Depresin en la Adolescencia

1
Depresión en la Adolescencia

• Dra. Dagmar Holmgren G.
• Servicio de Psiquiatría
• Hospital Naval A. Nef
• Viña del Mar

2
Depresión en la Adolescencia

• Reconocimiento del diagnóstico.
• Epidemiología.
• Clínica.
• Suicidio.
• Tratamiento.
• Conclusiones.

3
Reconocimiento del diagnóstico
4
Existe la Depresión en adolescentes ?

• Hay solo tres décadas de investigación en
  desordenes del ánimo en niños y adolescentes.
• En los 70 en USA se debatía sobre su existencia.
• En Europa, en la misma época se aceptaba el
  diagnóstico.

5
Depresión en la Adolescencia

• 1972, ( Rutter ) la depresión severa requiere de
  la presencia de madurez cognitiva y psicosexual.
• 1973 (Weinberg ) recomienda nuevos criterios para
  el diagnóstico de la depresión en niños y
  adolescentes. Se establece la noción de
  sentimientos disfóricos en niños y la expresión
  de éstos (disforic moods and affects)

Rutter MJ. J Autism Child Schizophr 1972
Weinberg WA, Rutman J, Sullivan L et al
JPediatr. 1973
6
Depresión en la Adolescencia

• Criterios de Weinberg conductas y expresiones
  más propias de la vida infantil y adolescente
• tristeza,
• infelicidad,
• amurramiento,
• llanto fácil
• irritabilidad.,
• expresiones disforicas,
• ideas autodepreciatorias

Weinberg WA, Rutman J, Sullivan L et al
JPediatr. 1973
7
Depresión en la Adolescencia

• Cuatro o más de ocho síntomas depresivos dentro
  de los cuales destaca los rasgos propios de la
  vida infantil, tales como
• Cambios en el desempeño escolar
• Actitud hacia el colegio
• Quejas somáticas
• Agitación
• Menor socialización

Weinberg WA, Rutman J, Sullivan L et al
JPediatr. 1973
8
Depresión en la Adolescencia

• DSM III se incluyen claves para el diagnóstico .
• No existe edad mínima, síntomas esenciales
  similares con diferencias en inicio, más
  insidioso, más irritabilidad que tristeza.
• Comorbilidad con desordenes de ansiedad,
  conducta, aprendizaje e, hiperactividad .

9
Depresión en la Adolescencia

• En prepuberes predominan quejas somáticas,
  agitación psicomotora.
• En adolescentes, conducta negativista,
  antisocial, consumo substancias, retraimiento
  social y dificultades escolares.
• El DSM III-R , especifica para la Distimia la
  edad de inicio temprano antes de los 21 años.

10
Depresión en la Adolescencia

• Akiskal respecto a la Distimia en etapas
  prepuberales, describe su curso como episódico
  con remisiones y exacerbaciones.
• Como complicaciones post-puberales, episodios
  depresivos mayores, hipomanías, manias o
  episodios mixtos.

Akiskal HS, J Affect Disord, 2001
11
Epidemiología.
12
Magnitud del Problema

• Desde 1960
• 15 a 30 niños y adolescentes con patología
  psiquiátrica (16,8).
• Incrementa delincuencia juvenil en 1200.
• Aumenta 19 la mortalidad adolescente.
• Accidentes
• Homicidios
• Suicidios
• Drogas en 50 de las muertes y en 66 de los
  jóvenes con actividades delictivas.

80 de las muertes en Adolescentes
13
Depresión en la Adolescencia

• Prevalencia de vida para Trastorno Depresivo
  Mayor 25 a fines de la adolescencia.
• Datos coinciden con lo observado en adultos.
• Confirma el inicio temprano de los trastornos del
  ánimo.
• Recurrencia esperada en la vida adulta, ésta se
  estima de un 50 para los jóvenes con
  antecedentes de Depresión Mayor

Kessler RC, Biol Psychiatry, 2001
14
Demografía y clínica

• TADS, Tratamiento de adolescentes con depresión
  características demográficas y clínicas.
• 54.4 niñas.
• Comorbilidad
• GAD 15
• ADHD 13
• Fobia Social 10,7
• Distimia 10.5.

