El menor maduro

1
El menor maduro
Gracia Álvarez Andrés Master en Bioética
2
Sobre la calidad Avedis
Donabedian
.....está limitada a la competencia técnica y
más recientemente....... Mantenga contento al
paciente, sea amable con el paciente, llámelo
señor o señora...... .La idea de que los
pacientes deben involucrarse en su atención en
general no es practicada de manera
responsable.......autonomía del paciente, pero
por lo general .....se traduce en abandono del
paciente. El médico debe trabajar
diligentemente con el paciente a fin de llegar a
una solución.......... aceptable para éste pero
que no sea dirigida

3
Relación clínica
A N T E R I O R
terminología
Médico
Enfermo
médico
pasivo
paciente
A C T U A L
Personal sanitario
enfermera
enfermo
activo
auxiliar de enfermería
usuario
Administración pública
Personal no sanitario
cliente
4
Relación clínica
No maleficencia
Justicia
ética de la indicación/contraindicación
ignorancia impericia negligencia
ética de la gestión segregación, discriminación,
marginación eficacia, eficiencia, efectividad
deberes perfectos
Marco de la relación clínica relación privada
deberes imperfectos
L I M I T E S
L I M I T E S
profesional
enfermedad
paciente
Autonomía
Beneficencia
Ética de la elección
ética de la profesión ética de la
excelencia-profesional
ética de la diligencia
5
El menor maduro
A los padres como titulares de la patria
potestad, les corresponde salvaguardar la salud
de los menores
Si no lo hacen corresponde a los profesionales
sanitarios asumir la defensa del menor
Art 154 código civil
Art. 9.5 de la Ley 41/2002
Menor inmaduro
Incapaz intelectualmente
emocionalmente
Art 20.5 de la Ley 14/2002 de protección de la
infancia en C y L
6
El menor maduro
Incapaz intelectualmente
emocionalmente
Menor inmaduro
No pone en peligro la vida
Riesgo vital
Se actúa o no en función del consentimiento de
los padres
Problema de salud grave
Recomendable notificar la situación al Mº
Fiscal, para que autorice el tratamiento
Asumir tº y notificar al Mº Fiscal posteriormente
El menor debe ser informado sobre el tº en un
lenguaje adecuado para su edad, madurez y estado
psicológico
Si tiene 12 años cumplidos deberá ser escuchada
su opinión
Art 9.3 del código civil
7
El menor maduro
16 años cumplidos
Menor maduro
O menos pero con capacidad Intelectual y
emocional para decidir
Si existe discrepancia entre el menor y sus
padres deberá prevalecer la decisión del menor
Art 162.1 Cc.
trasplantes
esterilización
salvo
Art 156 CP
cirugía transexual
Art 9.4 Ley 41/2002
intervención voluntaria del embarazo
práctica de ensayos clínicos
prácticas de técnicas de reproducción asistida
8
El menor maduro
Aplicar el tº amparado en el estado de necesidad
Menor maduro
Requiere atención inmediata
No consiente
Si el problema es grave
Valorar
No requiere atención inmediata
Informar al menor de lo imprescindible de la
intervención o tº y de su carácter vital o no
Si persiste la negativa, se requerirá el alta
voluntaria
Mientras esté ingresado persiste la obligación
legal del médico de prestarle toda La asistencia
posible
9
Los padres solicitan al médico ser informados
sobre consultas de menores relacionados con
anticoncepción, aborto o problemas derivados del
uso del alcohol o drogas
Respetar la decisión del menor maduro,
garantizando Su derecho a la confidencialidad
Si carece de capacidad intelectual o emocional
La información se pondrá en conocimiento de los
familiares
Art. 5.3 de la Ley 41/2002
Ante actuación de grave riesgo
Se debe informar
Art 9.3 de la Ley 41/2002
10
El menor maduro
Ante un conflicto con padres o menores
Documentar en la historia Que lleva a
actuar de determinada forma
Existencia o no de contradicciones de tipo
clínico para el tº
Evaluación de la capacidad que nos ha hecho
llegar a esa conclusión si tiene menos de 16
años. Si fuera preciso, situación física o
psíquica del paciente para entender la
información o tomar decisiones (bajo efectos de
drogas, alcohol
Hacer constar que se ha aconsejado al menor
informar a sus padres
Ante un ingreso hospitalario informar a los
padres si el menor no es maduro, si lo fuera que
por su estado careciese de capacidad
11
El menor maduro
La madurez de una persona debe medirse por
su capacidades formales de juzgar y valorar
situaciones, no por el contenido de los valores
que asuma o maneje
Error del paternalismo
Considerar que todo el que tenía un sistema
de valores diferente al nuestro era inmaduro o
incapaz
Debemos
Intentar dar razones de porque consideramos que
unos valores son mejores que otros
12
La deliberación
Sentido usual de la palabra deliberación
Es un procedimiento mediante el cual analizamos
racionalmente la situación, para ver cual es la
solución óptima y adoptar la mejor decisión.
Todos los seres humanos lo utilizamos
Diccionario de la Real Academia Española
Considerar atentamente el pro y el contra de los
motivos de una decisión antes de adoptarla, y la
razón o sinrazón de los votos antes de emitirlos
Resolver algo con premeditación
13
La deliberación
Cuando deliberamos analizamos circunstancias y
consecuencias, lo hacemos en una situación
concreta, y además identificamos los cursos de
acción posibles, eligiendo de entre ellos el que
nos parece mejor.
14
La deliberación
Características de la deliberación, como un tipo
de razonamiento
circunstancias
Razonamiento práctico no teórico
Evalúa
Incierto
Tiene por objeto tomar decisiones
consecuencias previsibles
Se realiza en el futuro
En un caso concreto
Razonabilidad en el mundo de incertidumbre Raciona
lidad, no es certeza
Nuestra mente busca soluciones razonables en
situaciones de incertidumbre, más que
afirmaciones inapelables
La lógica de la vida
15
La deliberación
Un mismo problema puede tener más de una
solución sin que ninguna de ellas sea
necesariamente incorrecta, si están fundadas en
razones de peso
Es compatible con la pluralidad de soluciones
Entramos en el mundo de la opinión. Las razones
no son de tanto peso que nieguen la posibilidad
de otras alternativas
Presupone el diálogo
Los otros me son imprescindibles
No tengo toda la razón
Pueden enseñarme porque no piensan como yo
No tengo todas las perspectivas
Así la deliberación es un procedimiento
radicalmente democrático
16
La deliberación
origen político
El sentido originario del término deliberar
deliberare
latín
Proceso de decidir o resolver Proceso de toma
de decisiones
bouleúo
griego
voluntad determinación resolución
falto de resolución
boulé
abúlico
La Boulé
Consejo de ancianos en los poemas homéricos
Consejo de los Quinientos en la Democracia
Ateniense, que analizaba y preparaba las
Resoluciones que luego tomaba la asamblea del
pueblo
En Roma esta función de asamblea deliberativa la
desempeñaba el senado
17
La deliberación
No aparece utilizado el término en sentido moral
hasta Aristóteles
Deliberación ética en sentido impropio
Determina en que sentido o de que modo hay que
tomar las decisiones morales a partir de
Principios, valores, normas, leyes etc. Éste modo
es apodíctico o demostrativo
18
La deliberación
sentido impropio
Son múltiples
PLATON
Luz
Están en el ámbito de los sentidos

