Manejo del dolor neonatal

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Manejo del dolor neonatal

• Beena Kamath, MD

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Definición

• Dolor
• Una experiencia sensorial y emocional
  desagradable asociada a daño del tejido real o
  potencial
• Sufrimiento
• Un estado de aflicción o angustia que resulta de
  los efectos emocionales de un excesivo estrés

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Estímulos dolorosos y estresantes

• Ruido y luz
• Valoraciones de médicos y enfermeras
• Intubación y ventilación mecánica
• Pinchazos en los talones
• Colocación de vías intravenosas (IV) periféricas
  y arteriales.
• Colocación de vía central
• Punción lumbar

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Desarollo

• Terminales nerviosas libres se desarrollan
  alrededor de las 7 semanas de gestación.
• Proyecciones de la médula espinal y alcanzando el
  tálamo en el cerebro.
• De 12-16 semanas, el tálamo se conecta a la
  corteza.
• De las 23-25 semanas, se forman sinapsis entre
  las fibras nerviosas que transmiten el dolor y la
  corteza cerebral.
• Para las 26 semanas de gestación, el sistema del
  dolor está completo y funcional.

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Nocicepción -- La percepción del dolor

• Las vías ascendentes que conducen la percepción
  del dolor se desarrollan alrededor de la semana
  20 de gestación.
• Las vías descendentes, que inhiben los impulsos
  dolorosos entrantes, no maduran sino hasta el
  último trimestre, lo que significa que la
  sensibilidad al dolor de los prematuros sea
  probablemente elevada.
• Además, mientras menor sea el bebé, más
  procedimientos dolorosos posiblemente tendrá que
  soportar.

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Por qué tratamos el dolor?

• Efectos sobre el dolor subsecuente
• El desarollo futuro
• Comportamiento
• Éticas

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Dolor

• Antes de 1980, se pensaba que los recién nacidos
  no sentían dolor.
• El consenso actual es que el tratamiento y/o la
  prevención del dolor son considerados
  beneficiosos y necesarios para los neonatos
  pretérmino y término, sin embargo.

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Epidemología de los procedimientos dolorosos en
el UCIN (Carbajal et al., 2008)

• 430 infantes--en medio, cada uno recibió 14
  procedimientos al día!
• 60,969 procedimientos al primer intento
• 11,546 en intentos suplementarios
• 42,413 (69.6) procedimientos dolorosos
• 18,556 (30.4) procedimientos estresantes
• Tratamiento de procedimientos dolorosos
• 2.1 fue tratado con terapia farmacológica
• 18.2 tratamiento no farmacológico
• 0.4 con ambos
• 79.2 no recibió ningún tratamiento

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Cómo evaluamos el dolor?

• El problema es que ese dolor es subjetivo.
• Debemos cambiar nuestra definición de dolor para
  recién nacidos porque un auto-reporte de dolor,
  inherente en su definición, puede haber llevado a
  una falla en reconocer y tratar el dolor
  apropiadamente en lactantes.
• Anand dice Las alteraciones conductuales
  causadas por el dolor no DEBEN SER DESCONTADAS
  como medidas substitutas del dolor.
• Herramientas para hacer más objetiva la
  valoración del dolor en recién nacidos.

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Herramientas de valoración del dolor
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Limitaciones

• De los 40 herramientas de valoración del dolor,
  no hay lo mejor.
• Casi todos los instrumentos están diseñados para
  medir dolor agudo y no dolor prolongado
• La mayoría no está ajustada a la edad gestacional

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Consecuencias del dolor

• El dolor es estresante.
• Cambios en la esfera endócrina, autonómica,
  nerviosa, inmunológica y conductual.
• La sobre-estimulación del eje hipotálamo-hipofisar
  io a través del dolor puede causar la liberación
  de hormonas de estrés.
• Los procedimientos dolorosos repetidos causan
  hiperalgesia aguda en el sitio del que el dolor
  se origina y posterior disminución de la
  sensibilidad al dolor.
• Los estímulos dolorosos también pueden aumentar
  la presión intracraneal, que puede llevar a
  hemorragia intraventricular.