TADS Team, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry ,
Jan.1, 2005
15
Anticipación Genética

• En nuevas generaciónes
• Más precocidad, 1900-1939 vs 1940-1959 4,5 años
  de anticipación.
• Mayor gravedad.

Papolos D, Papolos J, eds, The Bipolar Child,
The Genetic Aspects of Bipolar Disorder. 1999
16
Anticipación Genética

• Repeticiones de trinucleótidos inestables (CAG),
  transmitidos con mayor extensión puede ser la
  base biológica del fenómeno anticipatorio.

Kiki D. Chang Bipolar Disorders and
Genetics Clinical Implications of High
Heritability 09/24/2004
17
Clínica.
18
Diferencias de género.

• N 383, 11.9 a 20 años.
• Versión infantil de Schedule of Affective
  Disorder y el Inventario de Beck.
• Resultados niños y niñas deprimidas tuvieron
  prevalecia sintomatica y puntajes de severidad
  similares, para la mayoria de los sintomas
  depresivos

D Bennet, J Affect Disord,Oct 8, 2005 .
19
Depresión en niñas

• Mayores puntajes en
• Culpa e insatisfacción con la imagen corporal.
• Autoreproches, autodecepción.
• Sentimientos de incompetencia.
• Problemas de concentración.
• Problemas de sueño.
• Fatiga y preocupaciones somáticas.

D Bennet, J Affect Disord,Oct 8, 2005 .
20
Depresión en Niños

• Mayores puntajes en
• Anhedonia
• Ánimo depresivo
• Fatiga matutina

D Bennet, J Affect Disord,Oct 8, 2005 .
21
Diferencias de género

• Conclusiones
• La experiencia de depresión es altamente
  similar para niñas y niños con ciertas
  diferencias de género.
• Se sugiere etiologías de la depresión algo
  distintas entre hombres y mujeres.

D Bennet, J Affect Disord,Oct 8, 2005 .
22

Vulnerabilidad Cognitiva y Problemas de conducta

• N 856, 14 17 años
• Escala de Creencias Irracionales
• Inventario de Resolución de Problemas Sociales
• Self Report Juvenil

E Calvete J Abnorma Child Psychil,april 2005
23
Vulnerabilidad Cognitiva y Problemas de conducta

• Niñas
• Cogniciones negativas sobre sí mismas.
• Menores niveles de pensamiento positivo.
• Orientación negativa en la resolución de
  problemas.
• Mayor necesidad de aprobación y éxito.

E Calvete J Abnorma Child Psychil,april 2005
24
Vulnerabilidad Cognitiva y Problemas de conducta

• Niños
• Mayores puntajes en la justificación de
  violencia.
• Estilo de resolución de problemas con
  impulsividad y descuido.
• Se explica en parte las diferencias en el
  comportamiento delictivo.

E Calvete J Abnorma Child Psychil,april 2005
25
Uso de substancias y síntomas depresivos
Diferencias de género

• 8.6 para niñas y 2.6 para niños.
• Alcohol y fumar fueron predictores de
  depresión en niñas.
• Cannabis fue predictor de depresión en ambos.
• Desempeño académico bajo fue factor de riesgo
  para ambos.

C Poulin,Addiction,April1,2005
26
Fumar y Depresión Que viene primero?

• Riesgo de Depresión comparado con no fumadores
• - Fumadores iniciales (1.5)
• - Dejaron de fumar (1.4)
• - Fuman (2.0)

Tracy L Steuber Addict Behav,May 25,2005.
27
Fumar y Depresión Que viene primero?

• En mujeres
• Aumento de depresión al iniciarse fumando y
  disminución de depresión alrededor del período en
  que dejaron de fumar.
• Hallazgos no prueban que fumar lleva a depresión,
  pero es consistente con tal predicción.

