ESPASTICIDAD sus causas y tratamientos mdicos

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ESPASTICIDADsus causas y tratamientos médicos

• Juan Carlos Martínez Castrillo
• Hospital Ramón y Cajal .
• Madrid

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Kandel , 2000.
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Espasticidad

• Es un trastorno del tono muscular secundario a
  una lesión del SNC
• Se caracteriza por un aumento de la resistencia
  para la movilización de una extremidad que está
  en reposo
• Es uno de los síntomas más comunes en el síndrome
  de neurona motora superior

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Espasticidad

• Es debida a una disfunción del reflejo de
  estiramiento muscular
• La alteración puede localizarse en diversos
  niveles de las vías que controlan este reflejo de
  estiramiento.

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Espasticidad

• El aumento del tono es consecuencia de la pérdida
  del influjo inhibitorio descendente (vía
  retículoespinal), lo que produce un aumento de la
  excitabilidad de las neuronas gamma (husos
  musculares) y de las motoneuronas alfa
• Además de la hipertonía, suele haber aumento de
  los reflejos miotáticos, de los espasmos
  musculares y clonus

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Espasticidad Etiología (diagnóstico)

• Parálisis cerebral
• Traumatismo craneoencefálico
• Ictus (accidente cerebrovascular)
• Esclerosis múltiple
• Lesiones de la médula espinal
• Anoxia
• Enfermedades neurodegenerativas ELA, PEF, etc.

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Espasticidad Etiología (localización)

• Lesión cerebral
• Difusa encefalopatías anoxica, tóxica, o
  metabólica
• Localizada ictus, TCE, tumor, absceso, quiste,
  malformación arteriovenosa, hemorragia
• Enfermedades neurodegenerativas
• Lesión de la médula espinal
• Lesión de las vías descendentes por trauma,
  enfermedades inflammatorias o desmielinizantes,
  degenerativas, compresión medular

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Sd. de neurona motora superior

• Síntomas y signos positivos
• Espasticidad
• Hiperreflexia
• Liberación de reflejos flexores
• Distonía
• Síntomas y signos negativos
• Debilidad
• Pérdida de destreza
• Fatigabilidad

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Hallazgos clínicos de la Espasticiadad

• Los miembros afectos tienen un aumento de la
  resistencia que ofrecen cuando se trata de
  estirarlos. Esta resistencia es grande al inicio
  del movimiento, para vencerse bruscamente después
  (fenómeno de la navaja de muelle)
• Esta resistencia aumenta cuando se incrementa la
  amplitud del movimiento y la velocidad angular
  con la que se realiza

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Espasticidad Hallazgos asociados

• Se acompaña de otras manifestaciones de lesión
  de las vías descendentes
• reflejos cutáneos anormales, particularmente la
  presencia del reflejo cutáneoplantar (Babinski)
• Marcha espástica. Marcha en tijera
• Espasmos musculares, dolor, contracturas

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Patrones clínicos
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ESCALAS ESPASTICIDAD

• Ashworth modificada
• Tono muscular del adductor
• Frecuencia espasmos
• Grado de dolor
• Actividades de la vida diaria

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Escala de Ashworth modificada

• 0No increase in muscle tone
• 1Slight increase in muscle tone, manifested by a
  catch and release or by minimal resistance at the
  end range of motion when the part is moved in
  flexion or extension/abduction or adduction, etc.
• 1Slight increase in muscle tone, manifested by
  a catch, followed by minimal resistance
  throughout the remainder (less than half) of the
  ROM
• 2More marked increase in muscle tone through
  most of the ROM, but the affected part is easily
  moved
• 3Considerable increase in muscle tone, passive
  movement is difficult
• 4Affected part is rigid in flexion or extension
  (abduction or adduction, etc.)

Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of
a modified Ashworth scale of muscle spasticity.
Phys Ther 198667206-207.
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Adductor Tone Rating

• 0No increase in tone
• 1Increased tone, hips easily abducted to 45º by
  one person
• 2Hips abducted to 45º by one person with mild
  effort
• 3Hips abducted to 45º by one person with
  moderate effort
• 4Two people required to abduct the hips to 45º

Snow BJ, Tsui JKC, Bhart MH, Varelas M, Hashimoto
SA, Calne DB. Treatment of spasticity with
botulinum toxin a double-blind study. Ann Neurol
199028512-515
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Escala Frecuencia de Espasmos

• 0. Sin espasmos
• 1. Uno o menos al día
• 2. De uno a cinco al día
• 3. De cinco a nueve al día
• 4. Diez o más espasmos al día

Snow BJ, Tsui JKC, Bhart MH, Varelas M, Hashimoto
SA, Calne DB. Treatment of spasticity with
botulinum toxin a double-blind study. Ann Neurol
199028512-515
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Escala del Medical Research Council
paracuantificar la fuerza muscular.

