Radiologa Basada en Evidencia

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Radiología Basada en Evidencia

• 1ª sesión
• Riesgos de Resonancia Magnética

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MBE

• Uso explicito, racional y juicioso de la mejor
  evidencia disponible en la toma de decisiones
  clinicas
• cuál es la mejor evidencia disponible?

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Jerarquía para preguntas de riesgo

• Revisiones sistemáticas y
• metaanalisis de ECRs
• Estudios observacionales (Cohorte) ECRs
• Estudio observacional(Caso control)
• Estudios ciencias básicas

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Pasos en MBE

• Definir una pregunta clínica específica
• Búsqueda eficiente
• Evaluación crítica
• Aplicar la evidencia

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problema

• Surge de la publicación de una Directiva Europea
  sobre Agentes Físicos (EMF) 2004/40/EC que
  establece regulaciones frente a la exposición a
  la RF de operadores de equipos expuestos a campos
  electromagnéticos
• Estos límites son una extrapolación de
  condiciones hipotéticas y son una interpretación
  excesivamente cauta no basada en conocimiento
  científico, sino en escasos datos experimentales.
  Esta directiva puso límites de exposición para
  los operadores en las frecuencias entre 0 y 300
  GHz
• Esta directiva tiene consecuencias potencialmente
  desastrosas para RM clínica y su desarrollo
  científico en Europa, ya estos límites se
  sobrepasan en la mayoría de las unidades de RM
  clínicas
• European Society of Radiology intenta conseguir
  una enmienda respecto del uso de la RM

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(No Transcript)
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problema

• Se estableció un grupo de trabajo entre ESR, ECR,
  ESMRMB European Society for MR in Medicine and
  Biology, ISMRM International Society for MR in
  Medicine, EFOMP European Federation of
  Organizations for Medical Physics, RCR y BIR
• Para investigación de la exposición ocupacional a
  EMF, en equipos de RM médica
• Realizarán mediciones en los peores escenarios
  (intervenciones en RM)
• Esperan resultados no antes de sept/oct 2007

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• Según mediciones preliminares en UK, los valores
  de exposición mencionados en la directiva son
  sobrepasados en varios procedimientos regulares
  de RM
• La directiva sería implementada antes de abril
  2008
• No hay consenso sobre los límites de seguridad
• La RM se ha usado hace más de 25 años, en más de
  500 millones de pacientes, expuestos a cantidades
  superiores a los límites que establece la
  directiva 2004/40/EC

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Pregunta clínica específica

• Qué evidencia existe de efectos potencialmente
  perjudiciales a corto plazo en seres humanos por
  la exposición a campos magnéticos de alta
  intensidad?
• Estimulación eléctrica - nervios periféricos
• - tejido miocárdico
• - SNC

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Componentes de la pregunta clínica específica

• Pacientes todos los expuestos a RM - pacientes
• - funcionarios
• Intervención RM
• Comparación no RM
• Outcome eventos cardiovasculares/ nerviosos/
  otros

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búsqueda

• Mesh - MRI/adverse effects AND
• - MRI/contraindications 496 estudios
• - MR safety 916 estudios
• Clinical queries/systematic reviews 0 estudios
• 496 estudios 56 seleccionados últimos 10 años
• ECR European Directive on Electromagnetic Fields
• internet
• La evidencia disponible corresponde a estudios
  observacionales de caso control y de ciencias
  básicas

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Jerarquía para preguntas de riesgo

• Revisiones sistemáticas y
• metaanalisis de ECRs
• Estudios observacionales (Cohorte) ECRs
• Estudio observacional(Caso control)
• Estudios ciencias básicas

0 0
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Análisis de la evidenciaRiesgos de RM

• Tres fenómenos físicos que representan riesgos
• Campo magnético estático principal ?o
• Campos magnéticos de las gradientes (variables)
• Emisión de ondas EM de radiofrecuencia

BioMedical Engineering OnLine 2004 3 11
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Efectos biológicos del Campo magnético estático
principal

