ESTADIAJE DEL CARCINOMA DE RECTO POR RMN' NUESTRA EXPERIENCIA

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ESTADIAJE DEL CARCINOMA DE RECTO POR RMN.NUESTRA
EXPERIENCIA

• DAVID MACÍA SUÁREZ
• VICTOR PÉREZ ARMESTO
• SILVIA GUERRERO VÁZQUEZ
• PABLO GONZÁLEZ GUTIERREZ
• TANIA HIERRO TORNER
• ANA GAYOL MÉNDEZ
• COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE (LUGO)

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OBJETIVO

• Revisar nuestra experiencia en el estadiaje
  prequirúrgico del carcinoma de recto (importancia
  pronóstica y terapéutica), con correlación
  anatomo-patológica
• Clarificar criterios de estadiaje (conflicto)

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MATERIAL Y MÉTODOS

• Se revisan los estudios efectuados en nuestro
  hospital durante veintidos meses (2/11/04 al
  1/9/06), N27 estudios.
• Tres pacientes perdidos (1 irresecable, otro
  trasladado, otro sin restos AP tras
  neoadyuvancia)
• Todos los pacientes se estudian siguiendo el
  protocolo de estadiaje local de carcinoma rectal
  de nuestro centro (axial T1 pélvico, estudio
  triplano T2 y axial T1 en alta resolución y corte
  fino sobre el tumor)

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MATERIAL Y MÉTODOS

• Se catalogan los pacientes siguiendo los
  criterios internacionales de la OMS (estadiaje
  TNM)
• Se correlacionan resultados radiológicos con los
  anatomopatológicos postquirúrgicos

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REVISIÓN ANATOMICA
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REVISIÓN ANATÓMICA
7
REVISIÓN ANATÓMICA
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ESTADIAJE TNM

• T1Limitado a mucosa y submucosa
• T2Invade las capas musculares longitudinal o
  circular
• T3Invasión de la subserosa o de tejidos
  perirectales no peritonealizados
• T4Invasión de otros órganos o estructuras, o
  perfora peritoneo visceral
• N0No afectación ganglios linfáticos
• N1Menos de cuatro ganglios regionales afectados
• N2Cuatro o más ganglios afectos
• N3Ganglios de otros territorios afectos
• M0No evidencia de metástasis
• M1Metástasis a distancia

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CLASIFICACIÓN TUMORAL (T)
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CRITERIOS DE ESTADIAJE POR RMN

• T1 Confinado a la submucosa. Tumor hipointenso
  comparado con la submucosa adyacente
• T2 Extensión hacia muscular, con pérdida de
  interfase muscular-submucosa
• T3 Extensión a la grasa perirectal, con
  obliteración de la interfase muscular-grasa
  perirectal
• T4 Extensión en estructuras adyacentes o
  vísceras
• Rectal Carcinoma Thin-Section MR Imaging for
  Staging in 28 Patients Gina Brown et al.
  Radiology, 1999 211215-222

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REVISIÓN DEL TEMA

• Clásicamente se han catalogado los pacientes con
  carcinoma rectal en dos grupos de riesgo, con
  implicaciones pronósticas y terapéuticas
  (excepción hecha de países nórdicos)
• Es un hecho conocido la dificultad para
  discriminar estadío T2-T3, por lo que se ha
  llegado al acuerdo teórico de dar como T3 sólo
  aquellos casos con nodularidad clara (Gina Brown
  et al, Rectal Carcinoma Thin-Section MR imaging
  for staging in 28 patients, Radiology 1999
  211.215-222, y otros artículos)

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REVISIÓN DEL TEMA

• La clasificación TNM no diferencia tumores que
  requerirán pequeño margen de resección
  circunferencial de los del amplio, muchos se
  clasifican en T3 pero tienen diferente pronóstico
  (La distancia tumoral a la circunferencia
  mesorectal es el mejor predictor de recurrencia
  local, más que el estadío T) Regina G. H.,
  Beets-Tan, Geerard L. Beets, Rectal Cancer
  Review with emphasis on MR imaging, Radiology
  2004 232335-346

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REVISIÓN DEL TEMA

• La distancia libre de los dos últimos mm puede
  predecirse con un 97 de CI cuando la distancia
  libre en RM es de al menos 6 mm (Beets-Tan RG,
  Beets GL, Vliegen RF, et al. Accuracy of MR
  imaging in prediction of tumor-free resection
  margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001
  235497-504)
• La diferencia en la estimación de tamaño entre RM
  y AP es de 005 mm /- 385 (CI del 95), por
  tanto la diferencia de estimación se considera
  equivalente hasta 05mm (Estudio MERCURY, Dpto.
  Radiología del Royal Marsden Hospital, Gina Brown
  et al, Radiology 2007, publicado on line el 28 de
  febrero)

