COMPLICACIONES ARRITMICAS DURANTE EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

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COMPLICACIONES ARRITMICAS DURANTE EL INFARTO
AGUDO DEL MIOCARDIO

• Dr. Pablo E. Hurtado Núñez
• Cardiólogo
• HOSPITAL REGIONAL DE JUIGALPA
• VII CONGRESO NICARAGUENSE DE CARDIOLOGIA
• E- mail pacardiol2_at_yahoo.com.ar

Managua, 28 de Junio del 2007
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INTRODUCCIÓN

• Las arritmias son una de las manifestaciones mas
  frecuentes de la arteriopatía coronaria.
• Tanto los episodios breves de isquemia como los
  periodos prolongados que llegan a causar la
  muerte celular alteran las propiedades
  electrofisiológicas de las células cardiacas y
  por ende pueden generar arritmias.
• La presencia de células con actividad eléctrica
  dentro de un área infartada y en su periferia
  crean la base para que las arritmias subsistan o
  aparezcan en períodos distantes al evento agudo.

MONITOREO Y CORRECCIÓN DEL MEDIO INTERNO
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ARRITMIAS DURANTE EL IAM. CLASIFICACIÓN DE
ACUERDO A SU LUGAR DE ORIGEN

• ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
• TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN AURICULO
  VENTRICULARES.
• TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULARES
• 4. ARRITMIAS VENTRICULARES

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TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES DURANTE EL IAM

• Clasificación
• Taquicardia Sinusal.Extrasístoles
  Supraventriculares.Taquicardia
  Auricular.Taquicardia por reentrada Nodal.Ritmo
  Acelerado de la Unión.Aleteo o Flutter
  Auricular.Fibrilación Auricular.

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FA AGUDA EN EL IAM

• Incidencia en el IAM
• Varía entre 10(GUSTO I) CCVP 22 , TRACE 21 .
• Incrementa la muerte aguda, 30 días y al año(35).
• Ocurre más frecuentemente en pts con IAM extenso,
  de cara anterior, asociado a IC, arritmias
  ventriculares, BAV avanzado, hipertrofia
  ventricular.
• Causas infarto auricular, pericarditis, aumento
  de la PD2, IAM inferior (oclusión proximal CD).
• El embolismo sistémico es más frecuente en la FA
  paroxística (1,6), y el 90 de los mismos
  ocurren alrededor del cuarto día (1)

1.Behar S, Zahavi Z, Golbourt U, Reicher Reiss
HL. Long-term prognosis of patients with
paroxysmal atrial fibrillation complicating acute
myocardial infarction SPRINT Study Group. Eur
Heart J 1992 13 45-50. 35. Rathore SS, Berger
AK, Weinfurt KP, et al. Acute Myocardial
Infarction complicated by atrial fibrillation in
the enderly prevalence and outcomes. Circulation
2000101969-74. 36. Crenshaw BS, Ward SR,
granger CB, et al. Atrial Fibrillation in the
setting of acute myocardial infarction the
GUSTO-I experience. Global Utilization of
Streptokinase and TPA for Occluded Coronary
Arteries. J Am Coll Cardiol 1997 30406-13.
6
GUIAS DE MANEJO DE FIBRILACION AURICULAR
ACC/AHA/ESC 2006

• OBJETIVO DEL TTO
• 1. DISMINUIR LA FC.
• La FA con RVR incrementa el consumo de oxigeno
  lo que provoca mayor isquemia, provoca caída del
  gasto por pérdida del aporte de la contracción
  auricular y puede causar I Cardiaca

• RECOMENDACIONES.
• Clase I
• Cardioversión eléctrica si hay compromiso
  hemodinámico o cuando no podamos controlar la FC
  con medicamentos en el curso del IAM.(Nivel de
  evidencia C)
• Amiodarona IV para control de FC.(Nivel de
  evidencia C).
• BB y anticálcicos IV para controlar la FC si no
  hay CI.
• Heparina IV o SC hasta alcanzar TPT 1.5-2 sino
  hay CI.
• Clase IIa
• Digoxina IV para el control de FC.
• Clase III
• Administración de antiarrítmicos IC.

ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of
patients with atrial fibrillation
2006.Circulation1141088-1132.
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TRASTORNOS DE LA CONDUCCION AV. BLOQUEOS AV
FC V 44 lpm

• Los trastornos de la conducción AV son frecuentes
  en el curso de un IAM y pueden provocar síntomas
  graves.
• Su connotación debe analizarse en relación a la
  localización del infarto.
• Los IAM de cara anterior son los que mas lesión y
  daño producen al HH .
• Los infartos de cara inferior tienden a afectar
  al Nodo AV en general y no producen bloqueos de
  alto grado y tienden a ser reversibles.

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BLOQUEO AV COMPLETO

• IAM INFERIOR
• Son suprahisianos.
• Ritmo de escape con QRS estrecho.
• FC entre 40-60 lpm.
• Tienden a ser reversibles y tolerables.
• Pueden ser evolutivos.

• IAM ANTERIOR
• Son hisianos o infrahisianos.
• Suele estar precedido por BCRDFAI y BAV Mobitz
  II.
• Ritmo de escape muy lento y con QRS ancho.
• Tienden a evolucionar a la asistolia.
• Requiere de MPT.
• Mortalidad 80.

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TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULARES EN
ELCURSO DE UN IAM

• Los Bloqueos agudos completos de RDHH y de RI
  siempre ensombrecen el pronóstico pues denotan
  infartos extensos y pueden evolucionar al BAV
  completo.
• Los bloqueos bifasiculares agudos también denotan
  infartos extensos.
• La incidencia del BCRDHH BFAI es del 3.

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BCRIHH AGUDO EN EL CURSODE UN IAM ANTERIOR
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INDICACIONES DE MARCAPASOS TRANSITORIOS EN EL
CURSO DEL IAM

•   Clase I1- Asistolia ventricular2- Bradicardia
  sintomática, que no responde a la atropina.3-
  Bloqueo de rama alterante.4- Bloqueo
  bifascicular (BCRI, o BCRD mas HBAI o HBPI) nuevo
  o de duración desconocida5- BCRD más BAV de 1
  grado. 6- Bloqueo AV de 2 grado, Mobitz tipo
  II.7- BAV de 3 grado (completo).9- Paros
  sinusales recurrentes gt 3 segundos
• Clase II1- BCRD con HBAI o HBPI (independiente
  de su duración)2- BCRI independiente de su
  duración)3- TV incesante, para
  sobre-estimulación auricular o ventricular.4.
  Pausas sinusales recurrentes, asintomáticas gt 3
  segundos, que no responden a atropina
• Clase IIIBCRD preexistenteBCRI preexistente
  BAV 1 gradoBAV de 2 tipo I asintomático.HBAI
  o HBPI preexistente

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ARRITMIAS VENTRICULARES EN EL CURSO DEL IAM

• TIPOS
• Extrasístoles Ventriculares.
• TV lenta o Ritmo idioventricular acelerado.
• Taquicardia Ventricular Monomorfa.
• Taquicardia Ventricular Polimorfa.
• Fibrilación Ventricular.

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Extrasístoles Ventriculares de riesgo

• Mas de 5 en un minuto.
• Multifocales.
• Repetitivas en parejas, tripletas.
• R en T

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(No Transcript)
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
ES UNA ARRITMIA INESTABLE
V1
V3
TV Monomorfa
V2

• Complejos originados de los ventrículos, anchos
  (QRS 120 ms) consecutivos en mas de 3 a una
  frecuencia mayor de 100 lpm.
• TVNS (TV No Sostenida) si dura menos de 30 seg,
  asintomática.
• TVS (TV Sostenida) dure mas de 30 seg, que sea
  sintomática.

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VARIABLES QUE SE ASOCIAN CON MAL PRONOSTIVO EN
LOS PACIENTES CON TVS EN EL POST-IAM

• IAM anterior
• Corto intervalo de tiempo entre el IAM y la TVS
  (entre 3 días y 2 meses).
• Frecuentes episodios de TV.
• Enfermedad coronaria de múltiples vasos.
• Baja fracción de eyección
• Insuficiencia cardiaca
• Muerte súbita como forma de presentación
• Presentación con síncope.