• Interés en efecto biológico aumentó desde la
  invención de MRI a comienzos de los 80s
• La mayoría de los estudios realizados no reporta
  resultados de efectos adversos, Budingen 1981
• 20 años después Schenck concluye que a causa de
  la dificultad en establecer una conclusión
  negativa no se puede concluir que se ha probado
  que no hay efectos biológicos significativos de
  los campos magnéticos estáticos J Magn Reson
  Imaging 2000 122-19
• Esos efectos podrían eventualmente ser
  establecidos pero en campos mayores a los
  actualmente en uso clínico
• No se encontraron efectos biológicos adversos en
  ratas adultas ni su progenie después de 10 sem de
  exposición a 9.4 T J Magn Reson Imaging
  2000 12 122-139

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Efectos biológicos del Campo magnético estático
principal

• Potencial de flujo, debido a la desviación de
  las cargas eléctricas en movimiento hacia
  direcciones opuestas según su signo
• Los iones de la sangre pueden ser desplazados
• Es más manifiesto a mayor velocidad, por lo que
  es máximo en la aorta ascendente
• Este potencial de flujo calculado para campos de
  hasta 2 T, no llega a 40 mV que es el umbral de
  depolarización del miocardio
• Produce modificaciones en ECG entre onda R y T,
  sin trastornos hemodinámicos
• Podría influir en la conducción nerviosa

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Efectos biológicos del Campo magnético estático
principal

• Susceptibilidad magnética los materiales se
  clasifican en diamagnéticos, paramagnéticos y
  ferromagnéticos
• Los tejidos humanos son diamagnéticos y en
  general las moléculas no se modifican con el
  campo magnético J Magn Reson Imaging 2000
  122-19
• Según Shellock y Kanal los estudios no son
  concluyentes. Aunque no hay datos concluyentes
  que sugieran la ausencia de efectos biológicos
  nocivos, algunos aspectos quedan pendientes y son
  necesarias futuras investigaciones para
  esclarecerlos

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Espectro de susceptibilidades magnéticas
J Magn Reson Imaging 200012 2-19
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Umbrales promedios de estimulación cardíaco y de
nervio periférico para el percentil de población
más sensitivo
J Magn Reson Imaging 200012 20-29
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Efectos biológicos de los Campos magnéticos
variables (Gradientes)

• Puede originarse por la variación del campo
  magnético en el espacio y tiempo
• Variación en el tiempo puede inducir corrientes
  eléctricas en los circuitos biológicos, si ésta
  fuera importante podría causar fibrilaciones
• Esta posibilidad debe tenerse en cuenta en las
  secuencias rápidas. En 5 de la población
  secuencias rápidas como las EPI provocan
  palpitaciones, hormigueos (evitar juntar las
  manos para no formar un circuito)
• Otro efecto es la inducción de magnetofosfenos
  (sensaciones luminosas) por estimulacion de
  retina por las corrientes electricas inducidas en
  el ojo.
• Fuerzas electromotrices inducidas producen
  ruidos, por lo que se usan protectores acústicos.
  Rango (65 a 95 dB) dentro normas FDA. Se han
  citado problemas de sordera transitoria.

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Efectos biológicos de los Campos magnéticos
variables (Gradientes) Efectos sensoriales

• Se observaron diferencia estadísticamente
  significativa en una comparación de sujetos
  expuestos a un campo de 4 T v/s 1.5 T, en
  síntomas de vértigo leve, sabor metálico y nausea
  leve. La fuente de estos efectos puede estar
  relacionada a corrientes inducidas.
• La sensación de vértigo y nausea puede estar
  relacionada a una interacción magnética con los
  canales semicirculares, que puede producir
  movimiento de la endolinfa y estimulación de la
  cúpula, que puede ser interpretado como
  movimiento de la cabeza

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• Biologic effects of 3T MR imaging comparing
  traditional 1.5 T and 0.6 T in 1023 consecutive
  outpatients J Neuroimaging 2007 jul
  17241
• Estudio observacional, constatan síntomas pre y
  post RM con un cuestionario
• 14 experimentan cambios en síntomas
• 5.6 vértigo o mareo
• Cefalea más frec en
  MR cerebro
• Magnetofosfenos
• Sabor metálico
• Dolor espinal
• Conclusión no se reportan efectos dañinos pero
  una tasa de 14 experimenta estimulación
  sensorial, mayor en 1.5 y 3 T, v/s 0.6T

