Anestesia

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Anestesia

• Dr. Alejandro Portes Castro MRCG.

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ANESTESIA QUIRURGICAHistoria

• Aztecas, chinos, asirios, edad media
• En 1799 Sir Humphrey Davy describe los efectos
  del Oxido Nitroso
• En 1848 John Snow reporat la amnesia relacionada
  con dietil eter
• Horace Wells, 1844 propiedades analgésicas
• William T. Morton, !846 éter, Mass. Gral. Hosp.
• Horace Wendell Holmes creador del término
  anestesia
• Halsted, Billroth, Kocher.etc.

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Antecedentes históricos de la anestesia y la
memoria.
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Evaluaciòn preoperatoria del riesgo anestèsico.

• La mortalidad Qx depende generalmente de tres
  factores
• Enfermedades concomitantes.
• Complejidad de la cirugía.
• Efectos adversos de la anestesia
• Pneumonitis por aspiración.
• Hipoxemia por incapacidad de mantener VA.

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Interrogatorio y exploración.

• Interrogatorio
• Experiencia con anestesia previa.
• Reacciones alérgicas.
• Parálisis prolongada tras la administración de
  bloqueadores musculares.
• Ictericia.
• Antecedente de parestesias en Ms Ps posterior a
  bloqueo.
• EF
• Sistema cardiovascular.
• Pulmones
• Vías aéreas superiores.
• El 50 de las complicaciones anestésicas se
  relacionan con incapacidad de mantener vía aérea
  permeable.

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Evaluaciòn preoperatoria del riesgo
anestèsico.(ASA)
1 Pacientes sin trastornos orgànicos, fisiològicos, bioquìmicos ni psiquiàtricos. (0,06 al 0,08)
2 Pacientes con alteraciones sistèmicas moderadas, que pueden no relacionarse con el evento Qx(0,27 al 0,4)
3 Pacientes con alteraciones sistémicas incapacitantes severas que pueden no relacionarse con el evento Qx.1,8 al 3
4 Pacientes con alteraciones sitèmicas que ponen en riesgo su vida con o sin evento Qx.7,8 al 23
5 Paciente moribundo el cual la Qx es el ùltimo recurso para salvar su vida.9,4 al 51
6 Paciente con muerte cerebral ó transplante de órganos.
U Pacientes que requieren procedimiento de urgencia.
A. Fuera de cavidad abd., B dentro de cavidad
abdominal.
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Directrices del Ayuno.
Horas Material Ingerido.
2 Líquidos Claros
4 Leche materna
6 Leche maternizada
6 Leche no Humana
6 Sólidos ligeros
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Clasificación de Mallampati.
Grado1 Visualización de los pilares, paladar blando y la úvula completa.
Grado2 Úvula oculta por la base de la lengua.
Grado3 Sólo se observa el paladar blando.
Grado4 Sólo se observa el paladar duro.
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(No Transcript)
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Riesgo tromboembólico.
1 factores menores. 2 factores intermedios 3 factores mayores.
Sexo femenino Mayor de 50 Obesidad Cardiotatía Pnuemopatía DM TX con estrógenos y progestágenos. Reposo prolongado Qx menor a 3 hrs. Cardiomegalia y FA. Arteritis Várices de Ms Is. Neoplasia Flebitis Antecedente de TEP Qx más de tres hrs. Cirugía de cadera Cirugía de próstata Cirugía de fémur
1 punto c.u. 5 puntos c.u. 15 puntos c.u.
Riesgo mínimo menor a 5, moderado de 5 a 14,
elevado mayor a 15.
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Nota preanestésica

• Sexo
• Edad
• Dx
• Qx programada
• Antecedentes de importancia
• EF
• Laboratorios
• Valoraciones especiales
• Valoraciones anestesiológicas.
• Sugerencia de tipo de anestesia.
• Indicaciones.

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Nota posanestésica.

• Sexo, edad, riesgo Qx.
• Monitoreo Tipo I ó Tipo 2.
• SV basales
• Medicación preanestésica.
• Inducción
• Narcosis
• Intubación y circuito.
• Mantenimiento
• Hemodinamia
• Medicamentos complementarios
• Educción (emersión).
• Extubación
• Aldrete.