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REVISIÓN DEL TEMA

• TC convencional no es útil para el estadiaje
  (Kwok H. Bisset IP, Hill GL. Preoperative stading
  of rectal cancer. Int Colorectal Dis 2000
  159-20)
• ECO tiene un 69-97 de diagnósticos correctos
• TCMC útil para la valoración de respuesta al
  tratamiento (Assessing Tumor Perfusion and
  treatment response in rectal cancer with
  multisection CT Initial Observations, Dushyant
  V. Sahani, Sanjeeva P. Kalva, Leena M. Hamberg et
  al, Radiology 2005234785-792)

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T2
16
T3i
17
T3a
18
T3 AVANZADO
19
T4
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REVISIÓN DEL TEMA

• Drenaje linfático Porción superior rectal a
  cadena mesentérica inferior, Porción inferior
  rectal ruta adicional lateral hacia vasos
  ilíacos internos
• Estadiaje ganglionar (N) Tamaño es un criterio
  de escasa capacidad (adenopatías tumorales
  incluso menor tamaño que las reactivas). Borde
  irregular tiene mayor sensibilidad y
  especificidad (Gina Brown et al. Morphologic
  predictors of lymph node status in rectal cancer
  with use of High-Spacial-Resolution MR imaging
  with histopatologic comparison)

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ADENOPATIAS
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RESULTADOS

• ATENDIENDO A LOS CRITERIOS CLÁSICOS
• T2 SENSIBILIDAD 2/2 100
• ESPECIFICIDAD 15/22 682
• T3 SENSIBILIDAD 14/21 666
• ESPECIFICIDAD 2/9 222
• T4 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD 100 (Sólo un
  paciente)

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RESULTADOS

• EN 7 PACIENTES SE PLANTEÓ EL DIAGNÓSTICO
  DIFERENCIAL ENTRE T2 Y T3 INICIAL POR BORROSIDAD
  DE LA GRASA PERIRECTAL. CINCO DE ELLOS RESULTARON
  SER HISTOPATOLÓGICAMENTE T3.
• EL CRITERIO CLÁSICO TIENE BAJA SENSIBILIDAD PARA
  DETECTAR T3i, QUE SE AUMENTA TOMANDO TODOS
  AQUELLOS PACIENTES CON INFILTRACION PERITUMORAL
  COMO T3 ( S19/21905 FRENTE A 15/22682)

DOBLE CONTRASTE?
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ESTADIAJE GANGLIONAR

• N0 SENSIBILIDAD 8/13 615
• ESPECIFICIDAD 9/9 100
• N1 SENSIBILIDAD 5/5 100
• ESPECIFICIDAD 13/17 722
• N2 SENSIBILIDAD 4/4 100
• ESPECIFICIDAD 18/19 947

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ESTADIAJE GANGLIONAR

• AUNQUE SE TRATE DE UN DATO POCO VALORABLE DADO SU
  ESCASO NÚMERO, EN LOS 7 PACIENTES QUE NO HABÍAN
  RECIBIDO TERAPIA NEOADYUVANTE (FUNDAMENTALMENTE
  POR INTOLERANCIA), EL ESTADIAJE GANGLIONAR OBTUVO
  UNA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL 100

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CONCLUSIONES

• LA RM SIN CONTRASTE ES POCO ÚTIL EN LA DISTINCIÓN
  T2-T3 INCIPIENTE, YA QUE SI NOS BASAMOS EN EL
  CRITERIO CLÁSICO (CONSIDERAR T3 AQUELLOS
  PACIENTES CON CLARA NODULARIDAD AFECTANDO A LA
  GRASA PERIRECTAL), MUCHOS (7/27 PACIENTES) T3
  MÍNIMOS SON ETIQUETADOS COMO T2
• LA NODULARIDAD ES MUY ESPECÍFICA PERO POCO
  SENSIBLE EN T3 INICIALES

27
CONCLUSIONES

• LA BORROSIDAD O MÍNIMA INFILTRACIÓN DE LA GRASA
  ADYACENTE AL TUMOR EN NUESTRA EXPERIENCIA ESTÁ EN
  LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS RELACIONADA CON
  EXTENSIÓN TUMORAL (EN 7 CASOS EN LOS QUE SE
  DESCRIBIÓ INFILTRACIÓN O BORROSIDAD, SÓLO 2
  CORRESPONDÍAN A VERDADERA PATOLOGÍA INFLAMATORIA)

