Infecciones de transmisi

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Infecciones de transmisión sexualII Curso para
residentes de Medicina InternaSEINORTEPamplona,
enero de 2009

• Miguel A von Wichmann
• Unidad Enfermedades Infecciosas
• Hospital Donostia, San Sebastián

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Caso1 varón de 36 años de edad, homosexual, sin
pareja estable, sin antecedentes médicos
relevantes. 3 semanas después de una relación
(sujeto activo), sin protección, con otro varón
que ha vivido recientemente en Nueva York
comienza con malestar general, sudoración
nocturna y aparición de un bulto doloroso en
ingle izquierda, que ha ido aumentando de tamaño
durante 6 semanas. No recuerda haber tenido
úlceras en genitales Exploración buen estado
general, sin alteraciones ano-rectales ni en
uretra. En ingle izquierda masa de 8 cm de
diámetro, fluctuante y con signos inflamatorios,
Se punciona y se obtiene pus.
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Qué bacteria es la más probablemente
implicada? 1. Chlamydia trachomatis 2.
Treponema pallidum 3. Klebsiella
granulomatis 4. Haemophillus ducreyi
4
Úlceras genitales
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Linfogranuloma venereo

• 3 fases
• Pápula o úlcera herpetiforme, cura sin secuelas.
  Aparece a los 3-30 dias del contagio,
• Adenopatía unilateral, puede drenar durante
  semanas. Frecuentemente clínica sistémica.
• Genitales hipertróficos y linfedema.

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(No Transcript)
7
(No Transcript)
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LGV tratamiento

• Doxiciclina durante 21 días
• Aspiración del bubón
• Alternativas eritromicina, cloramfenicol,
  rifampicina

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LGV Brotes de patología rectal

• Proctitis en varones homosexuales.
• Duración de la clínica entre 3 y 60 días.
• Sin tratamiento puede producir fístulas y
  estenosis
• Brote de Barcelona, primer caso en 2005. En un
  semestre 2007-2008 21 casos.
• La mitad inmigrantes del este de Europa y
  Latinoamérica

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Se llevaron 6 cc de pus de forma inmediata al
Servicio de Microbiología, pero en el cultivo no
se observó crecimiento bacteriano 1. Crees que
la primera posibilidad sigue siendo LGV? 2.
Te parece que esta razonablemente descartado
que sea un LGV? 3. Probablemente es un LGV y
realizarías algún procedimiento adicional?
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Diagnóstico de la infección por Chlamydia
trachomatis

• Citología de endocervix cuerpos
  intracitoplasmáticos. Poco sensible
• Cultivo, sensibilidad 30-80 especificidad 100,
  tiene valor legal en EEUU
• Amplificación de acidos nucleicos, mayor
  sensibilidad (gt 90) y especificidad similar al
  cultivo (caro)

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Te comenta el paciente que, su pareja está
asintomática y que no le ha dicho nada que
actitud seguirías? 1. Comentarle que si su
pareja nota algo vaya al médico de cabecera 2.
Insistirle en que acuda a la consulta ya que sin
un reconocimiento no se le puede tratar. 3.
Pautar a su pareja 21 días de tetraciclinas 4.
Dar 1 gr de azitromicina para cada uno de los
contactos y aconsejar que acudan a revisión a la
consulta de ITS
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LGV parejas sexuales

• Los contactos de los 60 días previos al inicio de
  los síntomas en el paciente, deben ser
  examinados, con toma de muestras uretrales o
  cervicales.
• Tratamiento habitual de una infección por
  Chlamydia
• Azitromicina 1 gr en dosis única
• Doxiciclina 100 mg/12h durante 7 días.

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Caso2 varón de 28 años, homosexual con pareja
estable, no utilizan preservativo, no ha tenido
otras relaciones en el último año. Desde hace una
semana nota edema perineal doloroso y una úlcera
cerca del ano. En la exploración se objetivan
signos inflamatorios moderados en torno a una
úlcera de 1.5 cm de diametro alargada pero menos
dolorosa que la zona que le rodea y sin
induración. El resto de la exploración general es
normal.
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Que muestras y analíticas realizarías 1.
Visión en campo oscuro de una toma de la
lesión 2. Toma de la úlcera y transporte en un
medio para virus 3. Serología de lúes,
hepatitis y VIH. 4. Todo lo anterior 5. Todo
lo anterior y tomas anales y uretrales.
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Aumento de la lúes precoz sobre todo en varones
HMS datos EEUU
2001 2004 2.1/100.000
h 2.7/100.000h
MMWR 2006
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Consulta ITS de DonostiaSífilis precoz
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COINCIDENCIA DE SIFILIS PRECOZ CON VIH 2003-2006