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Escala de sedación de Ramsay.
1 Paciente ansioso
2 Cooperador y tranquilo
3 Solo responde a órdenes
4 Respuesta enérgica
5 Respuesta lenta
6 Sin respuesta
Adecuada sedación en estadio 2, 3 y 4.
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Etapas de la Anestesia general.
Etapa 1 (amnesia) se inicia con la inducción de la anestesia y termina con la pérdida de la conciencia (pérdida del reflejo del párpado). El umbral de la percepción del dolor no desciende durante esta etapa.
Etapa2 (delirio o excitación). Excitación no inhibida, agitación delirio, respiración irregular y retención del aliento. Pupilas dilatadas y ojos divergentes suelen presentarse el espasmo laríngeo, vómito, hipertensión y taquicardia.
Etapa 3 Anestesia Qx Mirada central, miosis, respiración regular y su profundidad se consta de ausencia a estímulos dolorosos.
Etapa 4 Muerte inminente, sobredosis. Pupilas dilatadas no reactivas y va desde hipotensión hasta falla circulatoria.
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Esquema de la vìa aèrea durante la larigoscopìa.
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Farmacología.

• Anestésicos locales
• Mecanismo de acción impiden el incremento de la
  permeabilidad de la membrana neural a los iones
  Na haciendo más lenta la despolarización de modo
  que nunca se alcanza el umbral del potencial y no
  se propaga ningún potencial de acción.
• Las terminaciones rápidas se bloquean primero.

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Farmacología.

• Anestésicos locales
• Metabolismo
• ésteres son metabolizados por la colinesteresa
  plasmática, la cual no existe en el LCR.
  El ácido p-aminobenzóico es el metabolito
  responsable de las reacciones alérgicas.
• amidas son metabolizadas por las enzimas
  microsómicas hepáticas, la intoxicación de la
  benzocaína y la prilocaína da metahemoglobina.

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Farmacología

• Anestésicos locales
• Coadyuvantes
• Se puede agregar epinefrina para causar
  vasconstricción y así disminuir su absorción
  sistémica y aumentar el tiempo anestésico y
  disminuir hemorragia.
• La adrenalina no deberá exceder los 10mcg-kg en
  niños y los 200 a 250mcg en adultos.
• El bicarbonato aumenta la concentración de base
  libre no ionizada disminuyendo el periodo de
  latencia. Se agrega 1mEq por 1ml de lidocaína.

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Farmacología

• Anestésicos locales
• Efectos sistémicos
• Cardiaco deprimen la automaticidad del
  miocardio, disrritmias o colapso respiratorio, la
  bupivacaína produce bloqueo A-V irreversible.
• Respiratorios la lidocaína puede producir apnea
  por parálisis de los nervios frénicos.
• SNC primero se produce una fase de excitación y
  posterioirmente se produce con una fase
  inhibitoria y convulsiones.
• Son miotóxicos

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Farmacología

• Amidas.
• Bupivacaína 2,5
• Dubicaína 1
• Etidocaína 4
• Lidocaína 4,5
• Mepivacaína 4,5
• Prilocaína 8
• Ropivacaína

• Ésteres
• Cloroprocaína 12
• Cocaína 3
• Procaína 12
• Tetracaína 3

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Farmacología

• Agentes para el bloqueo neuromuscular
• Bloqueo despolarizante
• Succinilcolina la cual simula la acción de la
  acetil colina en la membrana postsináptica.

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Farmacología.

• Agentes para el bloqueo neuromuscular
• Bloqueo no despolarizante(antagonizan los
  bloqueos de polarizantes en fase 1).
• d-tubocurarina
• Metocurina
• Pancuronio
• Doxacorio
• Atracurio
• Cisatracurio
• Vecuronio
• Mivacurio
• Rocuronio
• Rapacuronio

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Farmacología.