Tracy L Steuber Addict Behav,May 25,2005.
28
Peso y Depresión

• Peso y preocupación respecto al peso, se
  relacionan a síntomas depresivos en los
  adolescentes?
• Obesidad y percepción del peso.
• No hay relación entre Depresión e IMC.
• Percepción del peso, bajo o sobrepeso se
  relaciona a mayores síntomas depresivos.
• Necesidad de atender las percepciones del peso en
  los adolescentes.

J Daniels J Pediatr Health Care, Jan 2005 .
29
Depresión Bipolar en la Adolescencia

• En la mayoría de los casos de Desorden Bipolar
  Temprano, el primer episodio fue depresivo en vez
  de maniaco.
• Espectro en Bipolaridad (Akiskal, Angst ) ha
  ampliado el territorio clínico particularmente en
  lo concerniente a la Depresión Bipolar.

Lewinsohn PM,. Bipolar Disorder in Childhood and
Early Adolescence 2003
Akiskal HS, O Pinto. Psych Clin North Am, 1999
Angst J. J Affect Disord, 1998
30
Predictores de Bipolaridad

• Temperamento ciclotímico como predictor
  prospectivo de bipolaridad y suicidalidad en
  niños y adolescentes con desorden depresivo
  mayor.
• Estudio naturalístico, prospectivo, ( French
  Bipolar Network ) niños y adolescentes
  deprimidos (N 80).
• Seguimiento prospectivo, a los 2 años,
• 43 ,(35), se diagnosticaron como bipolares

31
Predictores de Bipolaridad

• Bipolaridad fué significativamente mas común con
  temperamento ciclotímico basal.
• Clínica se caracterizó por rápidos cambios de
  ánimo, desordenes de conducta, agresividad,
  síntomas psicóticos y suicidalidad.
• CHT (Temperamento Hipersensitivo Ciclotímico) en
  niños y adolescentes deprimidos presagia una
  transformación en bipolares.
• Rasgos ciclotímicos son detectables en la
  infancia.

FJ Kochman, J Affect Disord, March 1 2005
32
Destrezas Ejecutivas

• Destrezas ejecutivas en 30 adolescentes con
  primer episodio depresivo mayor reciente.
• Resultados
• Prestaron mayor atencion a estimulos tristes
• Mayor impulsividad en la toma de decisiones.
• Funciones neuropsicologicas pueden estar
  comprometidas en un primer episodio depresivo
  mayor.

ZA Kyte, J Child Psychol Psichiatry, Sept 1 2005
33
Depresión e Impulsividad en la adolescencia

• Adolescentes Deprimidos, vírgenes a tratamiento.
• Participantes deprimidos son descritos por sus
  padres como significativamente más impulsivos e
  inquietos que los controles.
• Patrón de respuesta de estilo conservador
• Tiempos de reacción lentos y problemas
  atencionales
• Demora general en el inicio de las respuestas en
  el Test de Fluidez.
• No hubo estlio cognitivo impulsivo en pacientes
  más inquietos.

MG Cataldo, Psychiatry Res ,Sept 2005
34
Depresión y Factores Psicosociales en la
Adolescencia

• Aspectos familiares
• Existencia de disfunción familiar
• 24.4 vs 6.1 controles.
• Mayor número de hermanos sería factor protector.

Actas Esp Psiquiatr, Sept 1,(5) 2005
35
Depresión y Factores Psicosociales en la
Adolescencia

• Relación de maltrato infantil, vergüenza y
  depresión en adolescentes.
• Rudeza y rechazo parental genera sentimientos de
  vergüenza.
• La proclividad hacia la vergüenza se asoció a
  mayor depresión.
• Maltrato infantil y vergüenza pueden proveer
  foco de intervención en prevención de la
  depresión.

Stuewig, J Child Maltreatment .vol 10,num. 4
2005.
36
Depresión y Factores Psicosociales en la
Adolescencia

• Relaciones entre pares, amistad y relaciones
  amorosas.
• Funcionamiento interpersonal en 421 adolescentes,
  57 niñas, de 14 a 19 años.
• Exponen o predicen depresión
• Relaciones de victimización.
• Calidades negativas de mejores amigos.
• Ausencia de relaciones románticas.