• Las cosas son buenas, verdaderas
• o bellas

Las ideas son percibidas por el entendimiento
2) Lo que es bueno en sí
inteligencia
Símil con las matemáticas
fundamento
nous
La ética pretende ser una verdadera ciencia
Conocimiento Intuitivo
noesis
doxa
Conocimiento discursivo
diánoia
Partiendo de las intuiciones primeras Debe
desarrollar un conocimiento discursivo
opinión
Lo cambiante
Situaciones concretas
19
La deliberación
Cuando el alma detiene su atención en algo
iluminado por la verdad y el ser, lo
comprende, lo conoce y demuestra tener
inteligencia pero cuando la fija en algo que
está envuelto en penumbras, que nace o perece,
entonces, como no ve bien, el alma no hace más
que concebir opiniones siempre cambiantes y
parece hallarse privada de toda inteligencia
La Politeia o República de Platón
20
La deliberación
sentido impropio
Platón
Ver las ideas con claridad
Se genera el conocimiento
Las ideas son universales
Desde principios..intuición mediante
demostración
Filósofo
Precisan del análisis de las circunstancias
Gobernante
Las situaciones concretas particulares
Aplicarlas a la situación concreta
prudencia
phrónesis
Aplicación deductiva de los principios o las
ideas puras, cuya verdad no depende de las
condiciones empíricas
Es elitista, solo los llamados a gobernar, los
que ven las ideas con claridad
21
La deliberación
sentido propio
No se trata del mera aplicación de principios
morales
es el
modo de conocimiento del propio razonamiento
moral, y más genéricamente, de toda racionalidad
práctica
apodicticidad universalidad
no
propias de la ciencia
22
La deliberación
sentido propio
Analizar la coherencia o razonabilidad de las
propias creencias
No se trata de hacer valer sus propias creencias
élenkhos
Socrátes
Método de evaluación de creencias
refutación analizar críticamente censurar
Estructura de diálogo a partir de una premisa
introductoria
23
La deliberación
sentido propio
Se trata de que cada uno saque de si lo mejor
que lleva dentro, saque sus mejores creencias, o
las maneje del modo más coherente y razonable
posible, es decir del modo más prudente
Sócrates considera que es el método propio de la
ética
Su tesis es que las verdades propias de las cosas
humanas dependen de creencias nunca demostrables
del todo y que además no son iguales en todos los
seres humanos
Así la vida moral consiste en respetar a
diversidad de opciones y creencias exigiendo a
todos coherencia y razonabilidad, prudencia
24
La deliberación
sentido propio
Relación con el argumento dialéctico de
Aristóteles
Sobre lo particular
Aristóteles
El saber práctico
Las decisiones prácticas
No hay ciencia posible, solo opinión
Probabilidad, no certeza
Son un modo de conocimiento
Da probabilidad, no certeza, porque la realidad
es más rica que lo que nosotros podamos pensar
de ella
Nunca podemos tener en cuenta todos los factores
que habrían de considerarse para que una decisión
fuera completamente verdadera y cierta
25
La deliberación moral. El método de la ética
clínica