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Tratamiento del dolor del bebé

• Ha habido mucha variación en el uso de
  medicaciones para el dolor y sedación en
  neonatos.
• Históricamente ha habido un gran rechazo al uso
  de opiáceos
• Sub-estimación del dolor
• Sub-estimación del dolor, temor a los efectos
  sistémicos, respiratorios y cardiovasculares
• Temor a la dependencia a las medicaciones
• Los diferentes tipos de analgésicos y sedantes no
  tienen una eficacia relativa y su seguridad no ha
  sido todavía delineada.

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Manejo del dolor Agentes no farmacológicos

• Estrategias ambientales y conductuales de manejo
  del dolor
• Terapia de música
• Colocación creando un equilibrio entre la flexión
  la extensión.
• Dirección lenta y lisa.
• Promoción comportamiento autorregulador - la
  tenencia, aspirando y agarrando, implicando
  padres en el cuidado de su niño.
• la succión no nutricional

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Manejo del dolor--La sacarosa

• Liberación de opiáceos endógenos.
• Cuando se usa en combinación con succión no
  nutricional, parece que agrega analgesia mediada
  por un efecto endorfina

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Manejo del dolor Agentes farmacológicos

• Tylenol
• OpiáceosFentanyl o Morphine
• Anestesia regional - epidural
• Bloqueo anestésico local
• Recuerde que las drogas anti-inflamatorias no
  esteroideas (NSAIDS) no deben usarse en bebes.

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Acetaminofen (Tylenol, Panadol)

• Dosis 10-15mg/kg.
• Inutil antes de un pinchazo de talón o una
  venopuntura
• Muy bueno para el dolor postoperatorio moderado.
• La combinación de acetominofen y opiáceos ha
  demostrado que potencialmente aumenta la
  sensibilidad de los receptores a opiáceos mismos

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Analgésicos y Sedantes

• Los opiáceos son analgésicos (Fentanil y Morfina
  )
• tratar el dolor.
• algunas propiedades sedantes.
• Las benzodiazepinas son sedantes (lorazepam o
  midazolam)
• Producen sedación y amnesia.
• No tienen propiedades para aliviar el dolor
• Puede enmascarar el dolor que el lactante puede
  estar experimentando.
• Es muy importante usar cada agente según la
  indicación correcta.

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Efectos secundarios de los opiáceos

• Depresión respiratoria
• Sedación excesiva
• Vómito
• Estreñimiento
• Bradicardia e hiptensión
• Rigidez de músculo
• Convulsiones
• Retención urinaria

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Analgesia de opiáceosMorfina(Anand 2007)

• En los recién nacidos
• Reduce las respuestas conductuales y hormonales
  al estrés
• Mejora la sincronía ventilatoria
• Alivia el dolor postoperatorivo
• Seda eficazmente a los recién nacidos ventilados
• Un efecto secundario importante es la hipotensión
• No ser tan eficaz en el tratamiento del dolor
  agudo
• Ningún cambio en las catecolaminas plasmáticas,
  tono vagal, ni retiro flexor después de la
  administración de morfina durante los
  procedimientos invasivos

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Analgesia de opiáceosFentanil

• Ventajas
• Inicio de acción muy rápido(2-3 minutos)
• Tiempo de acción corto (60 minutos)
• 80-100x más potente que la morfina en los adultos
  y 13-20x los pacientes pediátricos
• Mucho menos efectos hemodinámicos
• Bloquea las respuestas endocrinas al estrés

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Analgesia de opiáceosFentanil

• Desventajas
• Rigidez de la pared torácica con bolo rápido
• Tolerancia al fentanil se desarrolla más
  rápidamente
• Riesgo mucho mayor de síndrome de abstinencia
  comparado con la morfina

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Sedantes--Midazolam

• Midazolam
• Acción corta.
• Solubles en agua con un rápido aclaramiento.
• Media vida más corta, pero su eliminación se
  retarda en lactantes pretérmino.
• Seguridad de las dosis actualmente recomendadas
  en neonatos muy enfermos no está bien
  establecida.

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Sedantes--Midazolam

• Efectos neurológicos adversos
• Lactantes término y pretérmino
• Múltiples estudios
• Efectos neurológicos transitorios
• Disminución del nivel de conciencia
• Falta de seguimiento visual
• Hipertonía
• Movimientos discinéticos
• Mioclonías
• Actividad epileptiforme y anormalidades en el
  electroencefalograma
• Disminución del flujo sanguíneo cerebral en los
  lactantes prematuros...