• Anticolinérgicos
• Bloquean competitivamente el enlace de
  acetilcolina impidiendo la activación del
  receptor. Pueden producir un Sx anticolinérgico
  el cual se revierte generalmente con
  fisiostigmina.
• Atropina
• Escopolamina
• Glucopirrolato (no ocasiona sx anticolinérgico
  central).

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Farmacología.

• Benzodiazepinas
• Potencializan la función del neurotransmisor
  GABA.
• Midazolam
• Diazepam
• Lorazepam
• Su efecto se revierte con el Flumazenil,
  inhibidor competitivo del GABA.

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Farmacología.

• Opiodes
• Receptor mu la morfina que es el prototipo del
  ligando exógeno.
• MU-1 analgesia, miosis, nausea, retención
  urinaria y prúrito.
• MU-2depresión respiratoria, euforia, sedación,
  bradicardia, ileo y dependencia física.
• Receptor deltamodulador del MU, son más
  selectivos para las endoencefalinas.
• Kappa la dinorfina es el prototipo de ligando
  exógeno, produce disforia.
• Sigma se una a compuestos dextrorrotarios y
  tiene efectos muy similares a los del SNSimpático.

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Farmacología.

• Opiodes
• Meperidina 0,1
• Morfina 1
• Fentanilo 125
• Sufentanilo 1000
• Alfentanilo 25
• Remifentanilo 250
• Antagonista opiode Naloxona a dosis de
  1-4mcgr-kg.

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Farmacología

• Farmacocinética de la anestesia Inhalada
• Concentración alveolar mínima (MAC)
  Concentración mínima necesaria para evitar el
  movimiento en un 50 en respuesta a incisión qx
  cutánea. Y es reducida por hipotermia (2-5),
  anestésicos IV (balanceada), opioides,
  intoxicación por etanol.

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Neuroleptoanalgesia neuroleptoanestesia.

• Llevar al paciente a un estado de indiferencia al
  medio mediante la administración de un
  neuroléptico tal como el droperidol aunado a un
  analgésico potente como el fentanilo.

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ANESTESIA QUIRURGICAAgentes anestésicos

• Neuroleptoanalgesia
• Analgésicos potentes
• fentanilo, alfentanilo, sulfentanilo, meperidina,
  fenoperidina
• Dehidrobenzoperidol (droperidol)

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Anestesia disociativa.

• Se logra mediante la administración de la
  Ketamina y actúa a nivel del sistéma límbico
  produciendo anestesia somática, dando también
  estados alucinatorios.
• Su metabolito activo es la norketamina2.

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ANESTESIA QUIRURGICAClasificación

• General
• inhalatoria
• endovenosa
• intramuscular
• balanceada

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ANESTESIA QUIRURGICAClasificación

• Regional
• Hemicorporal
• Epidural o subaracnoidea
• Bloqueo de plexos
• Bloqueo troncular

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ANESTESIA QUIRURGICAClasificación

• Local
• Tópica EMLA crema de prilocaína y lidicaína al
  2,5.
• Por infiltración
• Por bloqueo de campo

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Topical Anesthesia

• A combination of lidocaine, epinephrine, and
  tetracaine (Pontocaine) may be used for repair of
  skin lacerations. A cotton-tipped applicator or
  cotton ball soaked in the mixture is applied and
  held in place for 20 to 30 minutes. This
  procedure is contraindicated in areas supplied by
  end-arteries (e.g., pinna, nose, penis, and
  digits). For procedures on intact skin,
• EMLA is applied and covered with an occlusive
  dressing such as Tegaderm. The anesthetic must be
  left in contact with the skin for one to two
  hours before beginning the procedure
  reapplication for at least 30 to 60 minutes may
  be necessary. Anesthetic sprays may be used on
  mucous membranes. The anesthetic is sprayed for
  15 to 30 seconds and may be repeated to achieve
  adequate anesthesia.

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Local infiltration.

• Local infiltration is used when anesthesia is
  required in small areas (e.g., for repair of
  minor lacerations, skin biopsies). The anesthetic
  solution is infiltrated to the deep dermis, where
  the sensory plexus supplying the skin begins to
  branch. The amount of solution used depends on
  the area that needs to be infiltrated however,
  extensive local infiltration is not recommended.