• Presentación de un caso
• Discusión de los aspectos médicos de la historia
• Identificación de los problemas morales que
  presenta
• Elección por parte de la persona que presenta el
  caso del problema moral que quiere discutir
• Identificación de los cursos de acción posibles
• Deliberación del curso de acción óptimo
• Decisión final
• Argumentos a favor y en contra de la decisión que
  estaríamos dispuestos a defender públicamente

26

• Recomendaciones técnicas para conducir la
  entrevista
• clínica con el adolescente
• Asegure un ambiente de privacidad
• Muestre interés genuino Me gustaría saber cuál
  es tu versión del tema
• Evite juicios y sermones
• Intente no tomar notas, cree un clima de
  conversación
• Utilice la empatía como hilo conductor Me
  imagino cuánto debe angustiar el que se rompa el
  preservativo
• Comience con preguntas abiertas Cuéntame más
  acerca de eso.
• Intente establecer un diálogo y posteriormente
  utilice preguntas más directas si fuese
  necesario. No haga preguntas que incluyan la
  respuesta ni condicione ésta

27

• Recomendaciones técnicas para conducir la
  entrevista clínica con el adolescente
• Cuando vaya a abordar temas delicados, cree un
  contexto facilitador
• Muchos de los adolescentes que acuden a mi
  consulta han probado en más de una ocasión las
  bebidas alcohólicas fuertes, es ése tu caso?.
• Repita lo que ha dicho el adolescente Vamos a
  ver si me he enterado dices que se te ha
  retrasado la regla y que tienes ganas de vomitar
  por las mañanas, pero que no crees que estés
  embarazada porque no tienes relaciones sexuales
  completas. Es así?.
• Si el adolescente tiene conductas perjudiciales
  para su salud, anímele a que verbalice los
  motivos de su comportamiento, mostrándole sus
  incoherencias y contraponiendo otra información.
  Si, supongo que es muy fácil tomar pastillas
  si todos tus amigos lo hacen, pero a mi me
  pareces una persona que le gusta hacer lo que
  realmente quiere y no dejarse llevar por lo que
  hacen otros

28

• Recomendaciones técnicas para conducir la
  entrevista
• clínica con el adolescente
• Insista sobre los efectos a corto plazo de un
  hábito insano en lugar de abordar las
  consecuencias a largo plazo Desde luego, el
  fumar no ayuda a tener una piel bonita
  Entiendo que tu novia no quiera salir contigo si
  te emborrachas
• Si trata de negociar cambios, comience por
  modificaciones ligeras Qué te parece si
  dejaras de beber cerveza los días de diario?
• En caso necesario, usted está en su derecho a
  mostrar una postura crítica ante una actitud del
  adolescente, pero evite que dicha crítica alcance
  al mismo como individuo Creo que es muy
  peligroso para ti y para tu novia que tengáis
  relaciones sexuales completas sin utilizar un
  método anticonceptivo seguro es muy distinto de
  decir Qué desastre eres, sólo a ti se te
  ocurre acostarte a pelo!

29
El menor maduro

• En cuestiones importantes para la salud deben
  los menores de edad ir acompañados de sus padres?
• Hay situaciones en que debe y puede atendérseles
  aunque los padres no tengan conocimiento de ello?
  Qué situaciones son esas?
• Pueden solicitar los adolescentes menores de
  edad píldoras anticonceptivas?

30
El menor maduro

• Pueden solicitar la interrupción voluntaria del
  embarazo?
• Es necesario comunicar a sus padres sus
  drogodependencias, pasando por encima del secreto
  profesional?
• Desde que edad debe y puede tenerse en cuenta la
  opinión del menor?
• Lo mismo que hay mayores de edad inmaduros o
  incapaces, puede haber menores de edad maduros o
  capaces? en que consiste la doctrina del menor
  maduro?