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Anestesia local

• Lidocaína1
• El más de uso general
• Asociado al dolor de la inyección y de la quema
  con la droga sí mismo
• Se usa con la colocación de cateteres arteriales,
  centrales, o tubos toracicos.
• Cremas anestésicas tópicas (lidocaína-prilocaína
  5, gel de tetracaína 4)
• Toman hasta 1 hora para actuar, lo que los hace
  imprácticos para procedimientos de emergencia
• No son tan eficaces como la lidocaína local o la
  sacarosa oral
• Se necesitan más estudios

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Manejo del DolorEl Futuro

• Acupuntura
• Metadona
• Ketamina
• Anestesia epidural

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Qué hacer?

• Minimizar el número de procedimientos dolorosos o
  estresantes
• Manejar cada paciente como individuo en lugar de
  hacerlo rutinariamente
• Recordar que el solo uso de opiáceos no elimina
  la necesidad de otros enfoques analgésicos
• Procedimientos menores
• la reducción no farmacológica del dolor y de la
  sacarosa oral
• Procedimientos mayores
• Fentanil

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Mucho para entender (Anand, 2006)

• Desarrollo o validación de herramientas de
  valoración del dolor en varias edades
  gestacionales, dolor continuo o crónico
• Determinación de metas de analgesia y de sedación
  a corto y largo plazo
• Mayor comprensión del desarrollo de respuestas
  fisiológicas y conductuales al dolor en neonatos
• Resultados neuroevolutivos a largo plazo después
  que el dolor se trate o no se trate
• Viabilidad de estudios de neuro-imagen para el
  dolor (por ejemplo RMN funcional, monitoreo con
  EEG, etc.)

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Mucho para entender (Anand, 2006)

• La determinación de la farmacocinética y
  farmacodinámica de todas las drogas analgésicas
  usadas en neonatos después de dosis únicas y
  repetidas
• La evaluación de varias combinaciones de agentes
  farmacológicos o efectos combinados de enfoques
  farmacológicos así como conductuales y
  ambientales para el manejo del dolor en neonatos
• El análisis de la farmacogenética y
  farmacogenómica
• La farmacoeconomia del manejo de dolor neonatos,
  así como el análisis del costo-utilidad y
  costo-efectividad

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(No Transcript)
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Opioids with Mechanical Ventilation

• NEOPAIN trial (Anand 2004)
• Compared morphine infusion to placebo
• Evaluated poor neurologic outcomes in ventilated
  preterm neonates
• Conclusions
• Subgroup 27-29 weeks has increased incidence of
  IVH in morphine group
• Continuous morphine infusion did not alter the
  neurologic outcomes of premature infants
  (although a trend towards increase in poor
  neurologic outcomes in infants on morphine
  infusion p0.053)

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Opioids in Premature Infants who are Mechanically
VentilatedCochrane Review (Bellu, et al. 2007)

• 13 studies, Total 1,505 infants
• PIPP scores lower in those infants treated with
  opioids
• Much heterogeneity in the studies
• Meta-analyses of mortality, duration of
  ventilation, and long and short term
  neurodevelopmental outcomes showed no
  statistically significant differences
• Very preterm infants given morphine took
  significantly longer to reach full enteral
  feeding
• Conclusion There is insufficient evidence to
  recommend routine use of opioids in mechanically
  ventilated newborns. Opioids should be used
  selectively, when indicated by clinical judgment
  and evaluation of pain indicators.

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Intravenous Midazolam for Sedation of Infants in
NICUCochrane Review (Ng et al., 2006)

• Objective to determine whether IV midazolam
  infusion is an effective sedative for critically
  ill neonates undergoing intensive care
• To be evaluated by behavioral and/or physiologic
  measurements
• To assess clinically significant short and long
  term adverse effects associated with its use
• 3 trials eligible

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Midazolam

• Level of sedation measured differently in the 3
  trials
• Cannot do meta-analysis on sedation level
• Sedation scales not validated in preterm infants
• Conclusion
• Insufficient data to promote use of IV midazolam
  in neonates
• Must consider adverse neurological events given
  previous literature