28
T2 CON ESPICULACIÓN (RM FIBROSIS)
ANATOMÍA PATOLÓGICA T3
29
T2 DE MÁRGENES IMPRECISOS EN RESONANCIA
ANATOMIA PATOLÓGICA T2
30
T2 CON ESPICULACIÓN (NO NODULARIDAD)
ANATOMIA PATOLÓGICA T3
31
CONCLUSIONES

• PROBABLEMENTE SEA MÁS IMPORTANTE QUE EL
  DIFERENCIAR T2-T3i EL IDENTIFICAR TUMORES QUE
  PUEDAN TENER UNA AFECTACIÓN DEL MARGEN DE
  RESECCIÓN PARA PODER SELECCIONARLOS PARA
  TRATAMIENTO NEOADYUVANTE (Regina G. H.,
  Beets-Tan, Geerard L. Beets. Rectal cancer
  Review with emphasis on MR imaging, Radiology
  2004 232335-346)

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CONCLUSIONES

• LA RM PRESENTA BUENA CAPACIDAD PARA DISCRIMINAR
  EL GRADO DE AFECTACIÓN DENTRO DE AQUELLOS TUMORES
  T3 ( LOS 7 PACIENTES DESCRITOS COMO T3i TUMOR A
  gt5 MM DE DISTANCIA DE LA FASCIA PERIRECTAL
  POSEÍAN BORDES QUIRÚRGICOS LIBRES)
• ESTOS HALLAZGOS CONFIRMAN LA ALTA RESOLUCIÓN
  ESPACIAL EN LA ESTADIFICACIÓN DE LA INFILTRACIÓN
  TUMORAL DESCRITA EN EL ESTUDIO MERCURY

33
CONCLUSIONES

• LA ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR REALIZADA EN FUNCIÓN
  A LOS CRITERIOS CLÁSICOS DESCRITOS (TAMAÑO gt 5
  MM, CONTORNOS ESPICULADOS, MALA DEFINICIÓN)
  OBTIENE BUENOS RESULTADOS.
• PROBABLEMENTE SE TENGA MAYOR CORRELACIÓN QUE LA
  DETECTADA POR EFECTO DE INFRAESTIMACIÓN AP
  POST-NEOADYUVANCIA

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ADENOPATÍA gt 5 MM. N2 (RM)
ANATOMÍA PATOLÓGICA N2
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ADENOPATÍA DE BORDE ESPICULADO
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ADENOPATÍA ESPICULADA VS. CONTORNO LISO IZQDAS.
TUMOR DERECHO (VOL. PARCIAL)
37
BIBLIOGRAFÍA

• Extramural depth of tumor invasion at
  thin-section MR in patients with rectal cancer
  Results of the MERCURY study, Radiology 2007
• Rectal cancer Review with emphasis on MR
  imaging. Regina GH, Beets-Tan, Geerard L. Beets,
  Radiology 2004 232335-346
• Rectal carcinoma Thin-section MR imaging for
  Staging in 28 patients. Gina Brown, Catherine J.
  Richards, Robert G. Newcombe, Andrew G.
  Radcliffe, Declan P. Carey, Michael W. Bourne,
  Geraint T. Williams. Radiology 1999 211215-222
• Morphologic predictors of lymph node status in
  rectal cancer with use of high-spatial-resolution
  MR imaging with histopathologic comparison. Gina
  Brown, Catherine J. Richards, Michael W. Bourne.
  Radiology 2003 227371-377

38
BIBLIOGRAFÍA

• Rectal carcinoma High-spatial-resolution MR
  imaging and T2 quantification in rectal cancer
  specimens. Jens C. Stollfuss, Karen Becker,
  Andreas Sendler. Radiology 2006241132-141
• Rectal carcinoma Double-contrast MR imaging for
  preoperative Staging. Nils-Olof Wallengren, Stig
  Holtás, Áke Andren-Sandberg. Radiology 2000
  215108-114
• Preoperative staging of rectal carcinoma with MR
  imaging Surgical and histopathologic
  correlation. Eduard E. de Lange, Robert E.
  Fechner, Stephen B. Edge. Radiology 1990
  176623-628
• Depiction and local staging of rectal tumors
  Comparison of transrectal US before and after
  water instillation. Sooah Kim et al. Radiology
  2004 231117-122

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BIBLIOGRAFÍA

• Rectal tumor stage Correlation of endorectal MR
  imaging and pathologic findings. Mitchell D.
  Schnall et al. Radiology 1994 190709-714
• Assessing tumor perfusion and treatment response
  in rectal cancer with multisection CT Iniital
  observations. Dushyant V. Sahani, Sanjeeva P.
  Kalva, Leena M. Hamberg. Radiology 2005
  234785-792

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MUCHAS GRACIAS