De 26 casos de sífilis precoz, 11 coincidieron
con VIH Barcelona un tercio de los HMS,
coinfección con VIH
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Diagnóstico de la sífilis

• Examen en campo oscuro y fluorescencia directa
  del exudado de la lesión (S-70-80)
• Tests no treponémicos RPR y VDRL cuantificables.
  (también USR, TRUST, ELISA)
• Tests treponémicos FTA-ABS (IgG,IgM y DS) TP-PA
  y TPMHA (aglut), ELISA, WB.
• Diagnóstico con positividad de una prueba
  treponémica y una no treponémica o con el examen
  directo de las muestras de la lesión

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Diagnóstico de la sífilis

• Examen en campo oscuro y fluorescencia directa No
  hacer de tomas de la boca, no distingue bien con
  la flora local
• Tests no treponémicos Todas tienen fenómeno
  prozona, se deben hacer las diluciones
  correspondientes. Miden anticuerpos frente a
  lipidos de la cubierta celular
• Tests treponémicos Especificidad alta 98-99,
  per se no son diagnósticas
• Pueden positivizarse antes las pruebas
  treponémicas, que las no treponémicas. Como media
  se positivizan en 3-4 semanas.

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Lúes, falsos positivos
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Historia natural de la sífilis

• Periodo Incubación 12-90 dias (media 21)
• Primaria chancro de inoculación indoloro,
  indurado, se resuelve espontáneamente. La
  bacteria se disemina a los ganglios linfáticos
  regionales. Pruebas reagínicas pueden ser
  negativas.
• Secundarismo a las 6 semanas-6 meses del
  contacto. Roseola sifilítica que afecta palmas y
  plantas y posible aparición de placas en mucosas
  y condilomas planos. Lesiones muy contagiosas.
  Pruebas treponémicas y no treponémicas positivas.
• Lúes latente precoz (2 primeros años) mayor
  infecciosidad, puede haber rebrotes de
  secundarismo.

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Historia natural de la sífilis

• Latente tardía 2-20 años. Menor infecciosidad
• Terciarismo se da en un tercio de los no
  tratados. Se forman granulomas destructivos.
• Neurolúes
• Lúes cardiovascular
• El riesgo de transmisión de un contacto con
  sífilis precoz es del 30.

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(No Transcript)
25
(No Transcript)
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Con el diagnóstico de lúes precoz, se le trata y
se le recomienda que su pareja venga a la
consulta pero no acude. El paciente trae una
serología hecha por su médico de cabecera (RPR)
con resultado negativo Qué aconsejarias? 1.
Que esté tranquilo ya que no esta infectado 2.
Que su médico de cabecera le administre
Penicilina benzatina 2.400.000 U, en una
dosis 3. Le das una receta al paciente a nombre
de su pareja para que se la ponga en otro
centro. 4. Le informas de que debe tratarse y
que debe hacerse una revisión completa en una
consulta de ITS
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Tratamiento de la sífilis
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Estudio de parejas

• Gonococo 60 días previos
• Lúes 90 días previos
• Chlamydia 60 días previos

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Indicaciones de punción lumbar (Sospecha de
neurolúes)

• Clínica neurológica u oftálmica
• Lúes terciaria
• Fallo de tratamiento no disminución de dos
  diluciones de la serología en 6 meses en la lúes
  precoz y en 12 en la tardía
• VIH con lúes latente o de duración indeterminada

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Tratamiento empírico de la pareja

• Gonococo y Chlamydia sí
• Lúes, sí independientemente del resultado de la
  serología

• Demostrado el beneficio de facilitar tratamiento
  para la pareja en parejas heterosexuales con
• Gonococo y Chlamydia
• Aumenta las posibilidades de que el caso índice
  informe a su pareja

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Caso3 varón de 28 años de edad sin antecedentes
de interés. Pareja estable asintomática. Hace 10
días, estando de viaje, relación sexual ocasional
sin protección, desde hace 5 disuria, no ha
observado secreción purulenta ni clínica
sistémica.
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• Le hicieron un frotis uretral en otro centro y
  le han informado que el cultivo es negativo.
  Mientras esperaba en la consulta ha orinado.
• Qué actitud adoptarías?
• Dejarle esperando hasta que lleve dos horas sin
  orinar, repetir las tomas y pautar tto empírico
• Pautar tto empírico y citarle para revisión una
  semana después
• Actitud del punto 1. y examinar a su pareja
• Actitud del punto 2. y examinar a su pareja

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Toma de muestras

• De forma óptima el paciente debe de llevar al
  menos dos horas sin orinar.
• Torundas de dacron o alginato cálcico. La madera
  y el algodón son tóxicos para Chlamydia.
• Utilizar un medio de transporte adecuado para
  virus, gonococo, chlamydia
• Remitir con rapidez al laboratorio de
  microbiología.