• 0. Ausencia de contracción muscular.
• 1. Indicio de contracción, sin movimiento
  articular.
• 2. Movimiento activo a favor de la gravedad.
• 3. Movimiento activo en contra de la gravedad.
• 4. Movimiento activo contra resistencia.
• 5. Fuerza normal.

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Consecuencias de la espasticidad
La espasticidad afecta de modo negativo en la
calidad de vida del paciente

• motilidad
• aseo
• cuidado personal
• patrones de sueño

• estética
• autoestima
• humor
• sexualidad

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Espasticidad Tratamiento

• Para desarrollar un plan de tratamiento
  considerar
• La espasticidad impide la funcionalidad o la
  autonomía?
• Es dolorosa?
• Qué tratamientos se han empleado y con qué
  resultados?
• Y además considerar
• gravedad del problema
• alcance del problema local vs. regional vs.
  generalizado
• coste - beneficio y riesgo-beneficio
• limitaciones y efectos adversos del tratamiento
• salud general del paciente
• objetivos terapéuticos

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Objetivos del tratamiento de la espasticidad

• Mitigar el dolor
• Prevenir o reducir las contracturas
• Mejorar la deambulation
• Facilitar las Actividades de la Vida Diaria
• Facilitar la rehabilitación
• Facilitar la labor del cuidador
• Mejorar la seguridad
• El manejo terapéutico debe dirigirse a los
  objetivos del paciente y del cuidador, tratando
  de minimizar los efectos adversos

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TRATAMIENTO OBJETIVOS

• Aumentar
• grado de motilidad articular
• aseo
• movilidad
• postura
• marcha
• Disminuir
• espasmos musculares
• dolor

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OPCIONES DE TRATAMIENTO

• Rehabilitador
• Médico
• Baclofén intratecal
• Denervación química
• Quirúrgico

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TRATAMIENTO MÉDICO

• Benzodiacepinas (Valium, Rivotril)
• Baclofen (Lioresal)
• Tizanidina (Sirdalud)
• Dantrolene
• Clonidina, ciproheptadina, cannabinoides

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BENZODIACEPINAS

• Diacepam (Valium), Clonacepam (Rivotril)
• Mecanismo de acción
• Aumentan la afinidad del GABA a su receptor.
• Se une a nivel del tronco encefálico y de la
  médula espinal
• Mejoran
• el grado movilización articular
• disminuyen la hiperreflexia
• disminuyen los espasmos musculares dolorosos
• mejoran la ansiedad

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BENZODIACEPINAS

• Indicaciones ictus, parálisis cerebral, TCE y
  medulares.
• Dosis (Diacepam) inicio 4mg/día hasta máximo 60
  mg/día.
• Efectos 2ºs sedación, debilidad, hipotensión,
  alteración de memoria
• Otros efectos tolerancia, dependencia, síndrome
  de abstinencia.

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BACLOFEN (Lioresal)

• Agonista GABA con efectos pre y postsinápticos a
  nivel medular
• Aumenta grado movilización, disminuye el tono y
  los espasmos musculares
• Espasticidad por lesión cerebral o medular
• Dosis inicio 15 mg/día, máximo 100 mg/día.
• Efectos secundarios sedación, ataxia, debilidad,
  astenia
• Potencia antihipertensivos
• Retirada lenta (crisis, alucinaciones)

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TIZANIDINA (Sirdalud)

• Agonista central alfa-2-noradrenérgico.
• Disminuye clonus y espasmos.
• Combinación con baclofen.
• Daño medular, TCE, ictus, EM.
• Dosis Inicio 2 mg/día hasta máximo 36 mg/día.
• Efectos 2ºs sequedad de boca, somnolencia,
  astenia, mareo, alucinaciones, control enzimas
  hepáticas.

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DANTROLENE (Dantrium)

• Bloquea la liberación Ca en el retículo
  sarcoplásmico, reduce contracción muscular.
• Disminuye hiperreflexia, espasmos y aumenta grado
  movilización.
• Espasticidad supraespinal (PCI, TCE)
• Dosis Inicio 25 mg/día, máximo 400 mg.
• Efectos 2ºs debilidad muscular, fatiga, diarrea,
  mareo, control enzimas hepáticas.

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OTROS

• Gabapentina
• Clonidina alfa2 agonista.
• Ciproheptadina antagonista receptores histamina
  y serotonina.
• Cannabinoides.

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Gracias por su atención