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Field Block.

• In the field block, anesthetic is infiltrated to
  the subcutaneous area surrounding the operative
  field. The needle is inserted at two points, and
  anesthetic solution is injected along four lines
  (walls) that surround the area to be anesthetized

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ANESTESIA QUIRURGICAObjetivos

• Analgesia
• Narcosis
• Abolición de los reflejos del sistema nervioso
  autónomo
• Relajación muscular

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ANESTESIA QUIRURGICAFases

• Inducción.-periodo comprendido entre es estado de
  conciencia y la fase tres de la escala de Guedel.
• Conducción.-periodo comprendido de la fase tres a
  la emersión.

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ANESTESIA QUIRURGICAAnestésico Ideal

• Latencia breve
• Baja toxicidad
• Reversibilidad
• Amplio margen de seguridad
• Fácil administración

• Sin efectos residuales
• Versátil
• Económico
• No inflamable
• No irritante
• Fácil eliminación

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ANESTESIA QUIRURGICAAgentes anestésicos

• Anestésicos por inhalación
• Óxido Nitroso
• Halotano
• Enflurano
• Isoflurano
• Metoxiflurano
• Sevoflurano

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ANESTESIA QUIRURGICAAgentes anestésicos

• Anestésicos intravenosos
• Tiopental sódico
• Metohexital sódico
• Etomidato
• Clorhidrato de ketamina

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ANESTESIA QUIRURGICAAgentes anestésicos

• Anestésicos intravenosos
• Propofol
• Propanidina
• Gamahidroxibutirato de sodio
• Flunitracepam

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ANESTESIA QUIRURGICAAparatos de anestesia

• Fuente de oxígeno y de gases anestésicos
• Aforímetros, vaporizadores
• Circuito de respiración
• Abierto
• Cerrado (intubación endotraqueal)

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ANESTESIA QUIRURGICAComplicaciones

• De la anestesia general
• Inmediatas
• Respiratorias
• Cardiovasculares
• Neuromusculares
• Tardías
• Gastrointestinales
• Metabólicas

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ANESTESIA QUIRURGICAPeriodos de la anestesia

• I. Analgesia
• II. Delirio o exitación
• III. Quirúrgico
• Primer plano
• Segundo plano
• Tercer plano
• Cuarto plano
• IV. Parálisis bulbar

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ANESTESIA QUIRURGICABloqueadores neuromusculares

• No despolarizantes
• Alcuronio
• Atracurio
• Pancuronio
• Vecuronio
• Despolarizantes
• Decametonio
• Succinilcolina

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ANESTESIA QUIRURGICAAnestésicos locales

• Ésteres
• Procaína, tetracaína, benzocaína
• Amidas
• Lidocaína, mepivacaína, bupivacaína

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Consentimiento informado.

• Generalmente se debe de pedir además del
  consentimiento del procedimiento Qx en sí, para
  hacerlo se debe de informar de
• Riesgos de la anestesia
• Insomnio preoperatorio y su tratamiento.
• Medicación preQx
• Secuencia de eventos previos a la inducción
• Tiempo qx aproximado
• Presencia de catéteres
• Magnitud del dolor posqx.
• Nausea
• Posibilidad de transfusión de hemoderivados.

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Manejo preoperatorio inmediato.

• Medicación preoperatoria
• Objetivos
• Disminuir ansiedad
• Disminuir secreción salival o gástrica
• Inducir amnesia
• disminuir el pH gástrico
• Prevenir reacciones alérgicas

50
Manejo preoperatorio inmediato.

• Medicación preoperatoria
• La sedación se alcanza con benzodiazepinas y/o
  opiodes.(diazepam 0,12mg/kg 1hr antes).
• El midazolam es el amnésico de elección.
• La analgesia se logra con el uso de opiodes de
  preferencia.

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Selección de la anestesia.

• Tipo de cirugía
• Colocación del paciente
• El bloqueo regional están contraindicados en
  neuropatías o en DM.
• Bloqueo espinal es inútil en tiroidectomía.