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Uretritis

• N. gonorrhoeae común. PI 2-10 dias ( 75 4 dias)
• C. Trachomatis 15-55 de las UNG PI 7-14 dias
• U. Urealyticum 10- 40.
• M. Genitalium 15-25.
• Herpes simplex virus.
• T. Vaginalis
• No identificada. 20-30.
• Diagnóstico diferencial balanitis, verrugas
  genitales, cistitis, prostatitis crónica,
  anormalidades anatómicas.

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Secreción vaginal

• Candida spp
• Vaginosis bacteriana.
• T. vaginalis.
• N. gonorrhoeae.
• C. Trachomatis.
• Primer episodio de herpes simplex virus.
• Cuerpo extraño.
• Erosiones
• Pólipos y neoplasias cervicales.
• Causas no infecciosas irritantes, dermatosis
  (eczema, dermatitis seborreica, psoriasis),
  liquen, neoplasias, deficit de estrógenos,
  vulvodinia.

• La cervicitis con frecuencia es asintomática pero
  puede producir infertilidad, EPI y complicaciones
  a largo plazo

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N. gonorrhoeae

• Transmisión siempre sexual en el adulto. Riesgo
  adquisición tras un solo contacto sexual 30-70.
• 15 de las uretritis son asintomáticas. La
  infección cervical asintomática en el 70 de los
  casos

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N. gonorrhoeae

• Complicaciones locales
• en el hombre infecciones de los conductos
  parauretrales, tysonitis, abscesos parauretrales.
• En la mujer bartolinitis, endometritis,
  salpingitis.
• Complicaciones sistémicas
• septicemia, artritis, dermatitis, endocarditis,
  meningitis.

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C. trachomatis

• Complicaciones
• en el hombre epididimitis, prostatitis, Sd de
  Reiter.
• En la mujer EPI, infertilidad, embarazo
  extrauterino.

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C. trachomatis

• Diagnóstico
• Cultivo Sensible (70-85), específico, caro.
• PCR alta sensibilidad y especificidad (90- 98)
• Inmunofluorescencia sensible, alta tasa de
  falsos positivos.
• Enzimoinmunoensayo Baja sensibilidad, alta tasa
  de falsos positivos.

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Tratamiento empirico de la uretritis

• Debe cubrir la infección gonocócica y por
  Chlamydia
• Tratamiento Chlamyd)ia
• Doxiclina 100 mg/12 horas durante 7 días
• Azitromicina 1gr en monodosis
• (alternativa) Ofloxacino 400 mg/24 horas, 7 días
  (no cipro)
• Tratamiento gonococia
• Ceftriaxona 125 mg/monodosis
• Ciprofloxacino 500 mg/ monodosis (resistencias en
  aumento)

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Vaginosis bacterianas.

• Sobrecrecimiento de bacterias anaerobias
  (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp.,
  Mycoplasma hominis) que desplaza a los
  lactobacilos y aumenta el pH vaginal.
• Transmisión no es propiamente sexual pero se ve
  casi siempre en gente sexualmente activa.
• Clínica 50 asintomáticos. Secreción vaginal
  blanquecina.
• Complicaciones EIP y endometritis.

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Vaginosis bacterianas.

• Diagnóstico
• secreción vaginal maloliente
• células clue
• pH vaginalgt 4,5
• test del KOH positivo (olor a pescado podrido).
• Tratamiento
• Metronidazol 500 mg/bid/ 7 días
• Metronidazol 2 gr en monodosis
• Crema de Clindamicina 2 intravaginal/24 horas (7
  días).
• No se requiere tratar a los contactos.

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(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
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Estudio en la Mujer

• Citologia vaginal, exo y endocervical.
• Toma de exudado vaginal fresco para trichomonas,
  gram (visualización en la propia consulta) y
  cultivo.
• Toma endocervical para gonococo.
• Toma endocervical para C. Trachomatis
  (inmunofluorescencia).
• Toma endocervical para papilomavirus (PCR),
  herpes (si procede).

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Estudio en la Mujer

• Faríngeo gonococo.
• Toma rectal para gonococo.
• Toma rectal para C. Trachomatis
  (inmunofluorescencia).
• Serologías VIH, VHB, VHC, RPR.

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Estudio en el Hombre

• Toma uretral para gonococo.
• Toma uretral para C. Trachomatis
  (inmunofluorescencia).
• Toma faríngea para gonococo y rectal para
  gonococo y C. Trachomatis (si procede).
• Serologías VIH, VHB, VHC, RPR.

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Otras ITS que no debemos olvidar

• Enf Pélvica Inflamatoria
• HPV
• Molluscum contagiosum
• VHB
• VHC
• VIH
• Sarna
• Pediculosis

50
Debemos cambiar algunas conductas
frecuentes Sexo más seguro!