31
El menor maduro

• Los jóvenes que padecen enfermedades crónicas
  deben ser atendidos por especialistas de adultos
  de adolescentes o de niños?
• Es adecuada la colaboración interdisciplinaria
  (p. ej. entre medicina de familia y salud mental)
  para abordar los problemas familiares de
  relación, las prácticas de riesgo o la influencia
  peligrosa de ciertos hábitos socioculturales?

32
El menor maduro

• Están definidos y se aplican correctamente los
  criterios de internamiento voluntario o forzoso
  del menor cuando (p.ej. ante el peligro o la
  ejecución de intentos autolíticos?

33
El menor maduro
Madurez moral
Capacidad moral
Son diferentes
Normas morales son reales
Piaget
Reglas morales, son predicados físicos, no tienen
relación con la intención 3 a 8 años
Lento proceso de evolución, se distancian de las
normas externas a favor de los principios
internos, Igual para todos los similares
(justicia) 8 a 11 años
A continuación pasan de criterios de igualdad a
criterios de equidad 11 a 12 años
34
El menor maduro
Psicología del desarrollo moral de Kolberg
Estadio 1. Moralidad heterónoma Estadio 2.
Moralidad individualista,
instrumental
Nivel 1. Preconvencional
Nivel 2. Convencional
Estadio 3. Moralidad de la normativa Interpersonal
. Estadio 4. Moralidad del sistema social
Nivel 3. posconvencional o de principios
Estadio 5. Moralidad de los derechos
humanos Estadio 6. Moralidad de principio(s)
ético(s) universale(s), universalizable(s),
reversible(s) y prescriptivo(s)
35
El menor maduro
El pensamiento moral maduro une factores
deónticos, más universales y abstractos, con
otros de responsabilidad, de carácter
preponderantemente concreto
A los 16-18 años parece haberse alcanzado un
cierto desarrollo moral
XIX mayoría de edad a los 21 emancipación a los
18 XX mayoría de edad a los 18 emancipación a
los 16
36
El menor maduro
Los estudios de pisicología evolutiva muestran
que entre los 13 y 15 años la mayoría de los
adolescentes alcanzan su madurez moral
Capacidad moral
Los derechos de personalidad no pueden ser
Objeto de patria potestad en el menor maduro
Entre esos derechos se encuentran el derecho a la
salud el ejercicio y uso de la sexualidad
37
El menor maduro
Qué debe entenderse mayor beneficio?
Quién debe definir algo como tal?
Definición de modo objetivo del mayor beneficio
es dificilmente aceptada por el pensamiento
liberal moderno
No hay un concepto de salud o bienestar donde no
intervengan Los valores, que en nuestras
sociedades no son homogéneos
En nuestras sociedades liberales el pluralismo
axiológico está amparado por el derecho a la
libertad de conciencia
38
El menor maduro
Así la gestión del mundo de los valores en
principio ha de ser privada, y los valores
públicos que todos debemos respetar surgen del
consenso de la sociedad
Los menores de 12 años no tienen sistema de
valores, pero el Estado no puede intervenir
directamente en su sistema de valores sino cuidar
de su no-maleficencia
Referencia a la familia
39
El menor maduro
El adolescente vive un periodo de incertidumbre,
su propia madurez le hace distanciarse de los
criterios recibidos del entorno donde vive, sin
tener recambio.
Fase de protesta de contenido profundamente moral
El descubrimiento de la hipocresía en los modelos
recibidos lleva a expresar del modo más
llamativo su rechazo
40
El menor maduro
conclusión
La madurez de una persona debe medirse por sus
capacidades formales de juzgar y valorar las
situaciones, no por el contenido de los valores
que asume.
41
El menor maduro
conclusión
La mayoría de los adolescentes y adultos no
supera la fase convencional, actuaran de ese modo
toda la vida. A los adultos que no han pasado de
la fase convencional dificilmente les podemos
negar la madurez, sin embargo se la negamos a ese
grupo de jóvenes que sienten más Inquietud y que
buscan algo distinto superior.
42
El menor maduro
conclusión
Podemos abordar la cuestión con una mentalidad
más abierta, con el deseo de reconocer la madurez
y la autonomía que hay en el adolescente. Lo
fundamental es incluirle en un proceso
deliberativo serio, honesto y sincero, escuchando
sus razones y dándole las nuestras sobre
nuestros puntos de vista, haciéndole ver los
criterios posconvencionales que va buscando, y al
vez la paradoja de que la sociedad como un todo
se rije por criterios convencionales.
43
El menor maduro
conclusión
El nivel posconvencional no se puede exigir,
aunque si promover, y ésta es la diferencia entre
promover y exigir. Solo cabe exigir las
convenciones sociales que adquieren forma de
preceptos jurídicos. El resto solo puede ser
objeto de promoción