A M, La Greca J Clin Child Adolesc Psychol,
March 1 2005 .
37
Suicidio.
38
Depresión y Suicidalidad.

• Diferencias clínicas entre adolescentes
  depresivos con y sin indicadores de suicidalidad.
• Niños y adolescentes de 7 a 17 años, con
  diagnóstico de MDD DSM III 1987 a 2002. (N135).
• Se utiliza el SADS Schedule for Affective
  Disorders.
• 32 fue encontrado con ideación y con un plan.

RP Barbe, J Clin Psychiatry, April 1 2005
39
Depresión y Suicidalidad.

• Jovenes deprimidos con indicadores de
  suicidalidad presentan
• Episodio severo
• Peor estado funcional
• Mayor desesperanza
• Más insomnio.

RP Barbe, J Clin Psychiatry, April 1 2005
40
Depresión y Suicidalidad.

• Los pre-puberes niños
• Mayor severidad
• Peor funcionalidad
• Las pre-puberes niñas
• Deseperanza
• Depresiones de mayor severidad
• Cualquier comportamiento disruptivo.

RP Barbe, J Clin Psychiatry, April 1 2005
41
Suicidio y TDM en Adolescentes

• Adolescentes con TDM
• 60-70, ideación suicida.
• 10-15, se suicidan.
• Suicidio Adolescentes gt Suicidio Pobl. General.
• 1/3 intentos de suicidio en TDM resulta.
• Autopsias psicológicas
• TDM en 50 suicidas adultos.
• TDM en 76 suicidas adolescentes.

J Policy Analysis and Management 2005 24
249272.
42
Suicidio por grupo de edad
43
Causas de Muerte 15 a 19 años de edad
CAUSA Nº DE MUERTES Accidentes 6646
Homicidios 1899 Suicidios 1611 Cancer 732
Enfermedad Cardíaca 347 Anomalias congénitas 255
Enfermedad respiratioria Cr. 74 AVE 68
Influenza y Neumonia 66 Envenenamiento 57
1599
Anderson Smith 2003
44
Deseo de Muerte en Adolescentes
(N984)
Egger y cols (1999)
45
Suicidio según Grupo de Edad
Kochanek KD. Deaths Preliminary data for 2002.
National Vital Statistics Reports (CDC) 52
(2004).
46
Cambio en la tasa de suicidios edades 15 a 24
años.
J Clin Psychiatry 656, 2004
47
Suicidio y Tratamiento Antidepresivo

• Las tasa general de suicidio en adolescentes ha
  descendido, y parece haber una correlación entre
  el uso de Serotoninergicos y un descenso en los
  suicidios completados.

48
Suicidio y Antidepresivos

• Reducción 25 tasas de suicidio, asociado a
  aumento en cuatro veces del uso de antidepresivos
  (Suecia).
• Aumento de 13 de ventas de SSRIs en 27 países
  (1999) reducción tasas suicidas de un
  2.5.
• Incremento del 1 de uso de AD en adolescentes,
  disminuye la tasa de suicidio x 100.000/año en
  0.23 puntos.

Journal of Policy Analysis and Management 2005
24 249272
49
Tratamiento.
50
Actitudes y creencias

• Actitudes y creencias negativas sobre el
  diagnostico y el tratamiento.
• 26 de adolescentes deprimidos, no aceptan el
  diagnostico ni tratamiento.
• Falta de eficacia en tratamientos previos de la
  depresión.
• No aceptan causa biológica.
• Sentimientos de vergüenza ante amigos.

B. W. Van Voorghees Ann Fam Med. 2005
51
Tratamiento Integral

• Medicación antidepresiva y/o terapia cognitivo
  conductual.
• Psicoeducación a jovenes y a sus padres.
• Tratar desordenes comórbidos
• Atender problemas escolares y académicos.