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Efectos biológicos de los Campos de
Radiofrecuencia

• El principal efecto biológico por la emisión de
  RF es el depósito calórico, que pude provocar
  lesión de tejidos. Los órganos más sensibles son
  los testículos y los ojos
• SAR specific absortion rate es el parámetro que
  se utiliza para cuantificar este fenómeno
  corresponde al promedio de energía disipada en el
  cuerpo, por unidad de masa y tiempo
• Depende de la frecuencia, el tiempo y la
  frecuencia de pulsos
• también depende de la conductividad térmica y del
  flujo sanguíneo microvascular
• La energía absorbida en un tejido aumenta al
  aumentar la frecuencia, por lo que cuanto mayor
  es el campo magnético, mayor es el depósito
  calórico
• En gral. no debe sobrepasarse en una RM el
  equivalente al metabolismo basal en reposo (1.5
  W/Kg).
• Una manera es aumentar el TR de las secuencias.

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Efectos biológicos de los Campos de
Radiofrecuencia

• Utilizando modelos térmicos concluyen que ninguno
  de los tejidos investigados aumenta de
  temperatura más de 0.5 ºC por cada W/kg de
  potencia disipada Magnet Reson Imag 2002 20
  65
• Standards de la IEC (International
  Electrotechnical Commission), que limita el
  aumento de temperatura del cuerpo y temperaturas
  localizadas a algunos segmentos
• Aumento de tº (ºC) limites localizados (ºC)
• cabeza tronco extrem.
• 0.5 38 39 40

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Precauciones en RM

• Se debe tener conciencia permanente de la
  presencia del campo magnético
• Habituarse a condiciones de trabajo de alerta
  constante de todo el personal
• El riesgo más importante es el efecto del campo
  magnético sobre las sustancias ferromagnéticas
• Todos los objetos metálicos deben dejarse fuera
  de la sala del resonador
• Marcapasos tienen contraindicación absoluta
• Cuestionario detallado sobre posibles clips,
  electrodos, prótesis, fijaciones metálicas,
  balas, tatuajes, etc.

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Precauciones en RM

• Otro riesgo son las quemaduras térmicas por
  absorción de RF, por lo que se debe evitar que no
  toquen al paciente metales o cables metálicos
• Lista de comportamiento bajo campos magnéticos de
  materiales MagneticResonance Bioeffects, safety
  and patient management. Shellock y Kanal. New
  York, 1994
• Quench salida de helio a través de una válvula
  de seguridad si pasa a estado gaseoso debido a
  aumento de temperatura en el crióstato. El
  respirar helio produce asfixia y congelación

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Precauciones en RM

• Embarazo sólo realizar una RM en una embarazada
  si los restantes métodos diagnósticos no
  ionizantes son inadecuados o si la RM proporciona
  información indispensable. Safety Commite of the
  Society for MRI
• Las embarazadas deben ser informadas que hasta la
  fecha, no se han demostrado efectos perjudiciales
  de la RM sobre el embarazo.
• No se detectaron efectos nocivos en la RM
  prenatal en 3er trimestre, a 1.5 T, en 35 niños
  entre 1 y 3 años y 9 niños entre 8 y 9 años
• Magnet Reson Imag 2004 22 851

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conclusiones

• No hay evidencia de riesgos significativos
  para el ser humano de la exposición a RM de uso
  clínico
• Múltiples estudios de niveles bajos de evidencia
  señalan efectos leves, no dañinos, de los campos
  magnéticos de alta potencia sobre tejidos humanos
• No hay estudios de alta calidad de evidencia,
  doble ciego que establezca concluyentemente la
  existencia de efectos nocivos de los campos EM

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conclusiones

• La legislación europea no se basa en evidencia
  existente, sino que extrapola tratando de
  anticiparse a potenciales riesgos, considerando
  que hay efectos sobre los tejidos
• Se requiere una vigilancia continua de las
  interacciones planteadas, ya que no es posible
  eliminar sistemáticamente todas las posibles
  interacciones entre campos magnéticos y tejidos
• En espera de resultados del grupo de estudio
  europeo sept/oct 2007