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ARRITMIAS VENTRICULARES DE RIESGO

• FIBRILACION VENTRICULAR- Incidencia 7 -
  8-Sobre la base del substrato clínico
  subyacente la FV se puede considerar
  comoPrimaria
• Ocurre en la primeras horas del infarto en un
  paciente sin hipotensión persistente o ICC (15).
• Constituyen el 80 y de estas el 75 ocurren en
  las primeras 4 hrs
• Secundaria Con hipotensión o ICC.
• Temprana dentro de las 48 hs. de ocurrido el
  IAM.
• Tardía luego de 48 hs del IAM. Generalmente es
  secundaria.

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FV PRIMARIA

• Si sobrevive al evento agudo no esta empeorado su
  pronóstico.
• A pesar de los avances en la RCP la mortalidad de
  la FV es muy elevada, logrando sobrevivir al alta
  hospitalaria de un 5 al 10 según algunos
  reportes (39)
• El uso de los fibrinolíticos/reperfusión
  disminuye la FV Primaria.

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FIBRILACION VENTRICULAR
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Consideracionesen la FV

• Los antiarritmicos no suelen ser terapia de
  primera línea en la FV. La AHA ha referido que
  pueden ser aceptables o probablemente útiles
  en la FV que persiste luego de 3 shocks.
• La Lidocaína es la droga mas utilizada para la
  prevención de la recurrencia de la FV.
• Mayor tasa de resucitación pero no logra mejorar
  sobrevida al alta.
• En el 2002 (ALIVE) la amiodarona demostró ser
  superior a la Lidocaína en lograr mejor sobrevida
  de los pacientes que presentaron FV
  extrahospitalariamente y que habían recibido 3
  shocks consecutivos, 1 mg de epinefrina, otro
  shock y persistía la FV.

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FV RESISTENTE EXTRAHOSPITALARIA

• Estudio randomizado, doble ciego para recibir
  Amiodarona IV mas placebo-Lidocaína o Lidocaína
  IV mas Amiodarona-placebo.
• Ptes con FV extra hospitalaria
• - Resistente a tres shocks, epinefrina IV y otro
  nuevo shock.
• - Si presentaban FV recurrente después
  de una desfibrinación exitosa
• inicial.
• El objetivo primario proporción de pacientes
  que arribaron al hospital vivos.
• 180 pacientes en el grupo amiodarona y 167
  pacientes en el grupo lidocaína.

NEJM 2002 346(12)884-890.
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AMIODARONA EN LA FV SUPERIOR A LA LIDOCAINA
NEJM 2002 346(12)884-890.
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ESTUDIO ALIVE.Tiempo de aplicación del fármaco
NEJM 2002 346(12)884-890.
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ESTUDIO ALIVE

• En este estudio el 60 de los pacientes tenia
  antecedentes de cardiopatía.
• Edad promedio 67años.
• La Amiodarona se aplico en bolo rápido IV a razón
  de 5mg x Kg diluidos en 30 ml de Dextrosa al 5.
• La Lidocaína a 1.5mg/kg con una concentración de
  10 mg x ml.

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CONCLUSIONES DEL ESTUDIO ALIVE

• Los ptes que presentaban FV tienen mejor
  pronóstico que los que presentan asistolia o
  actividad eléctrica sin pulso(19.6 vs 8.2).
• Los pacientes que al recibir el shock recuperan
  la actividad eléctrica útil tienen mejor
  expectativa (43 vs 14.7).
• Independientemente del tiempo transcurrido, los
  pacientes que recibieron amiodarona arribaron a
  emergencia vivos en una mayor proporción
  (plt0.001)
• La amiodarona tiene una efectividad clínica en
  las etapas iniciales de la resucitación y es
  superior a la Lidocaína en la FV resistente
  extrahospitalaria.
• En las Guías de Prevención de MS del 2006 esta
  reflejada la Amiodarona como de elección en la FV
  resistente a los tres primeros choques.

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MUCHAS GRACIASPOR SU ATENCIÓN
www.americanheart.org www.acc.org www.escardio.org