52
Tratamiento Integral

• Terapia cognitivo conductual asociado a
  medicación
• Pequeño aumento en la mejoría de la depresión
  con la asociación de ambos por sobre la
  monoterapia farmacológica.

G Clarcke, J Am Child Adolesc Psychiatry Sept. 1,
2005
53
Serotoninérgicos. Relación Riesgo / Beneficio.

• Hallazgos conflictivos en relación a eficacia
  heterogeneidad de muestras, definición, eficacia,
  número pequeño de estudios, distintos diseños,
  pocos participantes, instrumentos de evaluación).

L Hjalmarsson, Encephale, May 1 2005
54
Tratamiento farmacológico

• A pesar de su éxito al igual que otras de su
  clase, la fluoxetina es el único SSRI aprobado
  por la FDA.

RL, Farley Scientific World Journal, May 13
,2005,( 5 ).
55
Fluoxetina y comorbilidad

• Seguimiento a 5 años de la fluoxetina en
  comorbilidad de MDD con Desorden por Uso de
  Substancias.
• Fase aguda de tratamiento con SSRIs, respuesta
  es buena
• A largo plazo, respuesta pobre.

• JR Cornelius, Addict Behav, Aug 12, 2005.

56
Tratamiento farmacológico

• Estudio abierto de Citalopram en niños y
  adolescentes con Depresión Mayor.
• Se observó respuesta
• de moderada a alta
• alta
• El 16,7 hizo un viraje a manía

91.7 de los pacientes.
Shirazi, J Child Adolesc Psychopharmacology ,
April 1 2005 15 (2).
57
Tratamiento farmacológico

• Resistencia se definió como la no respuesta a 8
  semanas de tratamiento con SSRIs.
• Tratamiento adjunto con Quetiapina en depresion
  mayor resistente.
• el 70, responde al tratamiento adjunto con
  Quetiapina en dosis de 200 mg dia

S Pathak , J Child Adolesc Psychopharmacol, Aug
1, 2005 ,15 (4).
58
Variables en la Prescripción

• Al año, 58 han recibido medicación.
• Pediatras fueron quienes menos los usaron.
• Psiquiatras indicaron menos medicación que
  médicos generales en distimia asociada a
  depresión.

Maida,J. Psychatr Serv Sept.2005 ,56(1).
59
Tratamiento farmacológico

• Ser adolescente mujer y diagnosticada por un
  médico general tenía mas probabilidades de
  recibir medicación.
• Ser adolescente hombre, pobre y rural se asoció
  con menos probabilidad de recibir antidepresivos.

Maida,J. Psychatr Serv Sept.2005 ,56(1).
60
Tratamiento farmacológico Satisfacción

• Satisfacción del usuario
• Terapia Cognitivo Conductual.
• Sertralina.
• Combinado.
• Los 3 modelos alta satisfacción, por pacientes
  y padres.
• Medicación
• Counselling individual
• Programa grupal
• Terapia Familiar.
• El counselling individual fué preferido.

Dudley, J Psychiatry ,June 1,2005 39 (6).
61
Adolescentes Suicidas reciben Menos tratamiento
que los Adultos
Adultos ESTUDIOS TRATAMIENTO RECIENTE Reino
Unido 56 Canadá 50 Adolescentes ESTUDIOS TRATA
MIENTO RECIENTE Finlandia 23 Pittsburgh 15
New York 21 Noruega 7
Appleby et al. 1999
62
Tratamiento Antidepresivo y Suicidalidad

• Ideación suicida de modo violento desde el
  tercer día hasta 3 meses después de suspender
  Fluoxetina.
• Estudios doble-ciego posteriores descartan
  relación Fluoxetina con suicidio.

BMJ. 1995310215-218.
63
Tratamiento Antidepresivo y Suicidalidad

• UK Department of Health y FDA Riesgos del uso de
  Paroxetina en menores de 18 años de edad. (Junio
  2003).
• FDA solicita revisar evidencia
• 24 estudios (n4400), desde 1983.
• ConclusiónDe cada 100 pacientes, 2 a 3 podrían
  incrementar el riesgo de suicidalidad.