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Preparación para la administración de la
anestesia.

• Revisar el funcionamiento de la máquina.
• TA cada 5 minutos.
• ECG contínuo.
• Oximetría de pulso.
• Capnógrafo
• Resto de monitoreo tipo 2.

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Colocación del paciente en la mesa quirúrgica.

• Se debe de evitar cualquier daño físico.
• Se puede ocasionar daño a nervio periférico por
  compresión.
• Necrosis cutánea y ulceración.
• Evitar el daño con el paciente ya cubierto
  (colocación de la mesa de mayo).
• Orstatismo.

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Nervios frecuentemente lesionados.

• La lesión del ulnar es la neuropatía periférica
  posqx más frecuente.(compreso entre el epicondilo
  medial y el borde de la mesa).
• La lesión del plexo braquial se da por extensión
  del brazo a más de 90 cuando el paciente yace
  inconciente.
• Lesión del radial.
• La lesión del nervio ciático en posición de
  litotomía.
• Al igual que la lesión del peroneo común.

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Manejo de la anestesia durante la cirugía.

• Inducción de la anestesia general.
• Se puede dar por medio de la administración de
  medicamentos IV, por inhalación o ambos
• Inducción de rápida secuencia
• Inducción inhalatoria
• Inducción combinada IV-inhalatoria.

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Inducción de rápida secuancia.

• Se administra un barbitúrico de acción
  ultrarápida (tiopental, etomidato o propofol),
  seguido de un relajante despolarizante
  (succinilcolina).
• Intervalo de inducción de 30 e intubación en
  90.
• Un bloqueador neuromuscular no despolarizante
  retarda la parálisis más de 60.
• Inducción muy rápida
• Pacientes de urgencia sin ayuno
• No desprotege la tráquea por demora en la intub.
• Desventaja
  hipotensión.

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Inducción inhalatoria.

• Oxido nitroso más la administración de potente
  anestésico volátil (sevoflorane, isoflorane)
  produce anestesia en 3 a 5, posteriormente se
  administra el relajante muscular para la
  intubación.
• Dosis más precisas de anetésico.
• Disminuye el riesgo de sobredosis.
• Aumenta el tiempo de la inducción.

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Inducción combinada.

• Barbitúrico de acción ultra corta seguido de
  anestésico volátil.
• Aporta los beneficios de ambas técnicas.
• Es la más frecuentemente empleada.

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Mantenimiento de la vía aérea.

• La intubación siempre es necesaria cuando el
  paciente está inconciente ya que vómito por
  escaso que sea producirá complicaciones.
• Además el anestesiólogo siempre necesitará sus
  dos manos libres.

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Otras opciones además del tubo endotraqueal.

• Laringeal mask airway (LMA). Cuando la intubación
  endotraqueal es imposible.
• Laringoscopio de fibraóptica, mejor visualización.

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Indicaciones para intubación endotraqueal.

• Mantener vía aérea permeable
• Prevenir aspiración de contenido gástrico
• Proveer succión traqueal o bronquial.
• Facilitar ventilación positiva.
• Proveer ventilación adecuada
• Otras posición que no sea supina
• Cuando la máscara es insuficiente.

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Complicaciones de la intubación endotraqueal.

• Falla en la intubación.
• Lesiones dentales
• Hipertensión y taquicardia (150mcgr/70kg IV)
• Obstrucción
• Necrosis de la mucosa por acción del balón.(low
  pressure cuff 15-30mmHg).
• Complicaciones agudas seguidas a la extubación
• Laringoespasmo
• Broncoaspiración
• Faringitis, laringitis
• Edema subglótico

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Complicaciones de la intubación endotraqueal.

• Complicaciones tardiás de la extubación
• Ulceración con o sin formación de granuloma.
• Traqueitis
• Estenosis traqueal
• Parálisis de las curdas vocales.
• Deslocación del aritenoides.

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Mantenimiento de la anestesia general.

• Objetivos principales de la anestesia general
• Analgesia
• Inconciencia
• Relajación de músculo estriado
• Control del sistema nervioso simpático

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Gracias.