.

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Tratamiento farmacológico en la enfermedad de
Alzheimir.

• Manejo de las alteraciones conductuales
• Depresión
• Inh de la recaptación de serotonina ( a mitad de
  dosis)
• Insomnio
• Minimizar siestas y mantener exposición al sol.
• Sedantes hipnóticos ( lt tiempo posible) Trazodona
  50 mg en la noche
• Vagabundeo
• Difícil manejo. Lugar protegido. Identificación
  del Px.
• Delusiones y psicosis
• Risperidona dosis bajas (0,5 mg/día)

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DETERIORO COGNITIVO LEVE.

• No hay Demencia.
• Preservadas Función cognitiva general y
  actividades cotidianas.
• Quejas subjetivas de memoria.
• Deterioro mnésico (cognoscitivo) objetivo y leve.
• Heterogeneidad de causas y síntomas.
• Prevalencia grandes diferencias comunicadas.

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Enfermedad de Parkinson.

• Trastorno neurodegenerativo, crónico y progresivo
  caracterizado por la combinación variable de
  bradicinesia, rigidez y temblor, en relación a
  una disminución del contenido de dopamina a nivel
  del tracto nigroestriado.

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Enfermedad de Parkinson.
Trastornos deglutorios
Hipotensión ortostatica
Disfunción eréctil
Bradicinecia rigidez
Perdida efectividad levodopa
5 10 15
20
Tiempo años
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Enfermedad de Parkinson.

• Se incrementa con la edad.
• La edad media de comienzo es de 62.4 años, es muy
  rara por debajo de los 30 años, y solo el 4-10
  de los casos aparecen antes de los 40 años.
• Su incidencia es de 18-20.5 por 100.000
  habitantes/año siendo esperable un incremento en
  los próximos años
• Herencia autosómica dominante y una mutación del
  gen alfa sinucleina (cromosoma 4),

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Enfermedad de Parkinson.

• Reducción de los impulsos dopaminérgicos desde la
  sustancia negra al estriado, lo que origina un
  incremento en la excitación del Núcleo
  Subtalámico y el Globus Pálido interno,
  provocando la inhibición del tálamo sobre la
  corteza cerebral

J. Arpa Gutierrez, F. Vivancos Matellano.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de
Salud. 2004.
59
Demencia asociada a enfermedad de Parkinson.

• Generalmente la demencia no es tan severa como
  para incapacitar al anciano.
• Tiene gran impacto en la independencia y calidad
  de vida del anciano.
• Existe correlación entre severidad de signos y
  síntomas motores, el déficit intelectual y la
  depresión.

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Demencia asociada a enfermedad de Parkinson.

• Un tercio de los Px con EP desarrollan Demencia.
• Es de progresión lenta y comienzo insidioso
• El síntoma más temprano es confusión durante la
  noche.
• Estadíos avanzados Hay alucinaciones visuales y
  auditivas.
• El deterioro cognitivo puede deberse a
• Evolución de la misma enfermedad
• Medicamentos
• Coexistencia de EA

J. Arpa Gutierrez, F. Vivancos Matellano.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de
Salud. 2004.
61
Demencia ligada a la enfermedad de Parkinson
Los patrones de perfusión son idénticos a los que
podemos encontrar en la enfermedad de Alzheimer,
de manera que no es posible distinguir imágenes
superpuestas de ambos procesos patológicos
62

J. Arpa Gutierrez, F. Vivancos Matellano.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de
Salud. 2004.
63
CLASIFICACIÓN DEL PARKINSON
J. Arpa Gutierrez, F. Vivancos Matellano.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de
Salud. 2004.
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO EN LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON.

• Educación-información del paciente
• El ejercicio físico debe ser aeróbico, de bajo
  consumo energético, y en cuanto a la nutrición es
  aconsejable una dieta equilibrada.

J. Arpa Gutierrez, F. Vivancos Matellano.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de
Salud. 2004.
65
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON.

• Aunque todavía existen controversias con respecto
  a cuando y como iniciar el mismo, sigue siendo la
  levodopa el tratamiento más eficaz.

J. Arpa Gutierrez, F. Vivancos Matellano.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de
Salud. 2004.
66
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON.

• Levodopa con inhibidor de dopadecarboxilasa
  (IDDC) Mejora la discapacidad originada por la
  enfermedad y mantiene la independencia para las
  actividades de la vida diaria
• Presentación Sinemet
• Se administrará media tableta 100/25 tres veces
  al día, con incrementos lentos y progresivos en
  función del efecto obtenido y de la aparición de
  efectos secundario.
• La forma retardada, se administrará una tableta
  100/25 dos veces al día

J. Arpa Gutierrez, F. Vivancos Matellano.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de
Salud. 2004.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON.

• Agonistas dopaminérgicos
• Actúan directamente sobre los receptores
  dopaminérgicos
• El uso precoz de l-dopa, se asocia con el
  desarrollo de complicaciones motoras.
• En su posología requieren un inicio e incremento
  lento. Las dosis recomendadas son
• bromocriptina.- 7.5-30 mg/dia
• lisurida.- 1-4 mg/día.
• pergolida.- 1.5-4.5 mg/dia
• pramipexol.- 1.5-4.5 mg/dia
• ropinirol.- 3-24 mg/dia
• cabergolina.- 1-4 mg/dia.
• apomorfina.- 1-10 mg/ inyección sc.
• efectos adversos que limitan su uso, así,
  neuropsiquiátricos alucinaciones y psicosis

J. Arpa Gutierrez, F. Vivancos Matellano.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de
Salud. 2004.
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J. Arpa Gutierrez, F. Vivancos Matellano.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de
Salud. 2004.
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(No Transcript)
71
muchas gracias por su atención...