Goode, E. (2003). British warning on
antidepressant use for youth.
64
Tratamiento Antidepresivo y Suicidalidad

• FDA 15 vs 8 votos, black box warning para
  SSRIs en niños (septiembre 2004).

Los reportes de suicidalidad emitidos por la
MHRA como efecto secundario a los Antidepresivos
distintos a FXT, carecen de significación
estadística. Más aún, la definición de
suicidalidad es poco clara incluyendo ideación,
autoagresiones, e intentos suicidas. En 1717
pacientes, no hubo un solo suicidio.
J . AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 434,
APRIL 2004
65
Suicidio y Tratamiento Antidepresivo

• gt 50 visitó médico 90 días antes del suicidio.
• lt 50 se les prescribió AD, 1/3 con Npl () en
  autopsia.
• 8 suicidas (por cualquier patología) Npl () de
  AD.
• 12 de suicidas TDM tenían Npl ().
• Npl letales AD en 4 asociado a múltiples
  drogas.
• U t a h y o u t h s u i c i d e s t u d y
  N 49
• Prescripción AD 24
• AD en autopsias 0

J Affect Disord 1994 32 277-286
Gray et al. 2003
66
Suicidio y Tratamiento Antidepresivo

• SSRIs muestran beneficios moderados.
• Pueden estar asociados con
• aumento en riesgo de activación conductual,
• Autolesión
• ideación suicida.( no suicidios consumados)
• Se recomienda evaluación diagnóstica y de
  comorbilidad, y monitoreo cercano principalmente
  en los estadios iniciales.

V Hamin Issues Ment Health Nurs ,May 2005 .
67
Suicidio y Tratamiento Antidepresivo

• Revisión y meta-análisis de los datos de estudios
  clínicos randomizados versus placebo.
• Utilizando criterios basados en la evidencia, el
  riesgo- beneficio es favorable par la fluoxetina
  y sertralina.
• Su uso en la farmacoterapia de niños y
  adolescentes deprimidos esta indicada.

• M Holtmann, Nervenartz,June 29 2005.

68
Suicidio y Tratamiento Antidepresivo

• Depresión tiene alto costo social y económico, es
  potencialmente letal.
• Advertir ,controlar, asociar a psicoterapia es
  mejor que no tratar.

TK, Richmond, Curr Opin Pediatr, Aug.1 2005 17(4).
69
Conclusiones
70
Conclusiones

• Datos epidemiológicos sugieren que la edad de
  inicio de la depresión se está adelantando.
• Las decisiones terapéuticas deben considerar
  datos de estudios clínicos controlados.
• Reportes sintomáticos y aspectos cognitivos en
  adolescentes, difieren por género.

71
Conclusiones

• Considerar relativa inmadurez falta de destrezas
  comunicacionales
• Niñas adolescentes deprimidas muestran mayor
  proclividad al abuso de substancias.
• Habría alguna relación entre depresión y fumar,
  mayor en mujeres adolescentes.
• Predictores de bipolaridad ,como el temperamento
  ciclotímico son pesquizables desde la infancia.

72
Conclusiones

• Percepción del peso, la corporalidad se relaciona
  con depresión.
• Funciones neuropsicológicas se comprometerían
  desde primer episodio depresivo.
• Suicidio representa tercera causa de mortalidad
  en adolescencia.
• Considerar factores psicosociales asociados.

73
Conclusiones

• Uso de antidepresivos se correlaciona con
  descenso en la tasa de suicidio.
• Abordaje integral incluyendo intervenciones
  psicosociales favorecen el beneficio del
  tratamiento farmacológico por sobre el no tratar
  al paciente.

74
Gracias
Dra. Dagmar Holmgren G. Servicio de Psiquiatría
Hospital Naval A. Nef - Viña del Mar
http//blogs.ya.com/dagreviews
75
(No Transcript)